Нарративный подход в работе с пожилыми людьми (стр. 5 )

СЛУЧАЙ 8 «Депрессия и страх смерти»
Женщина 60 лет поступила в терапевтическое отделение прямо из поликлиники, куда пришла за путевкой на плановую госпитализацию в больницу, на «скорой» при повышении АД (200/100).
Страдает гипертонической болезнью примерно 5 лет, столько же не работает. До этого была учителем в школе.
Живет во втором браке с мужем, который работает шофером-дальнобойщиком. Муж часто выпивает. Первый брак закончился разводом. Детей нет.
В июне 2003г. перенесла инфаркт миокарда.
В феврале 2005г. умерла дочь ее племянницы (очень близкий для нее человек),
а в мае 2005г. – кошка пациентки.
Последние 2 месяца (со смерти кошки) ничего не интересует, часто плачет, пугает одиночество, особенно когда муж в командировке. Хочется только лежать. Если бы не надо было готовить мужу, ничего не делала бы; себе готовит только чай и бутерброды. Возникают мысли о бесполезности жизни, о том, что не о ком заботиться: кошка умерла, а муж и сам справляется. Однако, как верующий человек, мыслей о суициде не допускает.
Примерно 0,5г. назад появилось чувство страха: "что-то должно случиться с кем-то близким", раздражение, беспокойство, тревога по утрам, от которой просыпается на рассвете. Теперь так боится быть одна, что «аж сердце останавливается». Тело тяжелое, частые головные боли, быстро устает.

Терапия:
1. Слушание истории клиента
Постепенно из рассказа пациентки складывалась история о медленном затихании ее ранее активной деятельностной жизни. Основными переломными вехами были: 1) 8 лет назад дочь племянницы, которой она была «единственной бабушкой» из-за ранней смерти своей старшей сестры, окончила школу и поступила в институт, перестав нуждаться в ее постоянной опеке; 2) 5 лет назад –ее собственный уход на пенсию по возрасту, совпавший с получением инвалидности, что сформировало у нее понятие, что она «не только старая, но и больная»; 3) полгода назад – внезапная болезнь и быстрая (менее чем через год) смерть дочери племянницы; 4) смерть любимой кошки, которая жила у нее 10 лет.
2. Выявление проблемной (доминирующей) истории
Доминирующей историей в жизни пациентки вырисовывалась тема угасания смысла жизни, если становишься никому не нужным, не о ком заботиться. Появляется страх переживания новых потерь: мучают мысли «скорой смерти кого-то еще».
3. Экстернализация проблемы. Называние (присвоение имени) проблемы
Наименование проблемы как «Мысли о смерти», позволило в экстернализирующей беседе обсудить, что эти мысли делают с пациенткой. Оказалось, что они пугают, побуждают меньше выходить из дома, толкают к пассивности и нежеланию обслуживать себя. Однако будят ее на рассвете, заставляют
4. Деконструкция проблемной истории
Нарратив пациентки был пересказан психологом, а потом дополнен деконструирующими вопросами: под влиянием каких причин она ушла на пенсию сразу по возрасту? Как получение инвалидности повлияло на изменение ее самооценки в личном и социальном плане? Почему поступление внучки было расценено ею как отказ от ее забот? Из каких и чьих соображений она делает вывод, что никто не нуждается в ее заботе, если живы, по меньшей мере, она сама, муж и племянница, которая к ней, кстати, очень тепло относится?
5. Выявление уникальных эпизодов и начало альтернативной истории
Обращало внимание то, что она в основном плачет, когда находится одна. Когда муж дома, то у нее находятся силы не только обслуживать его так, как ему это нравится, но еще и не показывать свое состояние: «Он и не знает о моих страхах ничего».
Интересным показалось психологу также то, что страхи не только делают ее пассивной, но и будят на рассвете, заставляют двигаться, обращать внимание на изменяющиеся ощущения в теле, мерять артериальное давление, принимать лекарства, обращаться к врачам, делать себе чай и бутерброды.
6. Перенаименование проблемы. Называние альтернативной истории
В результате сложилась новая история «О страхе собственной смерти, который не дает похоронить себя заживо».
7. Уплотнение альтернативной истории
Подробно исследовалось вместе с пациенткой, когда в ее жизни появились первые мысли о смерти, какими телесными симптомами они сопровождались, как она вела себя тогда и при каких ее действиях страх проходил. Она рассказала, что если чем-то начинает заниматься (по дому или едет в гости, идет в магазин, звонит племяннице), то страх проходит. То же с телесными ощущениями: начиная двигаться, она «расхаживается», особенно если при этом делает что-то для других (муже, племянницы, раньше – для кошки). Таким образом, страх смерти взывает к ее активности и исчезает, когда она ее осуществляет.
8. Обсуждение будущего в свете новой истории
На вопрос, каким она видит свое будущее без проблем, пациентка сказала, что, пожалуй, ей надо завести котенка. Муж ей уже это предлагал, но она отказалась. А теперь понимает, что ей не хватает кого-то, кто будет с ней постоянно. Объектом же заботы, который также с ней всегда, она признала саму себя. При этом (сама!) высказала мысль, что и мужу сможет уделять больше внимания, если будет хорошо себя чувствовать, и может быть тогда он меньше будет выпивать, так как она сможет с ним выходить, например, в кино, как они это делали раньше.
9. Выявление ресурсов клиента
В качестве того, что ей поможет в изменении своего настоящего и создании безпроблемного будущего, пациентка назвала свою деятельную в прошлом натуру, интеллектуальные интересы, умение общаться с людьми, добрые взаимоотношения с мужем и племянницей.

