Методическая разработка № 4 практического занятия по дисциплине «Стоматология» раздел «эндодонтия» 5 курс (9 семестр) (для студентов) (стр. 2 )

1. Отсутствие боли, припухлости или абсцесса.

2. Безболезненность перкуссии.

3. Безболезненность при пальпации переходной складки.

4. Отсутствие экссудата в канале.

5. Отсутствие запаха в канале.

6. Светлые дентинные опилки со стенок канала.

7. Отсутствие периапикальных очагов разрежения кости.

8. Полное формирование корня или закрытие его верхушки плотной тканью.

В других случаях постоянная обтурация может откладываться, и производится временная обтурация корневого канала. Временная обтурация корневых каналов зубов — это заполнение их пластическим нетвердеющим материалом, обладающим определенными лечебными свойствами, на период времени от нескольких суток до нескольких месяцев с последующей заменой постоянным обтурационным материалом. Обтурация может быть кратковременной (до нескольких суток) и долговременной (до нескольких месяцев). Для обтурации целесообразно использовать пастообразные материалы, хорошо заполняющие канал и обеспечивающие в течение всего времени обтурации поддержание на достаточном уровне концентрации лекарственного вещества.

Иногда временную обтурацию пастами заменяют повязками с жидкими лекарственными формами на турундах или бумажных абсорбционных штифтах. Существенными недостатками этого способа является очень быстрое (в течение нескольких часов) вымывание лекарственного препарата из канала и пропитывание турунды инфицированным материалом из периапикального очага. Кратковременное применение турунд может быть оправдано при наличии экссудации из канала, однако и в этом случае турунда быстро становится дополнительным источником инфицирования. Повязки с летучими препаратами (такими, как камфоро-парахлорфенол) в виде ватного шарика можно оставлять только на устье канала, а сам канал оставлять пустым.

Основными целями временной обтурации являются:

— антисептическое и очищающее действие на систему корневых каналов и дентинных трубочек;

— антисептическое и противовоспалительное действие на очаг воспаления в периодонте;

— стимуляция регенераторной активности тканей периодонта и окружающей кости альвеолярного отростка;

— изоляция канала при невозможности завершения его обработки в одно посещение.

Принципы применения различных веществ при временной обтурации представлены в таблице 1.

Таблица 1 демонстрирует, что в качестве веществ для временной обтурации используются препараты с антимикробным действием, их комбинации с кортикостероидными гормонами и препараты гидроксида кальция. В случае острых и обострившихся процессов оставлять зуб ненадолго открытым с целью дренирования целесообразно только в случае выраженной гнойной экссудации, в большинстве же случаев в канал вводятся пасты с антибактериальным и противовоспалительным действием на несколько суток. Острые токсические периодонтиты лечатся только закрытым методом с применением антидотов (унитиола и препаратов йода при мышьяковистом периодонтите, нейтральных масел типа касторового после ожога периодонта фенолами), заменяемых в канале ежедневно до устранения острых явлений. В таблице 2 приведены препараты, а также их отдельные компоненты с антибактериальным и антисептико-противовоспалительным действием, применяющиеся при заболеваниях эндодонта.

Таблица 1.

Применение различных веществ при временной обтурации корневого канала

 

Кроме паст представлены также жидкие формы, применяющиеся для кратковременных повязок на турундах и для обработки корневого канала после его инструментального раскрытия и формирования. Но при обычном промывании канала такими препаратами длительность их пребывания в канале слишком мала для того, чтобы полностью реализовалось их лечебное действие, поэтому их применение в качестве промывающих антисептических растворов малоэффективно.

В качестве средств для временного пломбирования корневых каналов широкое признание получили препараты на основе гидроксида кальция (Са(ОН)2), который известен в стоматологии с 1920 г., но получил признание в эндодонтии в последние два десятилетия.

Гидроксид кальция характеризуется следующими свойствами:

– антисептическим действием;

– противовоспалительными свойствами;

– высокой химической активностью, обладанием сильнощелочной реакцией (рН = 12,5);

– стимулированием репаративных процессов в апикальном периодонте благодаря усилению активности остеобластов;

– кровоостанавливающим действием.

Эндотоксины (липополисахариды), высвобождающиеся из бактерий, считаются основным этиологическим фактором резорбции периапикальных тканей. Favi и Nichols (1993) установили, что гидроксид кальция разрушает эти липополисахариды, чем объясняется его антибактериальная и антитоксическая активность. Исследования in vitro выявили рост эффективности гидроксида кальция при увеличении рН. Антисептическое действие пасты на основе гидроксида кальция сохраняется в течение 2–3 нед., пока его рН не станет ниже 8. Считается, что данного времени достаточно для полной дезинфекции корневого канала. Это срок короткого лечения зубов с некрозом пульпы, по истечении которого проводится постоянное пломбирование корневого канала.

