Схема академической истории родов (стр. 1 )

Министерство образования и науки Российской Федерации
Федеральное государственное бюджетное
образовательное учреждение

высшего профессионального образования

ПЕТРОЗАВОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Е. Г. Гуменюк

Т. Л. Кормакова

А. А. Ившин

А. В. Карпеченко

СХЕМА

АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ РОДОВ

Методические указания по акушерству

для студентов четвертого курса

медицинского факультета

Петрозаводск
2013

ВВЕДЕНИЕ

История родов (и обменная карта) являются основными медицинскими документами женщины, находящейся в родовспомогательном учреждении.

Написание истории родов имеет цель – научить студента собирать анамнез, последовательно и методично обследовать беременную, роженицу, родильницу, новорожденного; анализировать и сиcтематизировать полученные сведения; устанавливать диагноз, назначать дополнительные методы обследования, уметь вести нормальные роды, проводить первичный туалет и первичную реанимацию новорожденного, соблюдать правила медицинской этики и деонтологии.

Для написания академической истории родов необходимо тщательное изучение не только учебной литературы по данному заболеванию, но и дополнительных источников (монографий, журнальных статей и др.)

Текст истории родов должен быть написан аккуратно, четким разборчивым почерком или набран на компьютере без сокращений слов по предлагаемой кафедрой схеме.

Все названия основных разделов истории родов должны быть выделены. Каждый раздел истории родов следует начинать с нового листа. Обязательно соблюдение полей: сверху 2 см, снизу 2 см, слева 3 см, справа 1,5 см. Поля необходимы для замечаний преподавателя.

Во избежание нарушения Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и отстранения студента от занятий

ЗАПРЕЩАЕТСЯ:

·  проводить ксерокопирование и фотосъемку истории родов, или ее отдельных страниц и вложений;

·  выносить историю родов за пределы отделения;

·  разглашать персональные данные пациенток и сведения медицинского характера, полученные во время курации.

ОФОРМЛЕНИЕ ТИТУЛЬНОГО ЛИСТА

Петрозаводский государственный университет

Медицинский факультет

Кафедра акушерства и гинекологии

Зав. кафедрой: (Ф. И.О., ученая степень, звание)

Преподаватель: (Ф. И.О., ученая степень, должность)

Академическая история родов

Ф. И.О. роженицы

Куратор: Ф. И.О. студента, группа

Сроки курации: дата (начало и окончание), год.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф. И.О. роженицы (беременной), ее возраст

Профессия роженицы (беременной)

Дата поступления родильный блок (с указанием даты и времени)

Диагноз клинический, на момент курации (подробный)

Примеры:

1.  Диагноз: Срочные роды 1 (или повторные), 1 период. Отягощенный акушерский анамнез (указать, чем). Продольное положение плода, головное предлежание, 1 позиция, передний вид.

2.  Диагноз: Беременность 40 недель. Отягощенный гинекологический анамнез (указать, чем). Продольное положение плода, головное предлежание, 1 позиция, передний вид.

Отягощенный акушерский анамнез (ОАА): самопроизвольный выкидыш, 2 аборта и более у первородящих, рубец на матке (кесарево сечение, после миомэктомии, после перфорации матки при аборте), эндометрит после аборта и родов.

Отягощенный гинекологический анамнез (ОГА): бесплодие (первичное или вторичное), нарушение менструального цикла, экстракорпоральное оплодотворение, операции на матке или яичниках.

Осложнения при беременности: Преэклампсия средней тяжести. Маловодие. Многоводие. Плоский плодный пузырь. Анемия беременных лёгкой степени. Тромбоцитопения беременных. Преждевременное излитие околоплодных вод. Патологический прелиминарный период. И др.

Сопутствующая патология: Хроническая герпетическая инфекция, ремиссия (обострение, ремиссия). Нейроциркуляторная дистония по смешанному типу. Хроническая железодефицитная анемия лёгкой степени. Отягощённая наследственность по сахарному диабету. Миома матки. Псевдоэрозия шейки матки. И др.

Осложнения в родах: Раннее излитие околоплодных вод. Вторичная слабость родовой деятельности. Дискоординированная родовая деятельность. Острая (или хроническая прогрессирующая) гипоксия плода. Разрыв шейки матки II степени. Гипотоническое кровотечение. И др.

Оперативные пособия и вмешательства в родах: Амниотомия. Перинеотомия, перинеорафия. Родовозбуждение. Родостимуляция. Зашивание разрыва шейки матки II степени. Вакуум-экстракция плода. Ручное отделение и выделение последа. Ручное обследование полости матки. И др.

Диагноз заключительный (после завершения родов, после оценки их характера)

Пример: Роды 1 срочные (или запоздалые), быстрые (стремительные).

1. Дата и время начала I периода родов.

2. Дата и время излития околоплодных вод, их количество, цвет.

3. Дата и время начала II периода родов.

