Оптимізація діагностики та лікування хворих хронічною серцевою недостатністю із супутньою хронічною хворобою нирок на підставі вивчення особливостей порушень обміну ксантинів (стр. 1 )

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Коломієць Марина Володимирівна

УДК: 616.12-008.46-07-085:616.61:547.857.4

Оптимізація діагностики та лікування хворих хронічною серцевою недостатністю із супутньою хронічною хворобою нирок на підставі вивчення особливостей порушень обміну ксантинів

14.01.02 – внутрішні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2015

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України

Науковий керівник:	доктор медичних наук, професор Більченко Олександр Вікторович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри терапії та нефрології
Офіційні опоненти:	-  - доктор медичних наук, професор Кравчун Павло Григорович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри внутрішньої медицини №2, клінічної імунології та алергології; - - доктор медичних наук, старший науковий співробітник Денисенко Віктор Петрович, ДУ «Національний інститут терапії ім. ї НАМН України», старший науковий співробітник відділу нефрології.

Захист відбудеться «__» ___________ 2015р. о ____ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському національному медичному університеті (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитись у науковій бібліотеці Харківського національного медичного університету (61022 м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий «___» ________ 2015 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хронічна серцева недостатність (ХСН) стає однією з основних складових захворюваності і смертності від патології серцево – судинної системи (, 2012). Пoказник поширенoсті ХСН серeд дорoслого населення за даними нaціональних реєстрів та eпідеміологічних дoсліджень різних єврoпейських крaїн кoливaється від 1,5 до 5,5% та зрoстає прoпорційнo до віку (, 2012). Річна смертність хворих з тяжкою ХСН перевищує 50%, і навіть при м'якій формі складає більше 50% протягом 5 років. Одним із станів, що поглиблюють тяжкість серцевої недостатності і погіршують прогноз, є хронічна хвороба нирок (ХХН), яка досить поширена серед хворих з серцевою недостатністю (Weir M. R., 2011; Perk J., 2012). При поєднанні ці патології справляють взаємообтяжуючу дію, що визначається як кардіоренальний синдром (, 2009; Waldum-Grevbo B., 2015).

Визначення чинників, які сприяють швидкому прогресуванню серцевої недостатності та зниженню тривалості життя хворих з серцевою недостатністю та супутньою хронічною хворобою нирок становить вкрай важливу задачу, оскільки дозволить поліпшити довгостроковий прогноз хворих, зменшити смертність та покращити якість життя. Одним з таких чинників сьогодні вважаються порушення обміну ксантинів, як серцево – судинний фактор ризику та предиктор несприятливих результатів у хворих ХСН (Hamaguchi S., 2011; Cerezo C., 2012; Kuo C. F., 2013).

У ході проведених експериментальних досліджень висунуто гіпотезу, що окрім підвищення рівня сечової кислоти сироватки крові в умовах гіпоксії тканин у хворих ХСН відбувається зміна метаболічного шляху утворення сечової кислоти з посиленням трансформації ксантиноксидоредуктази в ксантиноксидазу (Doehner W., 2011; Gustafsson D., 2013), проте дане припущення до теперішнього часу залишається не вивченим у клінічних дослідженнях.

Частина дослідників розглядає гіперурикемію як результат порушення функції нирок і тому припускають, що зв'язок сироваткової концентрації сечової кислоти із серцево–судинною захворюваністю значно сильніше у пацієнтів зі зниженою швидкістю клубочкової фільтрації (Neri L., 2011). Проте одночасно існуюче пошкодження нирок і серця не дозволяє остаточно з'ясувати причинно-наслідковий зв'язок щодо гіперурикемії при ХСН. Виникає порочне коло, коли порушення урикозуричної функції нирок на тлі серцево-судинної патології призводить до підвищення вмісту сечової кислоти в крові, а гіперурикемія викликає подальше погіршення ниркової функції (Filippatos G. S., 2011).

Однак, незважаючи на інтенсивність досліджень, виконаних в напрямку вивчення ролі безсимптомної гіперурикемії, залишаються невисвітленими особливості змін метаболізму ксантинів у хворих з ХСН. Крім того, відсутні клінічні дослідження щодо їх вивчення у хворих із супутньою ХХН.

Таким чином, вивчення патогенетичної, прогностичної значущості і механізмів порушень метаболізму ксантинів при серцевій недостатності у хворих із супутньою хронічною хворобою нирок, дозволить покращити діагностику та ефективність терапії цієї категорії хворих.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти (ХМАПО) МОЗ України в рамках науково-дослідної роботи кафедри терапії та нефрології «Кардіальні і нейрогуморальні механізми розвитку хронічної серцевої недостатності у хворих із сумісною патологією» (№ державної реєстрації 0111U003579). Здобувачем проведено патентно – ліцензійний пошук, набір хворих, аналіз джерел літератури за темою дисертації, статистична обробка даних.

Мета дослідження: підвищення ефективності терапії хворих ХСН із супутньою хронічною хворобою нирок на підставі вивчення особливостей порушень обміну ксантинів.

