Методические рекомендации к практическому занятию для студентов VI курса (стр. 3 )

Ангина при агранулоцитозе

Первыми клиническими проявлениями агранулоцитоза являются лихорадка, ангина, стоматит, затем поражается желудочно-кишечный тракт. Повышение температуры тела до 39-40°С сопровождается ознобом, интоксикацией, тяжелым общим состоянием. Больных беспокоит сильная боль в глотке и слюнотечение. Изо рта появляется гнилостный запах. На высоте заболевания развивается геморрагический синдром - кровоточивость десен, эпистаксис, кровоизлияния в кожу. Изменения в глотке чаще локализуются на миндалинах и имеют язвенно-некротический характер. При постановке диагноза помимо ярких клинических проявлений заболевания большое значение имеет исследование крови и пунктата костного мозга. В крови резко уменьшено количество всех форм лейкоцитов (до сотен клеток в 1 мкл), тромбоцитов и ретикулоцитов. Число плазматических клеток увеличено.

Ангина при лейкозах

Симптомы острого тонзиллита возникают на 3 - 5-й день заболевания. Вначале изменения миндалин соответствуют катаральной ангине, в дальнейшем наблюдаются геморрагические, язвенно-некротические и гангренозные поражения. Язвенно-некротический процесс распространяется на слизистую оболочку десен, полости рта, стенки глотки. Образующийся на поверхности некротизированных участков налет имеет грязно-серый или бурый цвет. При отторжении налетов открывается кровоточащий дефект ткани. Изъязвление и некроз лейкемических инфильтратов на деснах приводят к расшатыванию и выпадению зубов. Регионарные лимфатические узлы увеличены.

Для постановки диагноза лейкоза основное значение имеет цитологическое исследование крови и костного мозга.

Прогноз при ангинозной форме острого лейкоза серьезный, смертность составляет 70-75 %.

Лечение

Больные катаральной, лакунарной или фолликулярной ангиной лечатся на дому участковым врачом, при тяжелом течении — в условиях инфекционного стационара. В первые дни болезни пациент нуждается в постельном режиме, при улучшении состояния — в палатном. Во избежания заражения окружающих производится изоляция больного путем отгораживания его постели ширмой или простыней, выделяется отдельная посуда, полотенце, плевательница и т. д. Диета должна быть щадящей, богатой витаминами С и группы В, содержащей достаточное количество жидкости в виде чая, фруктовых отваров, киселей, минеральной воды и др.

Лечение включает назначение этиотропных, патогенетических и симптоматических средств для общего и местного применения.

В качестве основных антимикробных препаратов в течении многих лет использовались пенициллины (бензилпенициллина натриевая соль в виде внутримышечных инъекций по 500000 – 1000000 ME через 6 часов в течение 6 суток; феноксиметилпенициллин для приема внутрь по 0,25 4-6 раз в сутки, ампициллин, ампиокс по 0,5 4 раза в сутки, также в течение 6 суток). Соблюдение шестидневного срока лечения пенициллинами — условие профилактики таких осложнений ангин, как паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс, латерофарингеальный абсцесс, тонзиллогенный медиастенит и сепсис, гломерулонефрит, ревматизм и др. В последующем переходят на однократное применение дюрантных форм пенициллина: бициллина — 3-1,2 млн ME, бициллина — 5-1,5 млн ME.

Довольно частое обнаружение резистентных к пенициллину штаммов стрептококка, а также появление значительного числа людей с повышенной чувствительностью к пенициллину ограничивает возможности его применения и диктует необходимость использовать другие антимикробные препараты, к которым была бы также чувствительна микрофлора при ангине, как в свое время был высокочувствителен к антибиотикам пенициллинового ряда β - гемолитический стрептококк серотипа А.

Таким препаратом можно считать ровамицин (спирамицин). Ровамицин принадлежит к группе 16-членных макролидов, которые, как общеизвестно, относятся к числу антибиотиков с наилучшими показателями переносимости, что позволяет без опасения назначать его таким контингентам болных, как дети и пожилые пациенты. Кроме того, ровамицин — единственный макролид с современной фармакокинетикой, разрешенный для применения у беременных. Важной особенностью ровамицина является его хорошее проникновение в инфицированную ткань миндалин и создание высоких концентраций (30-45 мг/кг в течение 3 суток после введения стандартной дозы), что в десятки раз превышает концентрацию препарата в сыворотке крови, обеспечивая тем самым сильное и продолжительное действие в очаге воспаления. Ежедневная доза ровамицина при лечении ангины составляет 6 млн. ME в сутки в два приема. Длительность лечения 5-7 дней. За эти дни проходила боль в горле, нормализовалась температура тела (как правило, со второго дня приема препарата), миндалины очищались от налетов, исчезали гиперемия и увеличение миндалин. Детям весом более 20 кг ровамицин назначают из расчета 1,5 млн ME на 10 кг веса в день в 2-3 приема. Биодоступность при приеме ровамицина внутрь не зависит от времени приема пищи.

При отсутствии ровамицина назначают другие антибиотики — макролиды. Назначают фарингосепт в виде "перлингвальных" таблеток (4-5 таблеток в течение 3-4 дней).

