Консервативная эндодонтия (стр. 2 )

Внешний осмотр позволяет оценить симметрию, наличие и величину отека в области лица и шеи, наличие изменений в верхнечелюстных пазухах. Пальпаторно оценивают состоя­ние регионарных лимфатических узлов — их размеры, под­вижность, консистенцию, болезненность.

Обследование полости рта пациента с заболеваниями пульпы и периодонта предполагает оценку состояния сли­зистой оболочки полости рта (наличие гиперемии, отека, свища), имеющихся естественных зубов и тканей пародонта.

Цвет зубов с некрозом пульпы и депульпированных зу­бов обычно бывает изменен — зуб теряет обычный блеск эмали и приобретает сероватый оттенок.

Зондирование позволяет определить сообщение с полос­тью зуба, состояние пульпы, расположение устьев каналов и наличие в них пульпы.

10 ♦

Препарирование полости зуба без анестезии также помо­гает в оценке состояния пульпы.

Пальпация слизистой оболочки и альвеолярного отростка проводится с целью выявления отека, болезненности, сви­щевых ходов, экссудации, а также симптомов вазопареза и «пергаментного хруста».

Подвижность зуба и изменение его положения могут яв­ляться признаками внутрикостной патологии.

Перкуссия позволяет определить в периодонте очаг вос­паления. При наличии воспалительного процесса в пери­одонте при перкуссии возникает болевое ощущение.

Термометрия дает возможность определить чувствитель­ность пульпы зуба. Зуб с нормальной пульпой реагирует на значительные температурные отклонения. Воспаление пуль­пы вызывает сужение индифферентной зоны, и при незна­чительных отклонениях от температуры тела (на 5—7°С) уже возникает ответная реакция в виде продолжительных ин­тенсивных или ноющих болей. Кроме того, при воспалении отмечается неадекватная реакция: от холодного и теплого возникает боль. Зубы с некротизированной пульпой на тем­пературные раздражители не реагируют.

Электроодонтометрия дает более полное и объективное представление о состоянии пульпы и тканей, окружающих корень зуб.

Для уточнения результатов обследования зуба необходи­мо провести сравнительное обследование смежных зубов.

1.2. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Рентгенография является важной составной частью эндо-донтической диагностики и обладает высокой информатив­ностью. Рентгенологическое исследование включает внутри-ротовую и внеротовую рентгенографию, ортопантомогра-фию, электрорентгенографию.

Наиболее широко в эндодонтической практике применя­ются внутриротовые контактные рентгенограммы в различ­ных проекциях, на которых видны 2-3 зуба и окружающая

Консервативная эндодонтия 11

костная ткань. Именно на них наиболее четко видны корти­кальные пластинки лунки. Предпочтительно проведение рент­генографии по параллельной методике, которая обеспечи­вает получение изображения с минимальным искажением размеров зуба и показывает все корни и примерно.2-3 мм периапикальной области.

В последнее время как альтернативу традиционному рент­геновскому исследованию применяют цифровую рентгено­графию (радиовизиографию), в которой благодаря специ­ально разработанному датчику исключается использование рентгеновской пленки. Принцип образования рентгеновско­го изображения основывается на эффекте люминесценции и использовании специальных сенсоров, регистрирующей ап­паратуры и компьютера. Под действием радиационного из­лучения датчик передает информацию на компьютер, вос­производящий изображение на экране. Качество такого изоб­ражения не уступает качеству традиционной рентгенограммы.

Цифровая рентгенография значительно снижает лучевую нагрузку, позволяет мгновенно расшифровать и проанали­зировать «цифровое» изображение, измерить, сохранить и передать его электронным путем, а также дает возможность пациенту увидеть изображение своего зуба на экране мони­тора.

Наиболее ценной дополнительной возможностью цифро­вой рентгенографии является денситометрия, если она ис­пользуется в динамике лечения у одного и того же пациента.

Цифровая рентгенография позволяет создать базу данных с полными эндодонтическими отчетами.

При анализе рентгенограмм зубов и пародонта целесооб­разно придерживаться следующей схемы:

•  коронка (форма, контуры, интенсивность тени твер
дых тканей, наличие дефектов);

•  полость коронки (наличие, отсутствие, форма, величина,
контуры);

•  корень зуба (число, величина, форма, стадия формиро
вания, контуры, состояние верхушки);

12 ♦

•  корневой канал (наличие, отсутствие, ширина, особен
ности расположения, форма, направление, искривлен
ность, локализация верхушечного отверстия);

•  периодонтальная щель (ширина, равномерность);

•  компактная пластинка альвеолы (наличие, отсутствие, ши
рина, нарушение целостности);

•  окружающая костная ткань (остеопороз, деструкция, ос
теосклероз);

•  межальвеолярные перегородки (расположение, форма, со
хранность замыкательной компактной пластинки, струк
тура).