Для досягнення поставленої мети були вирішені такі завдання:

1. Вивчити порушення обміну ксантинів у хворих ХСН та фактори, що на нього впливають.

2. Оцінити вплив супутньої ХХН на порушення обміну ксантинів у хворих з ХСН.

3. Дослідити особливості порушень обміну ксантинів при прогресуванні ХСН.

4. Визначити взаємозв'язок порушень обміну ксантинів з розвитком ендотеліальної дисфункції у хворих ХСН із супутньою ХХН.

5. З’ясувати вплив рекомендованої терапії ХСН на рівень сечової кислоти та активність ксантиноксидази сироватки крові та розробити диференційовану терапію хворих ХСН із супутньою ХХН.

Об’єкт дослідження: хронічна серцева недостатність з супутньою хронічною хворобою нирок.

Предмет дослідження: порушення метаболізму ксантинів: безсимптомна гіперурикемія, активність ксантиноксидази.

Методи дослідження: загальноклінічні, інструментальні, лабораторні, статистичні.

Наукова новизна. Визначена поширеність безсимптомної гіперурикемії серед хворих з поєднанням серцевої недостатності та хронічної хвороби нирок в українській популяції. Виділено фактори, які сприяють порушенню обміну ксантинів при поєднаній патології, а саме: порушення функції нирок, вік старше 75 років.

Встановлено особливу патогенетичну значущість порушень обміну ксантинів у прогресуванні серцевої недостатності при її поєднанні з хронічною хворобою нирок.

Уперше проведена порівняльна оцінка ролі порушень обміну ксантинів у хворих ХСН в залежності від наявності або відсутності у них супутньої ХХН. Виявлено, що у хворих з хронічною серцевою недостатністю та супутньою хворобою нирок відзначаються не тільки більш високі рівні сечової кислоти, але й значно вища активність ксантиноксидази.

Порівняно патогенетичну значущість гіперурикемії та підвищення активності ксантиноксидази у розвитку дисфункції ендотелію при серцевій недостатності з супутньою хронічною хворобою нирок і без неї.

Отримано нові наукові дані щодо впливу діуретиків, інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту, антагоністів рецепторів ангіотензину II, антагоністів мінералокортикоїдних рецепторів, β‑адреноблокаторів, серцевих глікозидів на рівні сечової кислоти та активність ксантиноксидази при поєднанні ХСН з ХХН. Показано, що у хворих з хронічною серцевою недостатністю при супутній хронічній хворобі нирок лосартан не справляє властивого для нього гіпоурикемічного ефекту, а навпаки сприяє деякому підвищенню рівнів сечової кислоти та активності ксантиноксидази, особливо помітному при вираженій серцевій недостатності. Наукова новизна дослідження підтверджена державним патентом на корисну модель: «Спосіб діагностики вірогідності прогресування хронічної серцевої недостатності у хворих з супутньою хронічною хворобою нирок» (№ 000 UA, G01N 33/48).

Практичне значення отриманих результатів. Результати дослідження значно розширюють сучасні уявлення щодо патогенетичного та терапевтичного значення порушень обміну ксантинів у хворих з ХСН при супутній хронічній хворобі нирок.

Запропоновано прогностичні критерії і розроблено спосіб діагностики вірогідності прогресування хронічної серцевої недостатності у хворих з супутньою хронічною хворобою нирок.

Обґрунтовано доцільність додаткового визначення ксантиноксидази для адекватної оцінки порушень обміну ксантинів у хворих з безсимптомною гіперурикемією у разі поєднання серцевої недостатності з хронічною хворобою нирок.

Проведений аналіз впливу препаратів, що використовуються для лікування хронічної серцевої недостатності, дає ґрунтовні підстави для оптимізації терапевтичних підходів до лікування хворих з серцевою недостатністю у поєднанні з хронічною хворобою нирок при порушенні метаболізму ксантинів.

Впровадження результатів дослідження у практику. Результати дослідження впроваджені в практичну діяльність 1 терапевтичного відділення КЗОЗ «Харківська міська клінічна лікарня швидкої та невідкладної медичної допомоги ім. проф. Мещанінова О. І.», відділу атеросклерозу та ішемічної хвороби серця ДУ «Національний інститут терапії ім. ї НАМН України», терапевтичних відділень Херсонської, Хмельницької та Чернігівської ОКЛ. Результати дослідження використовуються в навчальному процесі при підготовці лікарів-інтернів та слухачів на кафедрі терапії та нефрології ХМАПО.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем обрано напрямок дослідження та розроблено його дизайн. Самостійно розроблені карти обстеження тематичних хворих, здійснено відбір пацієнтів відповідно критеріїв залучення і вилучення із дослідження, виконане їх детальне клінічне та інструментальне обстеження, лікування. Особисто здобувачем ведена первинна документація. За особистою участю здобувача створено базу даних на персональному комп’ютері, проведено статистичний аналіз результатів дослідження, сформульовано висновки і надано практичні рекомендації. Здобувачем самостійно написано всі розділи дисертації, підготовлено наукові дані до публікації, забезпечено впровадження наукових розробок, які висвітлено у матеріалах конференцій, доповідях.