Страховые случаи как юридические факты в обязательном социальном страховании (стр. 3 )

При анализе ст. 13, 14 Закона от 29 декабря 2006 г. в той редакции, в какой они стали действовать с 2011 г., выяснилось, что в статьях, говорящих об исчислении пособий по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком, Закон к числу страховых случаев относит отпуск по беременности и родам и отпуск по уходу за ребенком. В тоже время в ст. 1.3 этого же Закона среди страховых случаев значатся беременность и роды, уход за ребенком до достижения им возраста полутора лет. Представляется необходимым устранить противоречия между статьями одного и того же Закона, взяв формулировки из ст. 13 и 14.

Рассматривая в параграфе 2.3. страховые случаи в обязательном социальном страховании от несчастных случаев нам производстве и профессиональных заболеваний, диссертант останавливается на соотношении основных понятий в рассматриваемом виде страхования: «страховой случай», «несчастный случай на производстве», «профессиональное заболевание». Исходя из определения страхового случая, которое имеется в ст. 3 Федерального закона от 24 июля 1998 г. «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»[6], можно сказать, что автоматического отнесения несчастных случаев на производстве к страховым случаям (даже если они произошли с застрахованными лицами и при обстоятельствах, предусмотренных в ст. 227 ТК РФ) быть не может, хотя ч. 7 ст. 229.2 ТК РФ предоставляет такую возможность тем, кто расследует несчастные случаи. Несчастные случаи на производстве являются предпосылками страхового случая в данном виде обязательного социального страхования. Сами по себе они еще не приводят в действие правоотношения по возмещению вреда здоровью работника, если они не вызвали (не повлекли) ряд последствий: временную или стойкую утрату трудоспособности и (или) смерть потерпевшего. Необходимо п. 1.1 ст. 7 Закона от 16 июля 1999 г. привести в соответствие со ст. 3 Закона от 24 июля 1998 г. и внести соответствующее уточнение в ч. 7 ст. 229.2 ТК РФ.

Сказанное выше ни в коей мере не опровергает те правила учета и расследования несчастных случаев на производстве, которые содержатся в ТК РФ и подзаконных нормативных правовых актах. Анализируя их и правоприменительную практику, диссертант приходит к выводу, что проблемой является определение «правомерных действий застрахованных лиц, обусловленных трудовыми отношениями с работодателем и совершаемых в его интересах», о которых идет речь в ст. 227 ТК РФ. Предлагается ввести примерный перечень таких действий в ст. 227 ТК РФ.

При смерти застрахованного лица правовые последствия для его нетрудоспособных иждивенцев должны быть одинаковыми независимо от того, что является причиной смерти – несчастный случай на производстве или профессиональное заболевание. В обоих случаях у них должно быть право на получение ежемесячных страховых выплат.

Предлагается уточненное определение страхового случая для данного вида обязательного социального страхования: это подтвержденный в установленном порядке факт повреждения здоровья застрахованного лица вследствие производственной травмы или профессионального заболевания, наступление которого повлекло необходимость перевода его на другую работу, временную или стойкую утрату профессиональной трудоспособности либо его смерть.

В параграфе 2.4, посвященном рассмотрению страховых случаев в обязательном пенсионном страховании, обращается внимание на то, что ни один из перечисленных в законодательстве страховых случаев не может лежать в основе досрочного пенсионного обеспечения по старости, когда не берется в расчет возраст гражданина. В основе такого пенсионного обеспечения – специальный (профессиональный) страховой стаж определенной продолжительности.

Работа в неблагоприятных условиях труда – это риск потерять здоровье еще до достижения пенсионного возраста. Предполагаемое введение страховых профессиональных систем, нормативно-правовая база которых разрабатывается уже в течение 10 лет, несомненно, учитывает это обстоятельство. По мнению автора, риск утраты здоровья в связи с работой в неблагоприятных условиях труда должен значится в перечне страховых рисков, а наличие специального (профессионального) страхового стажа в неблагоприятных условиях труда, продолжительность которого определена законом, - в перечне страховых случаев.

В диссертации подробно рассматривается и такой ключевой юридический факт в пенсионном обеспечении, как наступление инвалидности. Акцентируется внимание на понимании инвалидности как медико-социальной характеристики состояния здоровья человека, в том числе его способности к трудовой деятельности, а также на новой концепции инвалидности, которая должна учесть Международную классификацию функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ).

При характеристике такого события, как потеря кормильца семьи, диссертант останавливается на особенностях элементов сложного юридического состава, необходимого для возникновения права на трудовую пенсию по случаю потери кормильца. При этом выделяются требуемые юридические факты, относящиеся как к самому кормильцу, так и к членам его семьи. Особое внимание уделено факту «нетрудоспособность членов семьи умершего». При этом автор считает, что законодателем допущена редакционная неточность в отношении отнесения учащихся очных образовательных учреждений в возрасте до 23 лет, а также взрослых членов семьи умершего, которые заняты уходом за его детьми, братьями, сестрами или внуками, не достигшими 14 лет и не работают, к категории нетрудоспособных. Не отрицая права таких лиц получать пенсию по случаю потери кормильца, автор полагает, что считать их нетрудоспособными нет оснований. В связи с этим предлагается новая редакции п.2 ст.9 Закона о трудовых пенсиях.

