АКТ
Контрольно-технической комиссии ФАР разбора несчастного случая, произошедшего 26 февраля 2015 г. в горах Тянь-Шаня в Киргизском хребте при восхождении на в. Байчечекей 4515 м по ледовому кулуару западной стены (м-т Ильющенко) 4Б к. сл.
Спортивная группа из Санкт-Петербурга в составе: , КМС, инструктор 3 кат., тренер и организатор мероприятия, , - все 2 сп. р-д., 15 февраля прибыла в район Алла-Арча, предварительно посетив бишкекский офис компании «Аксай-Тревел». Переговоры по условиям пребывания и проведения сбора Кашевник вел с менеджерами компании, оговаривая с ними как вопросы трансфера и питания, так и вопросы спортивного характера и оформления документов. Собственно с ОБ круглогодичного мероприятия Д. Грекововым общения не произошло ни при подготовке выезда, ни при пребывании в Бишкеке ни при пребывании в горах. Соответственно, не удалось согласовать и действия по безопасности и оформлению документов выпуска и зачета маршрутов. Так же выяснилось, что в запланированный группой период пребывания в ущелье Ала-Арча смены круглогодичного мероприятия не планировались и не проводились.
Группа прибыла между сменами и смогла договориться только о трансфере, питании и проживании. На хижине Рацека находились лишь повар и работник приюта, не имеющие спортивной квалификации. В сложившейся ситуации должен был самостоятельно обеспечить своё мероприятие оформлением необходимой документации и спасательным отрядом. В данном районе в это же время работали сборы Томской федерации и республики Беларусь. В Правилах горовосхождений, в Разделе 6 - Обеспечение безопасности п. п. 6.6, отмечено: ответственному за безопасность разрешается принятие контрольного срока и регистрация выходов других групп, не участвующих в данном мероприятии, при условии соблюдениями ими настоящих Правил и возможности обеспечения для них необходимых мер безопасности. При проведении в горном районе одновременно нескольких АМ, координация деятельности по обеспечению безопасности может осуществляться одним ответственным за безопасность (руководителем спасательных работ) с учетом его мнения по соглашению между организаторами АМ.
Кашевник не воспользовался возможностью решить вопрос обеспечения безопасности. Он взял риск на себя и, грубо нарушив Правила, позиционировал себя и как выпускающим, и как ответственным за безопасность.
Перед выездом в горы, по словам А. Кашевника, на скалодроме в Петербурге группа провела занятия по теме «Спасение в двойке». С 17 по 20 февраля на леднике Аксай были проведены ледово-снежные занятия и совершены акклиматизационные и тренировочные восхождения. 18 февраля 1Б Байчечекей, и Учитель 1Б ( двумя группами – 2 и 3 человека). 21 февраля - 2-я башня Короны 3Б, 23 февраля 1-я башня Короны - 4А. Восхождения проходили с отклонениями от намеченных планов.
Накануне НС, 25 февраля, двойка Гуторов - Орлов совершила восхождение на в. Байчечекей. Двойка выпустилась на м-т 4Б (по ледовому кулуару 3ападной стены, м-т Ильющенко), но поскольку не смогла сориентироваться, то не нашла заявленный маршрут, и, двигаясь наобум, вышла в итоге на линию м-та 3Б.
26 февраля было запланировано восхождение на в. Бокс по маршруту Селиверстова 4А к. сл. тройкой в составе: - рук., Кашевником был оформлен маршрутный лист в качестве выпускающего и без согласования и подписи ОБ. Записи в Книге регистрации выходов в высокогорную зону в нарушение пункта 3.5.3 Правил не производилось. Кроме того, Кашевник, приняв на себя функции выпускающего, не убедился в подготовленности группы для прохождения заявленного маршрута (пункт 3.5.2 Правил).
