Нарративный подход в работе с пожилыми людьми (стр. 2 )

СЛУЧАЙ 2 «Ощущение ненужность близким»
Женщина 71 года госпитализирована в больницу по скорой помощи с сердечным приступом. Попросила психологической помощи, узнав психолога, который беседовал с другой пациенткой в ее палате. Два года назад, находясь на лечении в этой же больнице, она была консультирована этим психологом по назначению врача.
Пациентка назвала главной проблемой в настоящее время ухудшившиеся отношения с мужем: он на нее часто кричит, обвиняет в притворстве. Она понимает это как то, что «стала ему ненужной, надоела со своими болезнями». А ведь это единственный человек, который с ней живет и за ней ухаживает.
Муж пациентки был приглашен психологом запиской, которую он получил через свою жену.
Беседы с супругами велись отдельно – с ней в отделении, где она лежала, а с ним в кабинете помещения Службы социально-психологической помощи той же больницы.
Вначале мужчина был очень насторожен, т. к. ожидал попреков и осуждений в свой адрес: он был уверен, что «жена нажаловалась, а ей все верят, как очень больной». После слов психолога, что, во-первых, родственники приглашаются по возможности всегда, чтобы иметь более объективную картину появления и проявления того состояния, которое привело их в клинику, а во-вторых, его жена лишь обозначила как проблему их ухудшившиеся взаимоотношения, мужчина стал жаловаться на свою трудную жизнь с супругой.
Ему 73 года. Это их единственный брак, которому в этом году будет пятьдесят лет. «Но как готовить праздник и приглашать людей, если от нее не знаешь чего ждать, но гадости обо мне она точно говорить будет». У жены давно развилась ишемическая болезнь сердца, она часто госпитализируется с приступами болей в сердце. Не работает с момента выхода на пенсию по возрасту. Постепенно стала капризная, нетерпимая, а главное – ревнивая.
Он продолжает работать консультантом в той сфере, которой посвятил всю жизнь. Его ценят, он хорошо известен в этой среде, часто получает приглашения в другие города и страны. Однако последние года три не выезжал, т. к. жена стала болеть все тяжелее, и просила ее надолго не оставлять. Он «пошел на большие жертвы», ограничив поле своей деятельности Москвой. Но она этого не ценит.
У них есть двое взрослых сыновей, которые живут отдельно, но больше включены в родительские семьи своих жен. Раньше его это не беспокоило, но в этом году его пригласили на два месяца работать заграницу. Он просил сыновей забрать мать на этот период к себе, но они оба отказались. Жена вообще объявила, что он хочет ее бросить и уехать развлекаться. Он в отчаянии, т. к. чувствует, что с его интересами не считаются, а его жертвы и заботу не ценят.
В беседах с его женой выяснилось, что он неоднократно изменял ей в молодости, поэтому она не доверяет ему и теперь, хотя простила тогда и не замечала измен в зрелом возрасте. Она также обеспокоена предложенной ему поездкой. По ее словам, он «не верит, что она так сильно больна, что не может оставаться целый день одна», а ведь в этом году это уже третья госпитализация «по скорой». Предыдущий раз у нее развились очень сильные боли в сердце, когда он кричал на нее из-за того, что она категорически отказалась согласиться на его отъезд. Беспокоится же она не только за себя, но и за него. У него тоже больное сердце, он сильно устает в конце дня. Лишь то, что она дома, и «его всегда ждет готовая пища и благоустроенная чистая квартира», помогает ему восстанавливаться после «очередного представления на людях, где он совершенно не рассчитывает свлих сил».
Она считает, что семьи сыновей обременять ни в коем случае нельзя. Все привыкли, что они с мужем справляются вдвоем, и любые изменения могут нарушить «достаточно ровные отношения с ними и их женами». И они смогут жить вдвоем и дальше, если «он перестанет рваться на сторону» и кричать на жену. Она считает, что «половина ее болезней, которые ему так надоели» из-за его раздражительности. И еще: «после каждого своего крика он плохо себя чувствует, и мне приходится за ним ухаживать, а у меня быстро иссякают силы, и я заболеваю, приходится вызывать мне врача».