Страховому случаю в обязательном медицинском страховании посвящен параграф 2.5. Здесь же рассматривается и страховой риск, имеющий отношение к ОМС, поскольку в законодательстве выявлена коллизия правовых норм. Вызывает возражение определение страхового риска как необходимости осуществления расходов на оплату медицинской помощи (ст.3 Закона о медицинском страховании), в то время как более 10 лет назад в Законе от 16 июля 1999 г. он был определен как необходимость получения медицинской помощи. Ни в одном из определений других страховых рисков акцент на финансовую сторону обязательного социального страхования не делается. Очевидно, что в любом виде страхования трансформация страхового риска в тот или иной страховой случай будет сопровождаться необходимостью расходования средств внебюджетных страховых фондов – они для этого и создаются. При таком определении страхового риска возникает вопрос: не создаются ли фонды ОМС сами для себя? В связи с этим диссертант считает необходимым устранить противоречия между разными правовыми нормами.

Страховой случай в обязательном медицинском страховании в период, когда отсутствовала его дефиниция в законодательстве, был представлен в научной литературе как обращение застрахованного лица в медицинское учреждение при возникновении необходимости получения медицинской помощи. В настоящее время в появившемся в ст. 3 Закона о медицинском страховании определении страхового случая об обращении гражданина в медицинскую организацию за получением медицинских услуг речи не идет, хотя без такого обращения гражданин не может получить медицинскую помощь. Автор предлагает свое определение страхового случая, которое по его мнению, необходимо включить в ст. 3 Закона о медицинском страховании[7].

Обращается внимание и на неприемлемую формулировку страхового обеспечения, которая содержится в Законе о медицинском страховании: оно представлено в виде исполнения обязательств по предоставлению медицинской помощи и по ее оплате медицинской организации.

В Законе от 16 июля 1999 г. страховым обеспечением называется оплата медицинскому учреждению расходов, связанных с предоставлением застрахованному лицу необходимой медицинской помощи (п. 2 ст. 8). Представляется, что здесь произошла подмена получателя страхового обеспечения. Согласно ст. 9 Закона о медицинском страховании субъектами ОМС являются: застрахованное лицо, страхователь, Федеральный фонд ОМС. Страховое обеспечение в ОМС (как и в других видах обязательного социального страхования) должно быть обращено к застрахованному лицу как субъекту обязательного медицинского страхования. Из Закона от 16 июля 1999 г. (ст. 9) вытекает, что страховое обеспечение в системе ОМС предназначается медицинской организации, которая субъектом ОМС не является, а относится к числу его участников. Представляется, что такого быть не должно. На наш взгляд, следует исключить упоминание о финансовой составляющей медицинской помощи не только из определении страхового риска, но и из определения страхового обеспечения. Соответствующее изменение следует внести в п. 2 ст.8 Закона об основах обязательного социального страхования и п. 5 ст. 3 Закона о медицинском страховании.

Далее в данном параграфе разбираются особенности страхового обеспечения в системе ОМС с учетом принятых в 2011 г. новых нормативных правовых актов.

Содержание главы третьей «Экспертиза страховых случаев в системе обязательного социального страхования» предопределено важностью оценки юридических фактов как страховых случаев.

В параграфе 3.1 автор останавливается на определениях экспертизы, имеющихся в правовой литературе и отмечает, что какими бы разными они не были, учеными обязательно подчеркивается исследовательский характер процедуры проведения экспертизы; привлечение к исследованию экспертов, обладающих профессиональными знаниями; использование результатов экспертизы для обоснования принимаемых решений в той или иной сфере деятельности.

Помимо правоприменительной экспертизы, о которой ранее говорила , автор рассматривает и правоустанавливающие виды экспертиз, к которым относит медицинскую и медико-социальную экспертизы, формулирует определение экспертизы страхового случая для ст.3 Закона от 16 июля 1999 г.

В параграфе 3.2 уделено внимание правовым вопросам, возникающим в связи с проведением экспертизы временной нетрудоспособности и оформлением ее результатов. В законодательных актах, имеющих отношение к российской системе здравоохранения, упоминание об экспертизе временной нетрудоспособности находим лишь в Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации». К сожалению, ни в ст.15 Закона о медицинском страховании, где представлены медицинские организации в сфере обязательного медицинского страхования, ни в ст. 40 этого Закона, где упоминаются некоторые виды медицинских экспертиз, экспертиза временной нетрудоспособности не упоминается. Существует ряд подзаконных нормативно-правовых актов, определяющих порядок проведения экспертизы временной нетрудоспособности и осуществление контроля за ее организацией и результатами.

За длительный период существования экспертизы временной нетрудоспособности, как свидетельствует анализ нормативных актов советского и постсоветского периода, порядок ее проведения менялся редко. Основные новеллы появились со вступлением в силу Закона от 29 декабря 2006 г. Значительные изменения претерпели правила оформления результатов экспертизы временной нетрудоспособности, особенно в 2011 г.