В 6:00 группа вышла под склоны в. Бокс с хижины «Лайт-Хаус». Преодолев нижнюю часть маршрута, группа сочла его лавиноопасным и, отказавшись от восхождения, спустилась на ледник (приблизительно в 9.30 утра). Учитывая, что на следующий день у Гуторова был самолёт, и у него не было резерва времени для совершения восхождения, группа решила поменять маршрут и объект восхождения. Решили тут же идти на в Байчечекей по м-ту Ильющенко, 4Б. В нарушение Правил замена маршрута и объекта восхождения вообще никак не оформлялись. В 12:40 (?!) группа была под маршрутом и начала восхождение. как руководитель группы, не оценил ни объективную опасность решения о начале работы на маршруте в то время, при котором группа очевидно не могла закончить восхождение в светлое время суток, ни физическое состояние и самочувствие участников, проигнорировав заявление участника () об усталости и неготовности для прохождения маршрута.
В 15:40 Кашевник прошел «ключ» маршрута (30 м льда крутизной 80-85 градусов) и организовал станцию. Лед был пористый и его верхнюю часть приходилось срубать инструментом. В 16:30 к Кашевнику поднялись Гуторов и Ефимов. Кашевник предлагает группе возвращаться, но Гуторов настаивает на дальнейшем продолжении восхождения. Руководитель поддается на уговоры участника и принимает компромиссное и, как оказалось, роковое решение - продолжить восхождение до 17:00 ч.
Таким образом, в нарушение пункта 4.1.4 Правил Кашевник, как руководитель группы, не принял решение о прекращении восхождения в условиях, угрожающих безопасности участников восхождения (очевидная невозможность закончить прохождение маршрута в светлое время суток при отсутствии бивачного снаряжения).
Гуторов начал подъём от станции в 16:35, в 5 метрах от станции завинтил ледобур (по мнению Ефимова – в 10 м), предварительно не зачистив поверхность от фирна и пористого льда, еще через 12 метров вщелкнул веревку в петлю, оставленную в ледовой проушине другими восходителями, прошел ещё 15-20 метров и в 16:44 сорвался. Что конкретно послужило причиной срыва (проскальзывание кошек, потеря равновесия), участники группы сказать не могли. При этом оба ледовых инструмента, которыми пользовался Гуторов, не сыграли никакой роли, и были утеряны, т. к. не были застрахованы на альпиниста. Позже участники увидели, что сломан передний зуб одной из кошек (Гуторов использовал кошки с монозубьями).
При падении все точки промежуточной страховки, поставленные Гуторовым, вырвались. Петля от рывка срезала проушину, ледобур вырвался изо льда. Гуторов скользил по льду, вращаясь в узком кулуаре, вероятно в результате первого рывка, пришедшегося на низкосидящую на нем обвязку. При падении он ударялся о скальную стену кулуара. Гуторов упал на глубину 60-70 метров и был задержан Кашевником в районе «ключа» (завис в положении вниз головой). Станция не была разрушена, вырванный ледобур остался на веревке без каких-либо повреждений, а оттяжка с петлей из проушины и карабинами без муфт выстегнулась из веревки (была подобрана позже под маршрутом). Гуторов находился без сознания, каска в районе виска была разбита, был пробит висок, и из раны и из разбитого носа шла кровь. Обвязка сползла до колен и осталась на пострадавшем только благодаря тому, что одна его нога была согнута в колене, зацепившись кошкой за пристегнутую к обвязке петлю.
Группа, проявив самообладание, не растерялась. Сообщила Орлову и Ивукину о НС по рации. Спасательные работы по спуску пострадавшего к началу маршрута и оказанию первой медицинской помощи Кашевник и Ефимов провели самостоятельно. Руководство спасработами взял на себя А. Кашевник и справился с ними в полной мере, на всех этапах, в том числе, благодаря помощи участников других сборов. Первая медицинская помощь пострадавшему была оказана на леднике под маршрутом участниками сборов Томской федерации и республики Беларусь, прибывших для участия в спасработах, получив сообщение от Кашевника по радиосвязи. Гуторов был доставлен в отапливаемую хижину «Лайт-Хаус» и тщательно осмотрен. Были обнаружены травмы: открытая черепно-мозговая травма головы, перелом правого плеча, на которое была наложена шина. Рана на голове была обработана, наложена повязка, шея зафиксирована. Периодически, через 2-3 часа делались инъекции обезболивающего. Пострадавший, не выходивший из состояния комы, утром был доставлен вертолётом в больницу Бишкека.
