Омская государственная медицинская академия
Управление здравоохранения при администрации Омской области
НПК «Криомедицинские технологии»
КРИОХИРУРГИЯ
ПАТОЛОГИЧЕСКИХ
ОБРАЗОВАНИЙ КОЖИ
Методические рекомендации
Омск 1995
В методических рекомендациях представлен обзор современной литературы по криохирургическому лечению различных патологических образований кожи и приведен перечень этих образований.
Дано описание криогенного аппарата КМТ-01 и рабочих аппликаторов-наконечников к нему, часть из которых являются оригинальными самостоятельными разработками авторов.
Описана методика применения криохирургического способа лечения патологических образований кожи с освещением особенностей проведения криовоздействия в детском возрасте. Дана оценка эффективности этого способа.
Методические рекомендации подготовлены доктором медицинских наук, профессором кафедры детской хирургии ОГМА , заведующим кафедрой дерматовенерологии ОГМА доцентом , врачом-ординатором восстановительной хирургии ДГКБ N3 , директором НПК ”Криомедицинские технологии” и адресованы хирургам, онкологам и косметологам, а также субординаторам и интернам хирургического и дерматологического профилей обучения.
Краткое изложение предпосылок и обоснований
для применения криохирургического метода
лечения патологических образований кожи
Эмпирическое использование холода в народной медицине как обезболивающего и противовоспалительного средства известно с древнейших времен. Уже в трудах Гиппократа описано применение холодовых процедур для остановки кровотечения и уменьшения отека, а лейб-медик Наполеона Ларрей отмечал меньшую болезненность ампутаций конечностей у солдат, долго пролежавших в снегу.
“Болеутоляющее свойство” холода также широко использовал , рекомендуя назначать его там, где “к опухшей, горящей и раздраженной ране присоединяется паренхиматозное кровотечение”.
Научному зарождению криохирургического метода лечения способствовало открытие в конце ХIХ века жидких фракций атмосферных газов (кислород, жидкий воздух и жидкий азот).
Первой медицинской специальностью, использовавшей жидкие газы с лечебной целью, стала дерматология. Применяемые в то время аппликации тампонов, смоченных жидким воздухом, были поверхностными и неуправляемыми, а жидкий воздух – дорог и труднодоступен, поэтому метод вскоре был оставлен.
С 1905 года для лечения гемангиом и пигментных пятен стал использоваться снег угольной кислоты, вошедший в практику под названием криотерапии.
Этот метод, благодаря простоте получения углекислоты, быстро распространился во многих странах, в том числе и в России. Однако, c накоплением клинического опыта стало ясно, что он также малоуправляем, непригоден для лечения кавернозных и изъязвившихся гемангиом и патологических образований кожи, сопровождающихся избыточным ороговением их поверхности.
В связи с этим к середине ХХ века произошел возврат к идее использования более мощных хладоагентов. В это время появились сообщения о первых аппаратах для криотерапии и об успешном применении жидкого азота для лечения бородавок, гемангиом, кератом, лейкоплакий и келоидов, указывающих на преимущества этих хладоагентов перед снегом угольной кислоты.
В последующие годы стремление к изучению особенностей криогенного воздействия на биологические ткани, а также разработка и внедрение в эксперементальную и клиническую практику более совершенной аппаратуры для использования криогенного метода лечения привело к появлению и утверждению новой отрасли биологии – криобиологии, что привело в эксперименте на животных установить границы очага криодеструкции, зависимость глубины холодового поврежения различных типов тканей от экспозиции криовоздействия, изучить механизм действия сверхнизких температур на биологические ткани.
В современной литературе представлены сведения о двух механизмах действия холода на биологические ткани. Это – прямое повреждение клеток, обусловленное нарушением водно-электролитных и биохимических процессов в них, и непрямое, или вторичное, повреждение клеток в результате развития асептического воспаления на почве таких сосудистых реакций как отек, застой и гипоксия, обеспечивающих гибель ткани после криовоздействия.
Теоретической предпосылкой первичного повреждения тканей считается внеклеточная и внутриклеточная кристаллизация содержащейся в них воды под влиянием низкой температуры. Установлено, что при локальном холодовом воздействии погибает ткань, находящаяся в непосредственном контакте с рабочей частью криоаппликатора. Именно в этой зоне образование кристаллов происходит как внеклеточно, так и внутриклеточно, а по периферии замороженной зоны они располагаются только внеклеточно, что обеспечивает сохранение клетками своей целости. Это обстоятельство обосновывает управляемость методики криогенного метода лечения. Кроме того, известно, что тканевые клетки скорее гибнут при быстром охлаждении, чем при медленном, тогда как в процессе отогревания они быстрее гибнут при медленном оттаивании, чем при быстром. Температура девитализации различных тканей различна: для кожи она составляет –18-20 градусов Цельсия, для пигментных клеток она равна –50 градусов Цельсия.