Применение нетвердеющих паст на основе гидроксида кальция показано в качестве временного внутриканального средства:

– при острых формах апикального периодонтита;

– деструктивных формах хронического апикального периодонтита;

– кистогранулемах и радикулярных кистах;

– прогрессирующей резорбции корня;

– лечении зубов с несформированной верхушкой корня в детской

практике.

Механизм действия гидроксида кальция при его введении в корневой канал заключается в следующем:

1.Высокощелочная среда (рН около 12,4), поддерживаемая наличием гидроксильных ионов, обеспечивает: прекращение резорбции кости за счет воздействия на остеокласты; стимуляцию костеобразования путем влияния на активность остеобластов; антибактериальный и лидирующий эффект по отношению к некротическим тканям; при покрытии живой пульпы — формирование участка коагуляционного некроза с последующей дистрофической кальцификацией ее волокон и образованием поверхностного дентинного барьера.

2. Ионы кальция участвуют в реакции костеобразования (однако они не включаются в состав новообразованной ткани), а также в реакции свертывания крови.

3. При соединении с влагой, содержащейся в канале, материал увеличивается в объеме в 2,5 раза, закупоривая макро - и микроканалы, и, таким образом, обеспечивая их временную изоляцию.

Показания к применению гидроксида кальция:

1. Непрямое покрытие пульпы.

2. Прямое покрытие пульпы.

3. Покрытие культи пульпы после витальной ампутации.

4. Значительные периапикальные повреждения кости.

5. Лизис верхушки корня.

6. Влажные каналы (в этом случае проводится кратковременная обтурация канала - в течение нескольких суток).

7. Внутренняя резорбция корня.

8. Поперечный перелом корня и другие травмы зубов.

9. Перфорация стенки корня и дна полости зуба.

10. Пульпиты и периодонтиты при незавершенном формировании корня.

11. Реплантация зуба.

Гидроксид кальция в эндодонтических целях может использоваться в виде чистого порошка Са(ОН),(например, Calcium hydroxidum, Septodont), замешиваемого ex tempore на дистиллированной воде, физрастворе или нераздражающем антисептике. Препарат Calasept (Nordiska) представляет собой стерильную взвесь гидроксида кальция, расфасованную в шприцы и доставляемую в канал через стерильную иглу. Большинство препаратов выпускается в пластиковых шприцах с иглами или тонкими пластиковыми канюлями. Фирма Roeko выпускает гуттаперчевые штифты, содержащие 58 % гидроксида кальция, который начинает выделяться под воздействием влаги после помещения штифта в канал (обычно на 3 недели).

Препарат Hy-Cal (Pierre Rolland) содержит 65,5% гидроксида кальция и применяется для антисептической обработки корневых каналов.

Отдельную группу составляют препараты гидроксида кальция, имеющие в своем составе йодоформ. К ним относятся материалы Vitapex (Neo Dental Chemical Prod.; содержит 30,3% кальция гидроксида, 40,4% йодоформа, 22,4% силиконового масла) и Апексдент (ВладМиВа; содержит 40% йодоформа, гидроксид и фосфаты кальция). Применяются, кроме традиционных для гидроксида кальция и йодоформа показаний, для пломбирования каналов временных зубов.

Таблица 2

Препараты на основе гидроксида кальция для временной обтурации корневых каналов зубов

 

Подобно препаратам гидроксида кальция действуют препараты на основе оксида кальция. Так, например, с препаратом Биокалекс (Spad, P. Bernard, 1960, усовершенствован в 1978 г.) после его попадания в корневой канал происходит две химические реакции:

1. Медленная реакция при взаимодействии с влагой с образованием гидроксида кальция — СаО + Н20 = Са(ОН), — обеспечивает дегидратацию системы каналов и некротизированной ткани.

2. Быстрая реакция с углекислым газом, выделяемым живыми клетками — СаО + С02 = СаСО.; — обеспечивает формирование защитной оболочки из карбоната кальция вокруг живых клеток.

Оксид кальция является основным компонентом материалов Фосфадент-био (ВладМиВа),

Биопульп (Chema-Electromet). Препарат ProRoot MTA (Mineral Trioxide Aggregate, Dentsply, M. Torabinejad) действует подобным образом и имеет следующий состав: ЗСаО-SiO, - трикальций-силнкат; Bi,03 оксид висмута; 2CaO-Si(), — дикальций-силикат; ЗСаО-Al О., — трикальций-алюминат; 4СаО-А1,03-Ре20., — тетракалыций-алюмо-феррит; CaSO^^HjO — кальция сульфат-дигидрат (гипс).

В отличие от описанных выше препаратов, Pro Root отвердевает в присутствии воды и не нуждается в последующей замене. Порошок замешивается на стерильной воде в соотношении 3:1, вносится с помощью шприца для амальгамы или иным способом, уплотняется влажным ватным шариком, после чего на поверхности материала оставляют влажный ватный шарик, и полость закрывают временным пломбировочным материалом минимум на 3-4 часа. После отвердевания материала производится окончательное восстановление зуба.