Послеродовой мастит.
Этиология и патогенез.
§ Возбудителями послеродового мастита в большинстве случаев являются гемолнтнческие, коагулирующие плазму стафилококки, иногда — гемолитические стрептококки и другие гноеродные микробы.
§ Входными воротами инфекции чаще всего служат трещины сосков (при лимфогенном пути распространения микробов), реже молочные протоки (при галактогенном пути). Гематогенный путь распространения инфекции наблюдается крайне редко.
Маститы разделяются на интерстициальные и паренхиматозные. Воспалительный процесс в молочной железе может обостряться и рецидивировать, причем могут поражаться и новые железистые дольки.
Клиника. В большинстве случаев мастит бывает односторонним.
В клинической картине выделяют:
§ начальную стадию заболевания (серозное воспаление),
§ стадию инфильтрации
§ нагноения (гнойный мастит).
Начальная стадия заболевания (серозное воспаление), Послеродовой мастит чаще всего характеризуется острым началом, повышением температуры до 39° С и более, ознобом. Общее состояние заметно нарушается, больных беспокоят боли в молочной железе; она увеличивается, пораженные участки ткани болезненны, плотноватой консистенции, без четких контуров. Иногда над инфильтратом имеется покраснение кожи. Подмышечные лимфатические узлы обычно увеличены и умеренно болезненны.
Во многих случаях начальным проявлением мастита является неравномерное нагрубание молочных желез. Воспаление молочной железы может закончиться в начальной стадии.
Стадия инфильтрации Однако чаще процесс прогрессирует и спустя 1—2 дня в пораженном участке молочной железы отчетливо определяется плотноватый инфильтрат. Продолжительность стадии инфильтрации обычно 6—8 дней. Иногда отмечается длительное ее течение: температура становится субфебрильной, инфильтрат плохо рассасывается. Это обычно связано с неправильным лечением.
При нагноении инфильтрата (гнойный мастит) состояние больной ухудшается, повышается температура, появляется иозпаблнвание. изредка озноб.
Картина белой крови делается характерной для нагноения, СОЭ значительно увеличивается (50 мм/ч и более).
С развитием нагноения инфильтрат быстро увеличивается, происходит его размягчение, появляется флюктуация.
редко абсцесс возникает позади молочной железы (ретромаммарный мастит). При этой форме воспаления болезненность локализуется глубже, чем обычно, и значительно усиливается при смещении молочной железы в сторону. Молочная железа приобретает округлую форму и как бы приподнимается, у основания ее появляется зыбление. Для уточнения диагноза необходима пункция.
Из поверхностных абсцессов молочной железы следует упомянуть о субареолярном мастите.
Примерная задача.
Повод к вызову «03»: Повышение температуры тела до 39° С, озноб, боли в молочной железе у родильницы А. 21 года на 7 сутки после родов
Анамнез заболевания: заболела остро, когда температура тела поднялась до 39° С и более, появился озноб. Общее состояние заметно ухудшилось, беспокоят боли в левой молочной железе.
При осмотре: Состояние средней тяжести, температура 39,5° С, пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/70 мм рт. ст.
Молочные железы: правая без особенностей, соответствует состоянию послеродовой лактации, левая несколько увеличена, в наружно – верхнем квадранте пальпируется уплотнение размерами 3*4 резко болезненное, плотноватой консистенции, без четких контуров с покраснение кожи над ним. Подмышечные лимфатические узлы слева увеличены и умеренно болезненны. На сосках имеются трещины. Выделяется из груди - молоко.
Живот мягкий, безболезненный, матка за лоном. Выделения из половых путей – серозно – сукровичные, умеренные, без запаха.
По органам без патологии. Физиологические отправления не нарушены.
Диагноз: Послеродовой период, 7 сутки. Послеродовой мастит (левосторонний).
Обоснование диагноза: повышение температуры тела у родильницы на 7 сутки после родов до 39° С, сопровождающееся ознобом, головной болью, слабостью, болями в молочной железе. Диагноз подтверждается данными объективного исследования: В левой молочной железе пальпируется в наружно – верхнем квадранте уплотнение размерами 3*4 резко болезненное, плотноватой консистенции, без четких контуров с покраснение кожи над ним, подмышечные лимфатические узлы слева увеличены и умеренно болезненны, на сосках имеются трещины.
Тактика фельдшера на догоспитальном этапе.
1. Обследование:
· Жалобы
· Сбор анамнеза (Акушерский + Анамнез заболевания).
· Определение общего состояния больной:
§ Общее состояние, Окраска кожи и слизистых,
§ Т тела, АД, PS, ЧДД, Физиологические отправления.
· Осмотр, пальпация молочных желез ( наличие уплотнения, болезненность, наличие гиперемии, состояние сосков, выделения из сосков, состояние подмышечных лимфоузлов) .
· Осмотр живота.
· Определение состояния послеродовой матки.
· Определение характера и количества выделений из половых путей .
2. Поставка предположительного ДS, определение объёма неотложной помощи на ДГЭ. Взятие наряда на госпитализацию.
Дать рекомендации родственникам по уходу и кормлению новорожденного
3. Неотложная помощь на догоспитальном этапе.
В тяжелых случаях - борьба с интоксикацией - В/венно капельно - физ р-р 400 мл или р-р 5% глюкозы 400 мл.
4. Транспортировка - можно пешком.
5. Госпитализация - Госпитализация в специализированный роддом (при гнойном мастите в отделение гнойной хирургии). По прибытии – передать больную непосредственно дежурному врачу.
Основные принципы лечения в стационаре.
Лечение мастита следует начинать при появлении первых признаков заболевания.
1. прекратить кормление грудью
2. изолировать мать и ребенка от других родильниц и новорожденных (перевести во 2 акушерское отделение).
3. посев молока
4. антибиотики 7-10 дней (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, клиндамицин, вонкамицин, фузидиевая к-та)
5. Нистатин
6. Десенсибилизирующая (димедрол, супрастин),
7. Анаболические стероиды (, пентоксил)
8. подавление лактации ( парлодел 1 таб=2,5 мг 2-3 дня)
9. мочегонные (фурасемид с аспаркамом, верошперол, а при тяжелых состояниях и спутанном сознании - диакарб)
10. жаропонижающая терапия ( анальгин)
11.Сокращающие 3р/день за 30 мин до сцеживания (гифотоцин)
12.Спазмолитики (но-шпа, папаверин)
13.Иммунодепресанты, иммуностимуляторы (антистафилококковый гамма - глобулин, антистафилококковая плазма).
14.Применение белковых и инфузионных р-ров ( альбумин, гемодез, 5% глюкоза с витаминами)
15.Для стимулирования рассасывания переливают с интервалами 3—4 дня небольшие количества (до 50 мл) взвеси эритроцитов или консервированной крови (дробное переливание),
16.аутогемотерапия
17.витаминотерапия (аскорбиновая к-та, витамины группы В)
18.местно – физиотерапия (УВЧ при инфильтративной форме, УФО – субэритемные дозы, магнитотерапия, лазеротерапия) в сочетании с масляным (бальзамическим) согревающим компрессом на молочную железу (с мазью Вишневского или с камфорным маслом). Менее эффективно назначение антибиотиков в сочетании с местным применением холода (пузырь со льдом). Можно – УЗ на молочные железы
При нагноении показано хирургическое вмешательство (в отделении гнойной хирургии), далее лечить как гнойную рану.