В этой паре, как видно из вышесказанного, поразительно сочетаются взаимообвинения и забота друг о друге. При этом беспокойство о партнере они в очном общании высказывают друг другу именно в форме попреков. Когда я в повторных беседах (с каждым из супругов было по три встречи) говорила о том, что второй именно заботится о нем, они сначала удивлялись, но потом соглашались. Это позволило выявить в их жизни опыт проявления заботы по-иному: лаской, любовью, деятельностью по уходу. На второй встрече им каждому было дано задание поговорить с партнером о причинах своего беспокойства о нем, открыто называя их, начиная свою речь со слов «Я о тебе волнуюсь…» На третьих встречах оба прослезились, говоря, что давно не видели в супруге и не испытывали сами чувства нежности и теплоты. Они сожалели, что после выписки пациентки из больницы не смогут получать регулярную психологическую помощь, т. к. боятся, что самим им не удастся постоянно сохранять (по словам мужа) «те крохи доброты, которые вернулись в нас сейчас».
Последнее, о чем с ними говорилось в процессе обсуждения будущего, была тема возобновления более частого общения с сыновьями, не в ущерб их семьям.

СЛУЧАЙ 3 «Предательство собственного тела»
Мужчина 65 лет поступил в терапевтическое отделение больницы по направлению из поликлиники для обследования и лечения в связи с кризовым характером течения гипертонической болезни. Беспокоят головные боли, головокружение и одышка при ходьбе, несколько раз в день сильно поднимается артериальное давление.
Живет один. Был женат, разведен. Детей нет. В Москву приехал из провинции после армии. Получил среднее техническое образование. Работал в НИИ, потом «в разных организациях, которые из него образовывались» - фактически всю жизнь на одном месте. В молодости занимался спортом, но с возрастом зобросил. Гипертоническая болезнь лет двадцать. Иногда бывали боли в сердце, но «само проходило». Когда заболевал сильно, вызывал врача, но редко: «Болеть особенно некогда, работу потерять можно».
Полгода назад сильно простудился, но продолжал ходить на работу – «думал обойдется». Перенес двустороннее воспаление легких, во время которого были эпизоды появления страха, что задохнется или сердце не выдержит. По его словам: «Впервые чувствовал себя таким беспомощным». Долго был на бюллетене, и когда начальник высказал недовольство, уволился. Решил, что стал слишком старым, больным. И действительно, одышка при ходьбе стала постоянной, скачки давления ежедневные, сон беспокойный. Пьет все лекарства, назначаемые врачами, «да все без толку». Согласился на предложение участкового терапевта пройти обследование и лечение в клинике, но в успех не верит: «Старость и болезнь неразлучны».

Терапия:
1. Слушание истории клиента.
Обращало на себя внимание, что пациент подробно рассказывает о своей сегодняшней ситуации, но не охотно о прошлом. При этом он охотнее говорит сам, выдвигая версию безнадежности своего состояния, чем отвечает на уточняющие вопросы психолога о динамике, в том числе об улучшении, его самочувствия.
2. Выявление проблемной (доминирующей) истории
Основным нарративом, который клиент доносил до психолога, как он сам это подтвердил, являлась история развития беспомощности перед болезнью, причем не только его самого, но и врачей, т. к. он «слишком старый стал».
3. Экстернализация проблемы. Называние (присвоение имени) проблемы
Пациенту были предложены для обсуждения следующие две группы тем:
1) Как проявилась впервые беспомощность? Что она говорила ему? Что заставляла делать? Его ответы: беспомощность появилась, когда простуде не прошла, и развилось воспаление легких. Он сильно ослаб физически и морально. Появилось чувство беспомощности, которое говорило: «Ты не справишься сам. Ты слаб, потому что ты стар». Оно вынудило его обращаться к врачам вновь и вновь, но болезнь не проходила совсем
2) Как он действовал, когда появилась беспомощность? Что он делает с ней сейчас? Как он считает, зачем она ему нужна? Его ответы: вначале пытался не замечать, как и первые призхнаки болезни, но потом понял, что не справляется сам, и обратился к врачам. Они сказали, что надо было раньше. Сейчас он старается избавиться от беспомощности, соглашаясь на все, что предлагают врачи. Но она появляется иногда, подтверждая, что он еще болен, а еще, что стар, и может быть никогда не справится.
