Приложение №11

к Условиям осуществления

депозитарной деятельности

«Интерфин трейд»

ПОРУЧЕНИЕ НА депозитарную ОПЕРАЦИю С ЦЕННЫМИ БУМАГАМИ

Дата составления

Номер поручения

Депонент

Владелец Номинальный держатель Доверительный управляющий

Счет депо ________________________ Раздел счета депо ___________________________

Место хранения ЦБ: ____________________________

КОНТРАГЕНТ

Владелец Номинальный держатель Доверительный управляющий

Счет депо ________________________ Раздел счета депо ___________________________

Номинальный держатель:________________________

Место хранения ЦБ: ____________________________

Счет депо/Лицевой счет ________________________ Раздел счета депо _______________________

Наименование удостоверяющего документа:_________________________

Серия и номер _____________ Кем выдан _________________________________ Дата _________

Доп. информация _________________________

Дата исполнения депозитарной операции

Эмитент

Тип ценной бумаги

Номер гос. регистрации ценных бумаг

Кол-во, шт.

ОПЕРАЦИЯ

ТИП СДЕЛКИ

Основание операции

Дата

Зачисление

Купля/Продажа

Договор купли-продажи

Списание

Дарение

Депозитарный договор

Перевод

Мена

Договор на брокерское обсл.

Перемещение

РЕПО

Договор залога

Блокирование

Наследование

Междепозитарный договор

Разблокирование

Залог

Иное

Обременение обязательствами

Иное

Снятие обременения обязательствами

Иное

Депонент

Контрагент

_____________________/___________________/

_____________________/____________________

м. п. м. п.

===================== отметки депозитария ==============================

Поручение принято:

Поручение исполнено:

Входящий № __________________________

дата «______»___________________201___г

дата «______»___________________201___г

Подпись_______________________________

Подпись: _____________________________