В комплекс лечения включаются гипосенсибилизирующие препараты. В зависимости от выраженности тех или иных симптомов назначаются жаропонижающие и обезболивающие средства.

Очень хорошо зарекомендовал себя для лечения ангин "Биопарокс" — ингаляционный антибиотик, обладающий одновременно антибактериальной и противовоспалительной активностью. Препарат выпускается в аэрозольном флаконе, удобном для личного применения; ингаляция производится каждые 4 часа, 4-5 дней.

Местно применяют полоскание теплыми отварами шалфея или ромашки, а также растворами натрия хлорида, натрия гидрокарбоната, перманганата калия, борной кислоты, фурацилина, этакридина лактата. Полоскание производится после еды. Хороший эффект отмечается, если для полосканий используют противовоспалительный фитонцидный сбор в следующей прописи: зверобой продырявленный (трава) — 2 части, дуб обыкновенный (кора) — 2 ч., крапива двудомная (листья) — 1 ч., пижма обыкновенная (цветки) — 1 ч., сосна обыкновенная (почки) — 1 ч., солодка голая (корни) — 2 ч., гречиха посевная (трава) — 1 ч., 2 столовые ложки смеси заварить в 1 стакане кипятка, настоять в течение 15-20 минут, время от времени помешивая содержимое, процедить через двойной слой марли, слегка отжать, охладить 30-45 минут. Применять в виде теплого полоскания горла по 1/2-1/3 стакана несколько раз в день; 1/3 стакана можно принять внутрь в теплом виде утром и вечером.

На область шеи применяется тепло: ватно-марлевая повязка или согревающий компресс. При резко выраженном регионарном лимфадените назначают микроволновую терапию или токи УВЧ. Лечение больного проводится под контролем картины крови, мочи, температурной реакции, деятельности сердца и др., а вопрос о выписке реконвалесцента на работу решается при нормализации всех этих показателей. При благоприятном течении ангины трудоспособность обычно восстанавливается через 10-12 дней.

По выписке в течение 1 месяца пациент подлежит наблюдению участкового терапевта (педиатра). Необходимо и заключение оториноларинголога о целесообразности взятия больного на диспансерный учет.

Лечение язвенно-пленчатой (фузоспирохетозной) ангины проводится оториноларингологом и заключается в смазывании изъязвленной слизистой оболочки глотки 10 % раствором новарсенола в глицерине, 2 % раствором метиленового синего, 1 % раствором борной кислоты, 10 % раствором сульфата меди. Полоскание горла 0,1 % раствором этакридина лактата, 0,1 % раствором перманганата калия. При затяжном течении заболевания и глубоких некрозах осуществляют пенициллинотерапию.

Лечение больных, страдающих вторичным острым тонзиллитом при инфекционных заболеваниях, проводится в инфекционном стационаре. Используется этиотропная и патогенетическая терапия. Местно применяют дезинфицирующие полоскания.

Лечение больных вторичным острым тонзиллитом при заболеваниях системы крови осуществляется в терапевтическом или специализированном гематологическом отделении по правилам терапии основного заболевания.

Лечение микотической ангины должно быть комплексным. Оно включает пероральное применение противогрибковых антибиотиков в течение 10-14 дней (леворин, нистатин, декамин, микогептин, амфоглюкамин-В, низорал, дифлукан), аскорбиновой кислоты, антигистаминных препаратов и витаминов группы В. Местно назначаются полоскания и ингаляции. Для ингаляций используют амфотерицин-В, натриевую соль леворина, дифлюкан, для полосканий — водный раствор 3 % борной кислоты, грамицидина 1:10000, калия перманганата 1:10000, 1 % хинозола. Из физиотерапевтических процедур показано облучение гелий-неоновым лазером по 10 минут на миндалины и по 3 минуты на зачелюстные лимфатические узлы, 6-8 сеансов на курс лечения. Гелий-неоновый лазер может использоваться изолированно или в сочетании с метиленовым синим или генциан-виолетом для предварительного смазывания пораженных участков — лазерфорез.

Профилактика. Профилактика ангины включает общегигиенические и санационные мероприятия. Она является действенной мерой вторичной профилактики многих заболеваний, в генезе которых важную роль играют тонзиллиты. Из общегигиенических мероприятий наиболее существенны закаливание, рациональное питание, соблюдение правил гигиены жилища и рабочих помещений, устранение бактериальной загрязненности, запыленности и загазованности воздуха, связанных с профессиональными условиями, санитарно-просветительная работа по разъяснению причин, способствующих возникновению тонзиллитов. Санационные мероприятия проводятся врачом в процессе периодически осуществляемых профилактических осмотров населения. При этом выявляют и лечат заболевание десен, зубов, гнойные синуситы и отиты, нарушения носового дыхания, хронический тонзиллит.

В последние годы получены данные о высокой эффективности в профилактике ангины иммунных препаратов, в частности иммуномодулятора левамизола, а также низкоэнергетического лазерного излучения. Левамизол применяется в виде лекарственных полимерных биорастворимых пленок (весной и осенью в течение 5 дней в обе половины носа вводятся лекарственные полимерные биорастворимые пленки с содержанием 1 мг левамизола; небные миндалины, слизистая оболочка полости рта и глотки орошаются 1 мл 0,01 % раствора левамизола с помощью распылителя-дозатора).