В результате сформировалось название его проблемы: «беспомощность старости перед болезнями».
4. Деконструкция проблемной истории
Психолог пересказал нарратив пациента, обратив внимание, что его выводам о неизбежности беспомощной старости противоречит то, что лишь полгода назад он был вполне самостоятельным человеком. Настолько, что даже сильно простудившись, не стал лечиться вообще, считая, что «оно само пройдет». Тогда (всего лишь полгода назад) он не считал себя беспомощным стариком. Пациент согласился, что заболев, он, с одной стороны, ослабел в результате борлезни, о чем ему и «сообщило» чувство беспомощности, а с другой стороны, он в этом состоянии впервые «примерил на себя и согласился с мыслью, что все старики беспомощны». До этого он не очень-то и стариком себя признавал. Лишь состояние беспомощности с ним это сделало.
5. Выявление уникальных эпизодов и начало альтернативной истории
Дальнейшая беседа строилась на выявлении тех моментов его жизни, когда он справлялся самостоятельно. И всегда это было во-время: ушел в армию и получил там первую специальность, приехал в Москву и получил другую специальность и постоянное место работы, заработал себе квартиру и не позволил жене ее отнять, помогал родителям и сестре, пока они были живы. Лишь в отношении своего здоровья он был всегда небрежен. Просто, тело его никогда не подводило. А теперь предало. Правда, раньше он занимался спортом, но в период перестройки возможностей стало меньше – все платно и дорого. Однако, он регулярно устраивает себе пешие прогулки по парку, рядом с которым живет – вечерами и по выходным. Лишь последние года два перестал ходить зимой на лыжах. Таким образом, вся жизнь пациента ранее – это история о самостоятельности и поддержании здоровья.
6. Перенаименование проблемы
В результате выявилось, что беспомощность пациента объясняется тем, что он не знает, как теперь, в его физическом состоянии и в его возрасте поддерживать здоровье. То есть главная проблема – как сохранять здоровье. Таким образом, при перенаименовании проблемы борьба с болезнью превращается в практику сохранения здоровья.
7. Уплотнение альтернативной истории
Дальнейшие беседы с психологом имели три фокуса: 1) вспомнить прошлые ощущения и научиться распознавать настоящие сигналы тела о помощи ему, не доводя до развития болезненной беспомощности, 2) обсуждение той информации, которую он, расспрашивая лечащих врачей, получал о перспективах поддержания своего здоровья, 3) разговор о его собственном опыте организации здорового образа жизни.
8. Обсуждение будущего в свете новой истории
Пациент рассказывая о перспективах организации максимально здорового образа жизни в будущем, упомянул, что сильно добавило ему беспомощности то, что он, болея, осознал свое полное одиночество. Однако, он признал, что сам создал себе изоляцию, поздно обратившись за помощью к врачам, и лишь потом согласившись, чтобы сосед купил ему лекарства. И с работы звонили – предлагали приехать навестить, но он отказался. Кроме того, выяснилось, что коллеги с последней работы звонят ему и предлагают вернуться. У пациента появилась мысль поехать и поговорить с начальником. Если ему смогут разрешить щадящий режим работы, то он вернется в привычный коллектив. Если нет, то он будет организовывать «здоровую жизнь заслуженного пенсионера». Хочет поближе познакомиться с людьми, живущими с ним в одном доме, микрорайоне.
9. Выявление качеств клиента, способствующих поддержанию его новых отношений в настоящем и будущем происходило в процессе всех бесед (их было четыре)
Были названы им самим, а также психологом: самостоятельность, целеустремленность, компетентность в организации здорового образа жизни, способность поддерживать длительные контакты с окружающими (коллегами на работе), склонность к анализу реальной ситуации и практическому применению получаемой информации.
На последней беседе пациент отмечал, что у него появилась не только уверенность в жизни, но и уважение к собственному телу: здесь в больнице он постепенно увеличивал нагрузки и теперь может без одышки подниматься по лестнице на 4-й этаж, гулять целый час.