Новые препараты для лечения язвенных состояний (стр. 5 )

2.1. Основные действующие вещества

В качестве основных действующих веществ современных антацидных препаратов выступают соединения магния, алюминия и кальция, образующие, соответственно, группы «препараты магния», «препараты алюминия», «препараты кальция» и «комбинации препаратов алюминия, кальция и магния», а также группы, включающие сочетания антацидов с различными препаратами: ветрогонными, спазмолитиками, натрия бикарбонатом и другими.

В настоящее время наиболее востребованы комбинированные средства, содержащие в разных пропорциях соединения алюминия (гидроксид алюминия, гидроксид алюминия водный (алгелдрат), фосфат алюминия и другие) и магния (оксид магния, гидроксид магния, пероксид магния, карбонат магния, силикат магния). Они не растворяются в воде, отличаются более медленным по сравнению с соединениями натрия и кальция наступлением эффекта при более длительном воздействии. Эти соединения практически не всасываются в кровь, характеризуются антипепсической способностью и частично сорбируют токсины. Препараты магния усиливают слизеобразование и резистентность слизистой оболочки желудка. Препараты алюминия усиливают синтез простагландинов, способствуют образованию защитной плёнки на поверхности повреждённых тканей, адсорбируют жёлчные кислоты и лизолецитин, повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера. При этом препараты алюминия способствуют замедлению моторики кишечника и в больших количествах могут вызывать запоры, а магния — ускорению и имеют слабительное действие. Поэтому в современных антацидных препаратах часто используется сбалансированная комбинация соединений магния и алюминия.

2.2. Всасывающиеся антациды

Всасывающимися (растворимыми) называют такие антациды, которые или сами, или продукты их реакции с соляной кислотой растворяются в крови. Отличительная особенность — быстрое снижение кислотности после приёма препарата, но при этом также кратковременность действия и значительное количество отрицательных побочных эффектов, из-за которых всасывающиеся антациды сегодня считаются менее предпочтительными по сравнению с невсасывающимися[12].

Нейтрализация соляной кислоты всасывающимися антацидами сопровождается образованием углекислого газа, который провоцирует гастроэзофагеальные рефлюксы, а также растягивает желудок, вызывая секрецию кислоты. Всасывающиеся антациды часто вызывают кислотный рикошет — повышение кислотопродукции желудка после окончания действия препарата.

Кроме того, всасывание в кровь бикарбонатов может привести к развитию системного алкалоза.

К всасывающимся антацидным препаратам относятся:

§  пищевая сода (бикарбонат натрия, NaHCO3);

§  жженая магнезия (окись магния, MgO);

§  карбонат кальция основной (CaCO3);

§  карбонат магния основной (4MgCO3·Mg(OH)2·4H2O или 4MgCO3·Mg(OH)2·5H2O)[13];

§  «смесь Бурже» (смесь бикарбоната, сульфата и фосфата натрия);

§  препараты «Ренни», «Тамс», «Эндрюс антацид» (смесь карбоната кальция и карбоната магния).

2.3. Невсасывающиеся антациды

Невсасывающиеся антацидные препараты содержат гидроокись алюминия, фосфат алюминия, гидроокись магния, трисиликат магния[14]. Они начинают действовать несколько позже, чем всасывающиеся, но продолжительность их действия больше и достигает 2,5 — 3 часов. Они обладают буферностью в отношении продуцируемой желудком кислоты и способны в течение этого времени поддерживать кислотность в пределах 3 — 4 рН.

Невсасывающиеся антациды подразделяются на следующие группы:

§  алюминиевые соли фосфорной кислоты (наиболее известен из них «Фосфалюгель»; его кислотонейтрализующая способность зависит от уровня рН: чем выше кислотность, тем активнее действие этого препарата; при этом он не ощелачивает желудочное содержимое и не нарушает физиологических условий процесса пищеварения);

§  алюминиево-магниевые антициды, к которым относятся:

комбинированное лекарственное средство «алгелдрат + магния гидроксид» (торговые марки: «Алмагель», «Алтацид», «Алюмаг», «Гастрацид», «Маалокс», «Маалукол» и «Палмагель»); алюминиево-магниевые с добавлением альгината («Топалкан», «Гевискон»)[15]; благодаря способности альгинатов в формировании механического барьера, который предупреждает заброс кислого содержимого желудка в пищевод, препараты этой группы используются, в основном, при лечении ГЭРБ; алюминиево-магниевые препараты с добавлением ветрогонного средства cиметикон, применяемого для предотвращенияметеоризма («Алмагель Нео»[14], «Гестид», «Релцер»).

2.4. Побочные эффекты при длительном приёме или передозировке антацидов

При длительном применении или при приёме больших доз антацидных препаратов возможны побочные эффекты, зависящие от конкретного вида антацида и от индивидуальных особенностей пациентов.

Антациды, содержащие магний, усиливают двигательную функцию кишечника, что, при чрезмерном приёме таких препаратов, может стимулировать диарею. Передозировка содержащих магний препаратов способствует увеличению содержания магния в организме больных, может стать причиной брадикардии или почечной недостаточности.

