Схема академической истории родов (стр. 3 )

2) двумя пальцами, введенными во влагалище, определяют тонус мышц тазового дна, ширину влагалища, складчатость, растяжимость, подвижность его стенок, отсутствие в нем рубцов, сращений, перегородок;

3) достигнув сводов влагалища, определяют их глубину, форму;

4) при пальпации шейки матки определяют длину, консистенцию, положение ее влагалищной части, состояние цервикального канала, наличие или отсутствие на ней рубцов, или старых разрывов, оценивают степень укорочения или сглаженности, степень "зрелости" шейки матки;

5) при сглаженной шейке пальпируют область акушерского зева, его толщину, растяжимость, степень его раскрытия (в см);

6) вне схватки пальпируют плодный пузырь, определяя его напряженность, оценивая количество передних околоплодных вод (нормальное количество, плоский плодный пузырь, или многоводие) или констатируется его отсутствие;

7) через оболочки плодного пузыря осторожно (не разорвать плодный пузырь) пальпируется предлежащая часть – головка или тазовый конец, отношение к параллельным плоскостям таза нижнего полюса предлежащей части (его ведущей точки), расположение швов и родничков на головке плода при открытии маточного зева от 4 см (уточнение позиции, вида плода, типа вставления головки);

8) измеряют диагональную конъюгату (при достижении мыса, с вычислением истинной конъюгаты).

Комментарии: при написании истории родов студент должен изложить цели выполнения внутреннего исследования и результаты данных осмотра.

Уточнение предполагаемого срока родов

Дату срочных родов уточняют:

1) по дате последней менструации (формула Негеле);

2) по дате 1-го шевеления плода;

3) по сроку беременности при взятии беременной на диспансерный учет в женской консультации (учитывается ранняя явка до 12 недель беременности);

4) по данным УЗИ (I, II и III скрининга);

5) по дате зачатия.

Сделать заключение о сроке беременности на момент начала родов.

Обоснование диагноза (дата и время)

Диагноз при поступлении в родильный блок или на момент курации следует писать подробно, например:

А) Диагноз: Срочные роды 1, 1 период. Продольное положение плода, головное предлежание, 1 позиция, передний вид. Раннее излитие околоплодных вод.

Обосновывать следует каждое положение диагноза, например:

1) роды – регулярная родовая деятельность (1 схватка в 5-10 минут, при внутреннем акушерском исследовании шейка сглажена, открытие маточного зева Х см);

2) срочные – на основании уточнения срока беременности по всем данным на момент начала родов;

3) обоснование 1 периода (степень раскрытия маточного зева);

4) обоснование положения, предлежания, позиции и вида (приемы Леопольда – Левицкого);

5) ранее излитие околоплодных вод (с начала регулярной родовой деятельности до 6 см открытия маточного зева).

Б) Диагноз при поступлении в родильный блок: Беременность 39 недель. ОАА. Привычное невынашивание. Физиологический прелиминарный период. Преждевременное излитие околоплодных вод.

1) Беременность 39 недель по всем данным уточнения срока.

2) ОАА. Привычное невынашивание – самопроизвольное прерывание двух и более беременностей.

3) Прелиминарный период – схватки до 6 часов, короткие, нерегулярные, редкие, слабые, при внутреннем исследовании шейка матки по центру, мягкая, укорочена до 1 см, цервикальный канал проходим для 2 п. п. за мягкий внутренний зев, головка плода прижата к входу в малый таз («зрелая»).

4) Преждевременное излитие околоплодных вод – воды излились до начала регулярной родовой деятельности.

План ведения родов

План ведения родов для матери и плода определяется с учетом возраста и здоровья роженицы, ее акушерского анамнеза, характера родовой деятельности, темпа родов, предполагаемой массы плода, размеров таза роженицы, наличия или отсутствия каких-либо осложнений беременности и родов.

Вычислить допустимую кровопотерю в родах: у здоровых рожениц она может составлять 0,5% к массе тела, у рожениц с анемией, преэклампсией, экстрагенитальной патологией - 0,3% (до 500 мл)

Предполагаемый вес плода.

Например: Роды у повторнобеременной, первородящей, с ОАА, с достаточными размерами таза, средними предполагаемыми размерами плода, выработан консервативный план ведения родов с профилактикой аномалии родовой деятельности, гипоксии плода, кровотечения в III и в раннем послеродовом периодах.

Допустимая кровопотеря 280 мл

Предполагаемая масса плода 3100 ± 100 г

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Течение и ведение I периода родов – периода раскрытия

Течение I периода родов

Первый период родов длится от начала регулярных схваток (1-2 за 10 минут) до полного открытия маточного зева. У первородящих составляет 6-12 часов, у повторнородящих от 4 до 8 часов.

В течении I периода выделяют 3 фазы:

А) Латентная фаза – от начала родовой деятельности до открытия маточного зева до 4 см. Длится 4-8 часов. Скорость раскрытия маточного зева 0,35 см/ч.