Анализируя нормативные правовые акты, регламентирующие порядок оформления и выдачи листка нетрудоспособности, действующие до 1 июля 2011 г. и после этой даты, а также многочисленные примеры судебной практики, диссертант предпринял попытку ответить на главный вопрос: влияют ли (могут ли повлиять) нарушения в порядке выдачи листков нетрудоспособности и их оформления на квалификацию события (временная нетрудоспособность, беременность и роды) как страхового случая, а следовательно, и на реализацию права застрахованного лица на соответствующие пособия.

В условиях отсутствия официальной позиции по поставленному вопросу суды решают его по – разному, не обращая внимание на то, что экспертиза временной нетрудоспособности (как вид медицинской экспертизы) и экспертиза страхового случая (вид правоприменительной экспертизы, в рамках осуществления которой и происходит квалификация страхового случая) – разные понятия. Представляется, что должны быть и разные последствия при допущенных правонарушениях при установлении факта нетрудоспособности и при неправильном оформлении медицинской документации, включая листок нетрудоспособности.

В параграфе 3.3 диссертант анализирует правовое регулирование медико-социальной экспертизы как вида государственной услуги и останавливается на ее значении в обязательном социальном страховании. При этом прослеживается изменение критериев медико-социальной экспертизы (ранее - врачебно-трудовой экспертизы) с послереволюционного периода до наших дней. МСЭ осуществляется исходя из комплексной оценки состояния здоровья на основе анализа клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических данных освидетельствуемого лица с использованием классификаций и критериев, разрабатываемых и утверждаемых в порядке, определяемом Правительством РФ. Диссертант останавливается на проблемных моментах применения Классификаций и критериев от 23 декабря 2009 г., используемых при проведении медико-социальной экспертизы.

Рассматривая экспертные оценки страховых случаев в обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (параграф 3.4), диссертант обращает внимание на следующее: факт повреждения здоровья, названный в Законе от 24 июля 1998 г. страховым случаем, происходит по меньшей мере трехразовую экспертную оценку, прежде чем войти в сложный юридический состав, порождающий право пострадавшего на страховое обеспечение. Во – первых, необходимо установить, что данное событие произошло в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания. Во – вторых, факт повреждения здоровья вследствие несчастного случая на производстве или профзаболевания надо квалифицировать как страховой случай. В – третьих, с медицинской точки зрения должны быть определены вид нетрудоспособности пострадавшего (утрата профессиональной трудоспособности относится к числу временной или стойкой) и степень потери профессиональной нетрудоспособности, если повреждение здоровья привело к инвалидности работника.

Экспертные оценки производятся специальными комиссиями по месту работы, бюро МСЭ и страховщиком.

Применительно к участию представителя страховщика в расследовании несчастных случаев на производстве автор полагает, что необходимо в ч.2 ст. 229 ТК РФ предусмотреть право страховщика входить в состав комиссии по расследованию несчастных случаев, создаваемых в организациях, по решению руководителя исполнительного органа ФСС РФ, когда он сочтет это целесообразным, а не только когда несчастный случай произошел с группой работников или последовал смертельный исход. Применительно к участию представителя страховщика в расследовании профессионального заболевания автор отмечает: в настоящее время ФСС РФ рассматривает лишь жалобы потерпевших при несогласии с уже установленными экспертными оценками.

Было бы целесообразно в Федеральном законе, которым будет определяться правовой статус и порядок организации деятельности Фонда социального страхования РФ, предусмотреть формы участия страховщика в расследовании несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также в осуществлении контроля за условиями труда в организациях, где они произошли.

В Заключении подводятся итоги диссертационного исследования, представлены собранные воедино конкретные предложения автора по изменению и дополнению различных статей ряда федеральных законов.

По теме диссертации опубликованы следующие работы:

Статьи в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационных исследований

1. Галаева социальное страхование: страховые риски и страховые случаи // Труд и социальные отношения№,3 п. л.

2. Галаева риски и страховые случаи как правовые понятия // Трудовое право№7. - 0,2 п. л.

3. Галаева случай на производстве: всегда ли он является страховым? // Кадровик (трудовое право для кадровика)№,3 п. л.

4.Галаева ответственность в обязательном социальном страховании // Российский ежегодник трудового права№,8 п. л.

5. Галаева ответственность страхователя как субъекта обязательного социального страхования // Социальное и пенсионное право№,3 п. л.

6. Галаева заболевание как вид страхового случая: оценка состояния правовой базы. // Современное состояние законодательства и науки трудового права и права социального обеспечения: материалы 6-й междунар. науч.-практ. конф. / под ред. . – М.: Проспект, 2010.- 0,4 п. л.

Иные публикации:

7. Галаева юридических фактов и страховых случаев при реализации социальных прав российских граждан. // Российский ежегодник трудового права№,9 п. л.

[1] Далее – Закон от 16 июля 1999 г.

[2] Далее - Закон о медицинском страховании

[3] Далее – Закон от 29 декабря 2006 г.

[4] См.: стр. 7 автореферата

[5] См.: стр.7 автореферата.

[6] Далее – Закон от 24 июля 1998 г.

[7]См.: стр. 10 автореферата.