Анализируя рентгенограммы, врач должен обратить осо­бое внимание на ширину периодонтальной щели, целост­ность компактной пластинки и степень разрежения или деструкции костной ткани в периапикальной области.

Обращают внимание на форму, однородность, четкость контуров очага деструкции и его локализацию относитель­но корня зуба. Обязательно анализируют характер сообще­ния между эндодонтом и периодонтом.

Ширина периодонтальной щели у сформированного корня является неравномерной на всем протяжении от шейки зуба до верхушки корня и в среднем составляет 0,15—0,25 мм.

При рентгенологическом исследовании можно наблюдать интенсивность образования вторичного и третичного денти­на и наличие обызвествления в виде мелких дискретных плотных включений или дентиклей, которые отображаются интенсивной тенью различной ширины, идущей параллель­но стенкам полости коронки или корневому каналу.

При хроническом воспалении пульпы рентгенологически выявляют внутреннюю резорбцию твердых тканей зуба («внутреннюю гранулему»), которая имеет вид округлого четко очерченного просветления, обычно наслаивающегося на изображение полости зуба.

Следует также обратить внимание на наружную резорб­цию верхушки корня.

Рентгенологические изменения кортикальной пластинки альвеол могут быть в виде небольшого очага резорбции или в виде полного ее исчезновения вокруг верхушки корня.

Консервативная эндодонтия 13

Изображение кортикальных пластинок альвеол неодина­ково не только у различных лиц, но и у одного и того же пациента. Толщина кортикальных пластинок, особенно в периапикальной области, у различных зубов одного и того же пациента подчас незначительно отличается.

В оценке состояния кортикальной пластинки альвеолы зна­чительную помощь может оказать изучение ранее выпол­ненных рентгенограмм этого же зуба.

На выявление патологических изменений в костной тка­ни влияет ход рентгеновских лучей; Знание особенностей их направления и повторение рентгенограмм с измененным ходом центрального пучка рентгеновских лучей позволяют разрешить возникающие при диагностике затруднения. Угол, образованный рентгеновским лучом по отношению к зубу, является важной предпосылкой для установления правиль­ного диагноза.

Анатомические образования, такие как подбородочные, резцовые, язычные отверстия, межчелюстной шов, круп­ные костные ячейки, нижнечелюстной канал и верхнече­люстная пазуха, могут симулировать наличие патологичес­ких изменений в костной ткани.

Способность врача-стоматолрга выявлять и анализировать рентгенологические критерии, оказывающие влияние на итог эндодонтического лечения, обусловливает рациональность выбора метода лечения.

1.3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Определение эндодонтического диагноза зависит от пол­ноты информации о состоянии больного и объективности ре­зультатов клинических и рентгенологических исследований.

Полный эндодонтический диагноз должен содержать в себе ответы на четыре основных вопроса: локализация, харак­тер, течение и форма поражения. Алгоритм определения диа­гноза заключается в дифференциации многочисленных ва­риантов каждого из элементов диагноза, задача врача-сто­матолога — в том, чтобы выбрать из них единственный. Не

14 ♦

следует начинать эндодонтическое лечение зуба, если най­ден только один симптом его поражения. Необходим как минимум второй симптом, указывающий на пораженный зуб, а лучше — и третий.

Диагноз может быть предварительным, и поэтому не всег­да полным. Полный и окончательный диагноз нередко при­ходится ставить в процессе эндодонтического лечения зуба.

От правильности эндодонтического диагноза зависит и правильность выбора метода и планирование лечения.

2. Выбор метода

и планирование лечения

После установления полного и окончательного эндодон­тического диагноза нужно выбрать наиболее рациональный метод лечения и тщательно его спланировать. План эндо­донтического лечения делится на предварительный и окон­чательный. Предварительный план лечения предполагает объяснение пациенту состояния, в котором находится его полость рта.

Необходимо четко определить показания и противопока­зания для эндодонтического лечения и объяснить их паци­енту.

Показанием для эндодонтического лечения явля­ются:

•  необратимые повреждения пульпы или ее некроз с кли
ническими и (или) рентгенографическими симптомами
распространения процесса на околокорневые ткани или
без них;

•  выборочное депульпирование.
Противопоказано эндодонтическое лечение в

следующих случаях:

•  зубы не могут выполнять свои функции;

•  зубы в значительной степени утратили ткани пародонта;