Непосредственными причинами срыва и падения его на большую глубину являются технические ошибки, допущенные им при преодолении сложного ледового рельефа под прессом общей усталости и дефицита времени (11 часов работы: с 5:00 до 16:44; поздний выход на маршрут: в 12:40).
Обстоятельствами несчастного случая являются:
1. Грубые нарушения Правил проведения альпмеропрятий, допущенные организатором и руководителем данного АМ - инструктором 3 категории Кашевником Антоном Александровичем.
2. Пробелы в знаниях Правил проведения альпинистских мероприятий у участников спортивной группы:
3. Изъяны в теоретической и тактической подготовке участников группы - альпинистов АК «Штурм» и «Политехник» - по темам: Обеспечения безопасности в АМ и анализ НС.
4. Недостаточная техническая подготовка участников (в частности, ) для работы на ледовом маршруте, выразившаяся в неспособности организовать на льду надежную точку страховки с помощью ледобура, а так же ненадежном пользовании ледовым инструментом.
5. Грубые нарушения техники страховки на ледовом рельефе, выразившиеся в использовании ледовых проушин в качестве точек страховки при движении группы вверх (с возможностью динамической нагрузки на ледовую проушину в случае срыва участника).
6. Использование снаряжения, несоответствующего маршруту восхождения (оттяжек с карабинами без муфт на ледовом маршруте, отсутствие верхней обвязки, которая могла бы стабилизировать положение тела при срыве, отсутствие самостраховок у ледовых инструментов, позволяющих зависнуть при срыве).
КТК ФАР согласна с решением КТК ФАСиЛ Санкт-Петербурга по данному НС, утвержденным Правлением ФАСил СПб (27.04.15), и считает верным:
- За грубые нарушения Правил проведения АМ лишить звания инструктора-методиста полностью, без возможности поступления в школу инструкторов в течение 2-х лет.
- Участникам спортивной группы и её руководителю не засчитывать все восхождения, совершенные на данном АМ.
- Правлению ФАСиЛ СПб обратиться с требованием к руководству АК «Штурм» и АК «Политехник» о существенном улучшении изучения членами клубов Правил проведения АМ.
- Провести Правлению ФАСиЛ СПб перед началом летнего сезона 2015 г. общегородское собрание руководителей коллективов и альпмероприятий, инструкторов - членов ФАСиЛ СПб, по вопросам обеспечения безопасности при проведении АМ.
КТК ФАР так же обратила внимание, что при разборе данного случая КТК ФАСиЛ СПб звучали (и это зафиксировано в протоколе) высказывания, что А. Кашевнику перед поступлением в ЦШИ руководство ФАСиЛ СПб не хотело давать рекомендацию, считая, что альпинист еще не созрел для работы именно в качестве инструктора. Однако была дана рекомендация клуба «Штурм». После ЦШИ у А. Кашевника возникли и проблемы при прохождении стажировки. Тем не менее, опять рекомендации были даны, и молодой инструктор двигался вперед по лестнице роста. Так нежелание ряда ответственных товарищей занимать принципиальную позицию, но идти по пути ложного товарищества, в итоге, тоже привело к трагедии.
Подписи председателя и членов КТК ФАР:
, КМС, инструктор 1 категории,
, МС, инструктор 1 категории,
, МС, инструктор 1 категории,
, МС, инструктор 1 категории,
, КМС, инструктор 1 категории.
20 мая 2015 г.