Б) Активная фаза – открытие маточного зева от 4 до 8 см, длится 3-4 часа. Частота схваток составляет 3-5 за 10 минут. Скорость раскрытия маточного зева 1,5-2 см/ч у первородящих, 2-2,5 см/ч у повторнородящих.

В) Фаза замедления – от 8 см до полного открытия маточного зева. Длится до 2 часов у первородящих, у повторнородящих может отсутствовать. Скорость раскрытия маточного зева 1-1,5 см\ч.

Плодный пузырь должен самостоятельно вскрываться при открытии маточного зева более 5 см с излитием 150 мл-250 мл светлых вод. При сохранении целостности плодного пузыря и раскрытии маточного зева 6-8 см выполняется амниотомия. Другие показания для амниотомии: плоский плодный пузырь, появление кровянистых выделений, ослабление родовой деятельности.

Ведение I периода родов.

1. Наблюдение за общим состоянием роженицы.

Для этого необходимо контролировать состояние роженицы, ее жалобы, частоту пульса, дыхания, окраску кожных покровов, измерять АД роженицы, выделения из половых путей каждый час Температура тела, частота и объём мочеиспускания - каждые 4 часа. Заносить эти данные в историю родов.

При нарушениях состояния роженицы выявить их причины и решить вопрос о методах его коррекции.

2. Оценка характера родовой деятельности – регулярности, частоты, продолжительности, интенсивности схваток.

Для оценки характера родовой деятельности врач садится справа от роженицы и, положив ладонь на ее живот в области дна матки, по секундомеру определяет продолжительность 3-4 схваток подряд и пауз между ними. Интенсивность схваток пальпаторно оценивается по степени повышения напряжения матки во время схватки. Оценка проводится не реже 1 раза в 2 часа. Характер родовой деятельности может быть оценен с помощью объективной ее регистрации. Используют аппараты различных марок вида "Фетальный монитор" (кардиотокограф) для одновременной оценки состояния плода и характера схваток (один датчик оценки состояния плода, второй датчик – тензометрический, для оценки сократительной деятельности матки).

3. Эффективность родовой деятельности оценивается по степени раскрытия маточного зева и по контролю поступательного движения головки.

Степень раскрытия маточного зева может контролироваться наружными приёмами (приемы Шатца-Унтербергера и Роговина) и при внутреннем акушерском исследовании, выполненном по соответствующим показаниям (см. ранее).

Приём Шатца-Унтербергера можно использовать во время схватки опорожненном мочевом пузыре и открытии зева более 4 см. На высоте схватки пальпируется контракционное кольцо, определяющееся в виде валика идущего горизонтально, параллельно лонному сочленению. Степень раскрытия маточного зева соответствует расстоянию от лонного сочленения до контракционного кольца (в см или в поперечных пальцах). При полном раскрытии зева контракционное кольцо определяется на 10 см над верхним краем лона.

Прием Роговина менее точен, он информативен только у женщин среднего роста при средней массе плода. Приемом Роговина следует пользоваться вне схватки. По мере раскрытия маточного зева дно матки приближается к мечевидному отростку грудины. Степень раскрытия зева, тем больше, чем ближе к мечевидному отростку грудины расположено дно матки. До начала родов обычно дно матки расположено на 5 п. п. ниже мечевидного отростка грудины. Вне схватки следует определить, сколько п. п. помещается между дном матки и мечевидным отростком грудины, а затем отнять это число от 5. Полученная цифра будет указывать на степень раскрытия зева в п. п. Например, дно матки расположено ниже мечевидного отростка грудины на 3 п. п, 5-3=2. Следовательно, раскрытие зава 2 п. п.=4 см. При полном раскрытии зева дно матки вне схватки определяется у мечевидного отростка грудины.

За поступательными движениями головки в родах наблюдают с помощью третьего и четвёртого приемов Леопольда-Левицкого, при этом более информативным является 4 прием. При опускании головки в полость малого таза можно пользоваться приемом Пискачека, который используют, если при выполнении III и IY приема Леопольда-Левицкого головка над входом в малый таз не определяется. Роженица лежит на спине с разведёнными и согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Исследующий врач, обернув указательный и средний палец стерильной салфеткой, устанавливает их по латеральному краю большой половой губы на границе нижней и средней ее трети. Растягивая ткани большой половой губы, пальцы направляют по проводной оси таза, пальпируя головку (через мягкие ткани половой губы, не вводя пальцы во влагалище роженицы). Если головка опустилась в полость малого таза, она легко достигается исследующим пальцем.

Оценку эффективности родовой деятельности проводят не реже 1 раза в 2 часа наружными приёмами, 1 раз в 4 часа при внутреннем исследовании, по показаниям - чаще.

Комментарии. Следует помнить, что наружные приемы оценки степени раскрытия маточного зева являются субъективными и не всегда могут отражать истинной картины процесса родов. Объективным методов оценки родовой деятельности является внутреннее акушерское исследование. По результатам этого исследования и продвижения предлежащей части плода ведется графическая регистрация – партограмма. Партограмма позволяет диагностировать ослабление родовой деятельности и провести своевременную ее коррекцию (Оформить партограмму! См. приложение 1).