Метод локального криовоздействия на биологические ткани с целью их разрушения в заданном объеме получил название криохирургии, а имеющиеся сообщения об успешном клиническом применении его позволяют констатировать, что к настоящему времени достигнуты ощутимые успехи в развитии представлений о криохирургии патологических образований кожи, что, в свою очередь, дает основания считать криохирургию методом выбора среди других способов лечения патологических образований кожи.
Характеристика криогенной аппаратуры
Большинство современных приборов для локального криовоздействия (“Иней”, АК-1, АК-2, “Криоэлектроника”, “КРИО-3”и др.) работает по принципу охлаждения наконечника криохирургического инструмента жидким азотом (-196 град. Цельсия). В то же время в литературе имеются указания на то, что использование жидкого азота обосновано лишь в больших промышленных городах, где есть азотдобывающие установки, и оправдано в крупных медицинских центрах с постоянным потоком больных. В противных случаях затраты на транспортировку и потери жидкого азота от испарения делают эксплуатацию приборов по его применению экономически невыгодной. Кроме того, эти приборы конструктивно сложны, требуют теплоизоляции резервуара с жидким азотом и защиты рук врача от действия холода.
При выборе хладоагента для криохирургии патологических образований кожи, по нашему мнению, следует учитывать данные специальной литературы, согласно которым для прочной адгезии наконечника к патологическим тканям, как одного из основных условий успешности криовоздействия, достаточно минус 20 град. Цельсия, а для гарантированной деструкции, с учетом клеточного состава, целесообразно их охлаждение до –40-60 град. Цельсия. В связи с этим в отечественных и зарубежных клиниках часто используются криоаппликаторы, работающие на закиси азота и обеспечивающие охлаждение рабочего наконечника до –80 град. Цельсия.
В своей практической работе мы пользовались криоаппликатором КМТ-01, разработанным НПК “Криомедицинские технологии” (г. Омск) и рекомендованным к применению в медицинской практике Комитетом по новой медицинской технике Министерства здравоохранения Российской Федерации (решение 39/18-173-94).
КМТ-01 представляет собой криомедицинский прибор многоцелевого назначения (дерматология, хирургия, онкология, детская хирургия, косметология, гинекология), выгодно отличающийся от зарубежных аналогов (Эрбокрио-12, Криоплюс-2400 и др.) по конструктивным и эксплуатационным характеристикам. Для его работы в качестве хладоагента используется медицинская закись азота, широко применяемая в лечебных учреждениях. Альтернативой закиси азота в КМТ-01 может быть углекислый газ, который также используется в медицине, он дешев и доступен. Для получения холода в КМТ-01 использован эффект Джоуля-Томсона, состоящий в охлаждении газа при снижении его давления в расширительном сопле.
Криоаппликатор КМТ-01 (рис.1), состоит из адсорбера 1, предназначенного для очистки и осушения поступающего в прибор газа, вентиля 2 для подачи газа в прибор, гибкого газопровода 3, рукоятки 4 со встроенным в нее микроклапаном 5 для включения и дозирования охлаждения. Рабочим элементом криоаппликатора являются сменные наконечники 6, устанавливаемые на конце рукоятки 4. Штуцер 7 адсорбера 1 служит для подключения криоаппликатора к стандартному баллону с медицинской закисью азота.
Подача хладоагента обеспечивается последовательным открыванием вентиля на баллоне, вентиля 2 и легким нажатием на педаль микроклапана 5. При этом газ из баллона под давлением поступает в рукоятку 4, где он расширяется до атмосферного давления, температура его снижается до –80 град. Цельсия, часть газа сжижается. Холодный газожидкостный поток интенсивно омывает внутреннюю полость наконечника 6, быстро и интенсивно
Рис. 1. Схема криоаппликатора КМТ-01
охлаждая его. Отработанный газ через специальную оливу на вентиле 2 удаляется из прибора.