Заключение
Как показывает наш опыт, магия работы в нарративном подходе оказывает действие не только на клиентов, но и на психолога. Так, консультируя пожилых людей в нарративной практике, мы все больше меняли свой взгляд на них, что отражено в нижеследующей таблице.

Традиционный взгляд
1. Общение с пожилыми людьми всегда затруднительно
2. По всем психотерапевтическим канонам психокоррекция личности пожилого человека невозможна
3. В своем рассказе они придерживаются только собственной конкретной точки зрения, оценки ситуации и жизни в целом
4. Они скучны, пессимистичны, полны страхов и опасений
5. Старики навязчивы и догматичны
6. Они негибкие, ригидные и жесткие в своем мышлении и поведении
7. Они беспомощны и несамостоятельны, зависимы
8. Трудно приспосабливаются к новой ситуации и обстановке
9. Старики одиноки, изолированы
10. Старики не нужны обществу

Нарративный подход
1. Они отличные, интересные рассказчики, если их разговорить (позволить им увлеченно говорить)
2. Они способны пересказывать свои истории с множеством оттенков, нюансов, фактов
3. Они охотно делятся своим мнением и опытом, свободны в выражении своей точки зрения
4. Они обладают богатым чувством юмора, часто ироничны, насмешливы, остроумны
5. Они – кладезь мудрости
6. Они - носители культурных традиций и обычаев конкретного социального слоя
7. Имеют опыт выживания в различные исторические периоды, при социальных катаклизмах
8. Способны приспосабливаться к новой ситуации, особенно там, где их принимают
9. Свободны в осуществлении выбора использования своего личного времени, пространства, деятельности
10.Старые люди – важнейший ресурс развивающегося общества


Апробируя нарративную практику в работе с пожилыми клиентами, мы структурировали свою деятельность и придерживались следующей схемы:
1. Слушание истории клиента
2. Выявление проблемной (доминирующей) истории
3. Экстернализация проблемы. Называние (присвоение имени) проблемы
4. Деконструкция проблемной истории
5. Выявление уникальных эпизодов и начало альтернативной истории
6. Перенаименование проблемы. Называние альтернативной истории (как в ней решается проблема)
7. Уплотнение альтернативной истории
8. Обсуждение будущего в свете новой истории (без проблем)
9. Выявление качеств (ресурсов) клиента, способствующих поддержанию новых отношений (реальности) в настоящем и будущем

Все проблемы, предъявляемые пожилыми клиентами, мы сгруппировали в несколько тем, из которых наиболее часто встречавшиеся в нашей практике представлены в данной статье:

1) потеря смысла жизни;
2) ощущение своей ненужность близким;
3) предательство собственного тела;
4) неспособность поддерживать привычный образ жизни (особенно физически);
5) зависимость от других (близких, окружающих, социума);
6) сужение круга социальных контактов;
7) страх смерти.


В статье представлено описание ряда случаев процесса изменения нарративов клиентов, илююстрирующих каждую проблемную тему.

В заключение важно отметить, что для изучения основ нарративного подхода и для органинизации соответсвующего процесса консультирования, кроме литературы, указанной в данной статье, автор использовал опыт и материалы, полученные им в процессе участия в тренингах-семинарах. Их проводили в Москве такие практикующие нарративные консультанты как Х. Фокс (Англия), Дж. Фридман (США), М. Уайт (Австралия). Именно представленные ими демонстрации возможностей работы в нарративном подходе с трудными и даже недоступными для традиционной психотерапевтической практики слоями населения подтолкнули автора начать апробацию данного направления консультирования наряду с используемым уже ранее системным подходом. Наш опыт показывает, что системный и нарративный подходы не противоречат, а скорее, дополняют друг друга. Так, в работе с пожилыми людьми нарративная практика пересочинения, пересказывания актуальной для них в данный момент жизненной истории позволяет помочь им изменить свое мнение и поведение в любом срезе системы взаимоотношений с миром.

Источник: Журнал "Психология зрелости и старения" 3 (35), осень, 2006- Москва,
"Центр Геронтолог", гл. редактор к. п.н.