4. Дата и время рождения ребёнка.

5. Пол, масса, рост новорождённого, его оценка по шкале Апгар (на первой и пятой минуте).

6. Продолжительность III периода родов.

7. Результат осмотра последа (размер, целостность, особенности), длина пуповины.

8. Общая кровопотеря в родах (суммарное количество после осмотра родовых путей).

9. Общая продолжительность родов, продолжительность I, II и III периодов родов.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

При оценке жалоб необходимо подробно расспросить беременную или роженицу о времени начала схваток, частоте, продолжительности, интенсивности к моменту поступления в родильное отделение. Выяснить, не было ли у роженицы прелиминарных (подготовительных) схваток, их продолжительность, признаки утомления роженицы, наличие патологических выделений (околоплодные воды или кровянистые выделения) из половых путей (дата, время появления и характер).

Если околоплодные воды до осмотра не изливались, надо отметить их целостность.

Уточнить характер шевелений плода.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

1. Менструальная функция.

В каком возрасте отмечена первая менструация (менархе), через какое время после появления первой менструации установились регулярные менструации. Описать продолжительность менструального цикла, длительность менструаций, количество теряемой крови (обильные, умеренные, скудные) и наличие болезненности. Изменился ли характер менструаций в течение жизни (после начала половой жизни, после предыдущих беременностей, родов и т. д.).

2.  Половая функция.

Начало половой жизни, в браке или вне брака, какой брак по счету. Через какое время при регулярной половой жизни наступила данная беременность. Если настоящая беременность наступила через год или более, то необходимо выяснить, применялись ли методы контрацепции, какие и как долго. Если методы контрацепции не применялись, то следует уточнить причину отсутствия беременностей, какое проводилось обследование и лечение по поводу бесплодия.

3. Гинекологические заболевания и объём операции. Указать диагноз, дату.

4. Репродуктивная функция.

Подробно описать все беременности, через какой промежуток времени они наступали, их исходы, дата и исход предыдущей беременности.

При описании каждой беременности, закончившейся родами, необходимо указать течение беременность и осложнения. При описании предыдущих родов, указать были ли они в срок, преждевременными или запоздалыми, нормальными или осложненными. Выяснить, не осложнились ли роды аномалиями родовой деятельности, кровотечением, применялись ли в родах акушерские операции (перинеотомия, ручное отделение последа и т. д.) В каком состоянии родился ребёнок, его масса, состояние здоровья в последующем. Как протекал послеродовый период. Применялись ли до наступления следующей беременности методы контрацепции, какие.

При описании беременностей, закончившихся абортом, указать, хирургическим, медикаментозным или криминальным; в каком сроке наступило прерывание беременности, производилось ли последующее выскабливание полости матки. Описать осложнения аборта, послеабортного периода, если таковые имели место.

ТЕЧЕНИЕ НАСТОЯЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Течение настоящей беременности выясняется по результатам опроса роженицы (беременной), изучения обменной карты, в которой изложены результаты ее диспансерного наблюдения в течение беременности. С данным документом роженица (беременная) поступает в родильное отделение.

Описание настоящей беременности начинается с указания даты последней менструации, даты предполагаемого дня зачатия, первого посещения врача женской консультации (при явке до 12 недель), даты 1-го шевеления плода (если пациентка знает), даты первого УЗИ скрининга с описанием протокола. Регулярность диспансерного наблюдения по беременности, соблюдения сроков посещений врача консультации в I и II половине беременности.

Течение I половины беременности.

Наличие рвоты беременных и проводимое лечение. Заболевания, перенесенные в ранние сроки беременности и их лечение, Указать осложнения течения беременности (угроза прерывания и др.), проведенное лечение. Указать динамику массы тела за I половину беременности, профиль АД, результаты обследования (общий анализ мочи, клинический и биохимический анализы крови, мазок на флору и Гн, цитология, RW, HbsAg, HCV, ВИЧ, группа крови, Rh). Описать результаты обследования беременной специалистами - терапевтом, окулистом, стоматологом, ЛОР и другие по показаниям.

Течение II половины беременности.

Осложнения течения беременности (угроза прерывания преэклампсия, отёки беременных, плацентарная недостаточность, многоводие и др.), при каком сроке беременности выявлено, проводимое лечение (амбулаторно или в стационаре). Изучить по обменной карте динамику веса беременной при каждой явке в женскую консультацию, цифры АД, данные лабораторных исследований, пренатальной диагностики (БМК, допплерометрия, УЗИ), отметить общую прибавку в весе за беременность. Описать данные лабораторного исследования: клинический анализ крови, анализ мочи, исследование крови на АТ к ВИЧ и гепатиты в 30 недель, сифилис (в 30 и 36 недель), наличие или отсутствие антител при Rh-отрицательной крови, результаты исследования влагалищных мазков на флору в 30 недель. Описание второго и третьего скринингов УЗИ с описанием протокола.