Набор сменных наконечников для криохирургии патологических образований кожи представлен на рисунке 2. Наряду с утвердившимися в отечественной и зарубежной криохирургической практике наконечниками круглой формы различного диаметра, скошенными цилиндрическими наконечниками и наконечниками полусферической формы этот набор, с учетом различной конфигурации патологических образований кожи, содержит игольчатый наконечник, наконечник с треугольным, почкообразным, квадратным и прямоугольным сечением рабочей части, а также наконечник для лечения патологических образований, имеющих ножку (приоритетная справка по заявке N94028198 от 27 июля 1994 г.) и наконечники цилиндрической формы различного диаметра с вогнутой рабочей поверхностью.
 |
Рис. 2. Наконечники для криохирургии патологических образований кожи
Клиническая характеристика патологических
образований кожи, подлежащих криохирургическому
лечению
Анализ специальной литературы и опыт клинической работы по применению криогенного способа лечения различных патологических образований кожи позволяют выделить три группы заболеваний, при которых может быть использована управляемая криодеструкция с получением хороших результатов лечения. Это – сосудистые, пигментные и бородавчатые разрастания кожи.
Наиболее частыми патологическими образованиями кожи из группы сосудистых разрастаний являются г е м а н г и о м ы. Их разделяют на истинные (капиллярные, кавернозные и ветвистые) и ложные (плоские, звездчатые, пиогенные гранулемы, медиальные пятна). По современным воззрениям, термин “гемангиома” более адекватен группе истинных гемангиом или дизэмбриоплазий сосудистой ткани, тогда как ложные гемангиомы правильнее относить к группе невусов.
Локализация гемангиом может быть самой разнообразной, однако наиболее типичным является расположение их на лице, туловище и конечностях в виде различной площади пятен ярко-малинового или темно-красного цвета, возвышающихся над уровнем окружающей кожи, c мелко-бугристой поверхностью. Основным дифференциально-диагностическим признаком гемангиомы является их способность менять окраску (бледнеть) при надавливании на них и принимать первоначальный вид после прекращения давления.
Капилярная гемангиома, в зависимости от преобладания в ней артериального или венозного компонентов кровоснабжения, по окраске может вариировать от ярко-красной до темно-малиновой. Она возвышается над уровнем кожи отдельными дольками, которые со временем могут уплощаться.
Разновидностью капиллярной гемангиомы является паукообразный невус или звездчатая гемангиома, характеризующаяся наличием центральной темно-красной точки (питающий сосуд), от которой радиально отходят мелкие извитые сосуды. Она встречается преимущественно у детей школьного возраста и чаще всего локализуется на лице.
Кавернозная гемангиома отличается губчатой структурой с наличием полостей, наполненных кровью. Это образование мягкой консистенции, возвышающееся над уровнем кожи, с неровной поверхностью багрово-красного цвета, которая изъязвляется и кровоточит. Кавернозная гемангиома прорастает глубокие слои кожи и подкожную клетчатку.
Ветвистые гемангиомы относятся к порокам развития поверхностных или глубоких вен. Среди них криохирургическому лечению подлежит гломус-гемангиома Барре-Массона, клинически проявляющаяся наличием бугорка сине-черного или темно-красного цвета размерами около 3 мм, выступающего над уровнем кожи. Наиболее частая локализация – концевые отделы ногтевых фаланг пальцев кистей и стоп. В состав гломус-гемангиомы кроме сосудов типа артерио-венозных соустий входят чувствительные нервные волокна, что объясняет резкую болезненность этих образований.
Пиогенная гранулема представляет собой шаро - или грибовидное образование с гладкой или бугристой поверхностью темно-красного цвета. В клиническом течении ее возможны спонтанные кровотечения с последующим покрытием поверхности гранулемы кровянистой корочкой.
П и г м е н т н ы е п я т н а ( невусы ) представляют собой ограниченные пороки развития кожи, которые могут обнаруживаться как при рождении, так и в любом другом периоде жизни. Клинически невусы разделяют на пограничные, смешанные, внутридермальные и голубые.
Пограничный невус имеет вид плоского или слегка возвышающегося над уровнем кожи мягкого образования с гладкой безволосой поверхностью коричневой или темно-коричневой окраски.
Смешанный невус – это переходная форма между пограничным и внутридермальным невусами. Он представлен округлым плоским узлом с гладкой, реже бородавчатой или папилломатозной, поверхностью от светло-коричневой до темно-коричневой окраски.
Разновидностью смешанного невуса считают юношескую меланому – плотное, чаще шаровидное, образование желтовато-серого цвета, не имеющее волос. Вокруг такого образования нередко отмечается ободок гиперемии, а на поверхности образования – слабая пигментация с телеангиэктазиями.
Голубой невус клинически представлен небольшим одиночным узелком мягкой консистенции, округлой или овальной формы, голубого или синюшного цвета. Он располагается в толще кожи, слегка возвышается над ее здоровыми участками.