Антациды, содержащие алюминий, у части пациентов, особенно при длительном приёме или передозировках, могут стать причиной гипофосфатемии, при почечной недостаточности — энцефалопатии, остеомаляции, а также вызвать симптоматику, характерную при отравлениях. При этом фосфат алюминия обладает меньшей токсичностью, чем гидроксид алюминия, что связано с его большей устойчивостью к растворению и образованию нейтральных комплексов в присутствии кислот, содержащихся в пище.

Антациды, содержащие кальций, при передозировке вызывают гиперкальциемию, что может способствовать у больных мочекаменной болезнью усилению образования конкрементов. Передозировка содержащих кальций препаратов может привести к задержке экскреции фосфора, увеличению содержания нерастворимого фосфата кальция и к возникновению нефрокальциноза[15].

3. Гастропротекторы, обволакивающие, вяжущие средства

3.1.Сукральфат

Структурная формула:

Фармакологическое действие. Противоязвенное средство. Вступая во взаимодействие с белками некротированной ткани язвы, препарат формирует защитный слой, который предотвращает дальнейшее разрушающее действие пепсина, соляной кислоты и желчных солей. Препарат ингибирует активность пепсина на 30%. Обладает слабым антоцидным свойством. Системное действие не оказывает.

Взаимодействие с другими лекарствами. Сукральфат нарушает абсорбцию тетрациклина в случае их одновременного назначения. Одновременный приём препаратов, тормозящих выделение соляной кислоты в желудке, приводит к снижению эффективности сукральфата[12].

3.2. Висмута трикалия дицитрат

Висмута трикалия дицитрат (синоним: висмута субцитрат) – цитопротектор. Увеличивает синтез простагландина Е2, стимулирующего образование слизи и секрецию бикарбоната. Оказывает местное бактерицидное действие на Helicobacter pylori, нарушая целостность стенки микробных клеток, препятствуя адгезии Helicobacter pylori на эпителиальных клетках, ингибируют его уреазу, фосфолипазу и протеолитическую активность. Сочетание обволакивающих, цитопротективных и антибактериальных свойств висмута трикалия дицитрата позволяет использовать его в схеме эрадикационной терапии[16].

3.3. Висмута субнитрат

Висмута субнитрат – цитопротектор, вяжущее, антисептическое средство. Применяется при лечении гастродуоденита, язвенной болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, рефлюкс-эзофагита, энтерита, колита. Подавляет рост и развитие Helicobacter pylori (эффективность подавления небольшая). Слабый антацид[17]. Применяется также при лечении воспалений кожи.

3.4. Альгиновая кислота

Структурная формула:

Альгиновая кислота – антирегургитант. При взаимодействии препарата с кислотой желудочного сока, под действием альгинатов происходит нейтрализация последней, образуются гель, который предохраняет слизистую пищевода, предохраняя ее от дальнейшего воздействия соляной кислоты и пепсина, что проявляется в значительном ослаблении диспепсических и болевых ощущений. Одновременно обеспечивает защиту от щелочных рефлюксов желудочного содержимого в пищевод.

4. Средства, оказывающие бактерицидное действие на Helicobacter pylori

4.1. Схемы, используемые для эрадикации (уничтожения) Helicobacter pylori

4.1.1. Золотой стандарт

«Золотым стандартом» в эрадикации Hp ранее считалась комбинация коллоидального субцитрата висмута, назначаемого в течение 4 недель, с антибактериальными препаратами (амоксициллин и метронидазол или тетрациклин), назначаемых в течение первых двух недель лечения. Такая схема показала высокую эффективность в отношении удаления Hp, однако ее нельзя считать идеальной в связи с большой частотой развития побочных эффектов и сложной схемы приема препаратов, что может привести к отказу пациента от лечения.

4.1.2. Двухкомпонентная схема

При поиске оптимальных схем лечения (высокая эффективность при низкой частоте побочных эффектов и удобстве приема) изучали двухкомпонентные схемы. Результаты, полученные при использовании комбинации омепразола с амоксициллином, были очень противоречивы. Уровни эрадикации Hp составили от 0 до 92 % (средний 60 %). Однако среди специалистов возросло мнение, что омепразол в комбинации с амоксициллином не дает высокой частоты эрадикации бактерии.

Другими двухкомпонентными режимами являются комбинация препарата ранитидина висмута цитрат с кларитромицином и комбинация омепразола с кларитромицином.

§  Комбинация ранитидина висмута цитрата с кларитромицином показала эффективность в 82 — 96 % случаев, что соспоставимо с эффективностью трехкомпонентных схем.

§  Комбинация омепразола с кларитромицином показала значительно более низкую эффективность (в среднем 66 %).

4.1.3. Трёхкомпонентная схема

Недавно в Европе появилась тенденция к использованию более коротких курсов лечения, направленных на эрадикацию Hр. Исследование МATCH-1, проводило сравнение пяти различных режимов комбинации омепразола с двумя антибиотиками, показавших эффективность в 79 — 96 % случаев. Данные схемы лечения были зарегистрированы в некоторых странах Европы и других частях мира.