К б о р о д а в ч а т ы м разрастаниям кожи относятся: обыкновенные, плоские, остроконечные и старческие бородавки, а также келоиды.
Обыкновенные (или вульгарные) бородавки – круглые или полушаровидные, резко ограниченные сосочковые образования цвета нормальной кожи или темноватые, с сухими роговыми наслоениями. Локализуются они на тыльной поверхности кистей, пальцах рук, реже на лице и подошвенных поверхностях стоп.
Плоские (или юношеские) бородавки представлены слегка возвышающимися над уровнем кожи круглыми, овальными или полигональными папулами плотной консистенции, желтоватого или коричневого цвета с гладкой поверхностью. Располагаются они чаще на лице и тыльной поверхности кистей рук.
Остроконечные бородавки (кандиломы) – папилломатозные разрастания в виде выступов на узком основании (ножке), напоминающие цветную капусту. Их поверхность часто бывает мацерирована, покрыта отделяемым с резко неприятным запахом. Локализуются они на границе кожи и слизистых, чаще всего в области промежности, вульвы или крайней плоти, в пахово-бедренных складках.
Старческие бородавки – плоские, округлые папулы величиной с чечевицу и более, серой, буроватой или темной окраски, четко ограниченные, возвышающиеся в центре и покатые по периферии, или мягкие опухолевидные образования на ножке с жирными роговыми наслоениями. Локализуются на спине, груди, плечах, реже на лице и кистях рук.
Келоиды представляют собой доброкачественные опухолевидные образования кожи, которые могут возникать как после механического нарушения целости кожи (раны, царапины, послеоперационные рубцы, ожоги), так и без видимых предшествующих повреждений ее. Келоиды имеют плотную консистенцию, различную конфигурацию, гладкую блестящую поверхность с резкими границами, красный цвет или цвет слоновой кости.
Кроме перечисленных патологических образований кожи в наших наблюдениях встретились папилломатозные разрастания и врожденные придатки ее.
Папиллома – доброкачественная опухоль кожи в виде разрастаний покровного эпителия, которые могут локализоваться на волосистой части головы, у углов рта, в подмышечных впадинах, в области промежности. Величина и форма папиллом вариируют, большинство из них имеют тонкую ножку, некоторые расположены на широком основании. Цвет их бледнорозовый, иногда с умеренной пигментацией.
Врожденные придатки кожи, главным образом, лица и шеи представляют собой небольшие кожные выросты с заключенными внутри них кусочком хрящевой ткани. Они бывают одиночными и множественными, располагаются в виде цепочки от ушной раковины на шею или бывают рассеянными. Кожные придатки, как правило, имеют мягкую тонкую ножку, на которой они свободно свисают, в связи с чем их называют “сережками”.
Методика криогенного воздействия на патологические
образования кожи
При использовании аппарата КМТ-01 криодеструктивный эффект достигается контактным путем. Подбор наконечника для криоаппликации производится с учетом конфигурации патологического образования и его величины. Продолжительность криовоздействия определяется характером патологического образования и его размерами, а также его локализацией и возрастом пациента, т. к. от этих параметров зависит чувствительность тканей к действию холода.
На 25 – 40-й секунде от начала криовоздействия происходит примораживание наконечника к ткани патологического образования, что субъективно сопровождается чувством легкого локального покалывания. Общим признаком прекращения криопроцедуры для всех патологических образований является появление на коже вокруг контактирующей части наконечника ледяного кольца шириной около двух миллиметров, что соответствует средним показателям времени подачи хладоагента (таблица 1).
При криовоздействии на простые и кавернозные гемангиомы применяются наконечники соответствующей формы с плоской рабочей частью, размеры которой должны перекрывать поверхность гемангиомы по периферии на 1 – 1,5 мм, что необходимо для профилактики так называемых “краевых рецидивов”, т. к. истинные размеры гемангиом в глубине кожи и подкожной клетчатки несколько больше видимых. В случаях обширных гемангиом лечение проводится в несколько сеансов с поэтапным криовоздействием на патологически измененные участки кожи с интервалом, обеспечивающим заживление места проведения предыдущей криопроцедуры.
Для лечения звездчатых гемангиом применяется игольчатый наконечник, которым криовоздействию подвергается только центральный питающий сосуд, после деструкции которого радиально отходящие от него мелкие сосуды запустевают самостоятельно.
Для криовоздействия на патологические образования кожи, возвышающиеся над ее уровнем и имеющие ровную или полусферическую поверхность, используются наконечники с вогнутой полусферической рабочей частью. Патологические образования, имеющие вдавление в центре, подвергаются криодеструкции с помощью наконечников с выпуклой полусферической рабочей частью.
В случаях патологических образований, располагающихся на ножке, применяется специальный наконечник, снабженный прижимным устройством и обеспечивающий криовоздействие на ткань ножки и самого патологического образования.
При бородавчатых разрастаниях кожи, имеющих ороговевшую поверхность, целесообразно непосредственно перед началом криовоздействия распарить их, например, аппликацией салфеток, смоченной горячей кипяченой водой, или в ванночке для кистей и стоп. Кроме того, при таких патологических образованиях кожи возможно проведение двухкратного криовоздействия в один сеанс с перерывом в 7 – 10 мин.
Эффект криовоздействия на келоидные рубцы оказывается более выраженным и результативным, если поверхность келоида перед криопроцедурой экскориируется.
Таблица 1
Средняя продолжительность времени криовоздействия
на патологические образования кожи
Характер патологического образования | Среднее время криовоздействия |
Капиллярная гемангиома | 60 –80 сек. |
Звездчатая гемангиома | 50 – 70 сек. |
Кавернозная гемангиома | 80 – 120 сек. |
Гломус-гемангиома | 100 – 120 сек. |
Пиогенная гранулема | 80 –120 сек. |
Пограничный невус | 90 – 120 сек. |
Смешанный невус | 100 – 120 сек. |
Юношеская меланома | 120 – 140 сек. |
Голубой невус | 90 – 110 сек. |
Обыкновенная бородавка | 180 –200 сек. |
Плоская бородавка | 160 – 180 сек. |
Остроконечная бородавка | 80 – 100 сек. |
Старческая бородавка | 80 – 90 сек. |
Келоид | 140 – 160 сек. |
Папиллома | 80 – 100 сек. |
Врожденные придатки кожи | 60 – 90 сек. |
Оттаивание наконечника криоинструмента по окончании подачи хладоагента происходит спонтанно в течение 1 – 1,5 минут.
Место криовоздействия после окончания процедуры закрывается полоской бактерицидного пластыря для предупреждения случайного повреждения образующегося в ближайшие часы плоского пузыря с серозно-геморрагическим содержимым и сменяющего его сухого струпа темного цвета. Уход за областью криодеструкции заключается в ежедневной одно - или двухкратной обработке спиртовым раствором бриллиантовой зелени, спиртом или одеколоном со сменой полоски бактерицидного пластыря. Во избежание образования грубого рубца на месте криовоздействия исключается механическая стимуляция скорости отхождения струпа, он должен отделиться самостоятельно после заживления кожи под ним.
Применение криогенного метода лечения
патологических образований кожи у детей
Положительные качества, присущие криохирургическому способу лечения патологических образований кожи с помощью аппарата КМТ-01, особенное значение приобретают в детской хирургической и дерматологической практике в связи с минимальной инвазивностью метода, практической безболезненностью криовоздействия на ткани, малой продолжительностью лечебной процедуры и высоким терапевтическим эффектом ее.
Процедура проведения криохирургического воздействия на патологические образования кожи у детей не отличается от таковой у взрослых, за исключением того, что у детей эффект примораживания криоинструмента и образование ледяного кольца вокруг него происходит на 15 – 30 секунд быстрее.
Клинический материал, результаты криохирургического
лечения патологических образований кожи, осложнения
На клинических базах кафедр детской хирургии и дерматовенерологии Омской государственной медицинской академии проведено лечение более 300 больных с различными патологическими образованиями кожи. Ближайшие и отдаленные общеклинические и косметические результаты применения криогенного метода лечения у детей и взрослых хорошие.
Из осложнений отмечено лишь поверхностное нагноение под струпом у 4 больных, связанное с нарушением рекомендаций по уходу за зоной деструкции. В этих случаях образовавшаяся корочка удалялась, раневая поверхность обрабатывалась раствором перекиси водорода, производились перевязки по общим правилам лечения поверхностных гнойных ран. Окончательные результаты лечения этих 4 больных, в связи с заметным рубцеванием зоны деструкции, расценены как удовлетворительные.
Адреса и телефоны
а) клиник ОГМА, в которых можно ознакомиться с методикой криохирургического лечения патологических образований кожи:
- г. Омск, , корпус 2, детская городская клиническая больница N3, кафедра детской хирургии; (3812)-66-53-72;
- г. Омск, ул.5 линия, 117-a, областной кожвендиспансер, кафедра дерматовенерологии; (3812)-33-31-73;
б) НПК “Криомедицинские технологии”, изготавливающей и реализующей криогенные аппараты КМТ-01:
- 644046, 99-б,
