ГБОУ ВПО «ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
УТВЕРЖДАЮ
Зав. кафедрой
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 3
ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
ПО ДИСЦИПЛИНЕ «СТОМАТОЛОГИЯ» РАЗДЕЛ «ПАРОДОНТОЛОГИЯ»
5 КУРС (10 СЕМЕСТР)
(ДЛЯ СТУДЕНТОВ)
ТЕМА: Классификация пародонтальных карманов и фуркаций. Лоскутные операции. Показания и противопоказания к проведению хирургического вмешательства. Метод направленной регенерации тканей пародонта. Остеопластические препараты в пародонтологии (выбор и тактика их использования).
ЦЕЛЬ: Изучить виды пародонтальных карманов и фуркационных дефектов, знать показания и противопоказания к хирургическому вмешательству на пародонте. Научиться ориентироваться в материалах, применяемых для направленной регенерации пародонта.
Воспитательная цель: повторить правила поведения в клинике терапевтической стоматологии (мед. одежда и обувь, средства защиты, техника безопасности)
Формируемые общекультурные компетенции (ОК):
способность и готовность анализировать социально значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности (ОК-1);
способность и готовность осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну (ОК-8).
Формируемые профессиональные компетенции (ПК):
способность и готовность к проведению стоматологических профессиональных процедур (ПК-18);
способность и готовность анализировать действие лекарственных средств по совокупности их фармакологических свойств при лечении различных заболеваний, в том числе стоматологических (ПК-28);
способность и готовность к лечению заболеваний пародонта у пациентов различного возраста (ПК-32).
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ:
МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ: наборы стоматологических лотков с инструментами для приема больных и работы на фантомах; стоматологические пломбировочные материалы; расходные материалы; видеофильмы, тематические больные, тесты, ситуационные задачи; наборы рентгенограмм; презентации для мультимедиа-проектора.
МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ: учебная база кафедры терапевтической стоматологии.
Основная литература:
1. Терапевтическая стоматология: Учебник. Под редакцией проф. . – М.: «Медицинское информационное агентство», 2011. - 798 с.
2. Терапевтическая стоматология. Болезни пародонта: учебник: в 3 ч. / Под ред. . - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - Ч. 2. - 224 с.: ил. Режим доступа: http://www. studmedlib. ru
Дополнительная литература
1. Терапевтическая стоматология: Учебник в 3 частях. Под ред. . Часть 2. Болезни пародонта. М., 2009. - 224.
2. Терапевтическая стоматология [Электронный ресурс]: учебник / и др. Часть 2. Болезни пародонта. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 224 с. - Режим доступа: http://www. studmedlib. ru
3. Местное обезболивание в стоматологии : учеб. пособие для студентов вузов / [ и др.]; под ред. . - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 144 с. : ил. - Режим доступа: http//studmedlib.ru
4. Особенности дезинфекции и стерилизации в стоматологии : учеб. пособие / под ред. . - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 112 с.: ил. - Режим доступа: http//studmedlib.ru
5. Заболевания пародонта [Электронный ресурс]: атлас /, , и др.; под ред. . - М.: Медицина, 1999. - 328 с. - Режим доступа: http://www. studmedlib. ru
6. Заболевания пародонта. , - М.: Мед. книга; Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2000. - 162 с.
7. Клинические ситуации с иллюстрациями для итоговой государственной аттестации выпускников медицинских вузов Российской Федерации. Стоматология. Учебно-методическое пособие. – М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава» и -М» 2008, 221с.
8. Стоматология [Электронный ресурс]: учебник для вузов /Под ред. , - 7-е издание., перераб. и доп., - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 416 с. - Режим доступа: http//www. studmedlib.ru
9. Стоматология [Электронный ресурс]: учебник для медицинских вузов и последипломной подготовки специалистов / под ред. . 2-е изд., испр. и доп. - СПб.: СпецЛит, 2011. - 487 с. - Режим доступа: http//www. studmedlib.ru
10. Терапевтическая стоматология: национальное руководство /под редакцией проф. , проф. . М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009. - 912с.
11. Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060105 (040400) «Стоматология». В 2х частях. /Под редакцией проф. – М.: ФГОУ ВУНМЦ Росздрава, 2006, - 368 с.
ВОПРОСЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ
1. Классификации заболеваний пародонта.
2. Основные механизмы поражения пародонта.
3. Основные методы диагностики заболеваний пародонта.
4. Дополнительные методы обследования больных с заболеваниями пародонта.
5. Элементы консервативного этапа лечения пародонта.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ:
1. Классификация пародонтальных карманов.
2. Классификация фуркационных карманов зубов.
3. Показания и противопоказания к хирургии тканей пародонта.
4. Характеристика метода направленной регенерации тканей пародонта.
5. Классификация остеопластических препаратов.
6. Характеристика основных групп остеопластических препаратов.
7. Выбор и тактика их применения.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЗАНЯТИЯ
ЭЛЕМЕНТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ | КРИТЕРИИ ВЫПОЛНЕННОГО ЭТАПА |
1. Классификация пародонтальных карманов | Различают истинные и ложные карманы. При ложном кармане целостность зубодесневого соединения не нарушена, глубина кармана увеличивается за счет гипертрофии или отечности десны. Пародонтальные карманы до 4мм – легкая степень пародонтита. Пародонтальные карманы 4-6мм – средняя степень пародонтита. Пародонтальные карманы более 6мм – тяжелая степень пародонтита. |
2. Классификация фуркационных карманов | -Нормальное состояние фуркации зуба -1 класс (начальные изменения) - на рентгенограмме зона поражения может визуализироваться в виде канавки -2 класс (умеренное поражение) – глубина костного дефекта составляет 1-2 мм -3 класс - значительная потеря костной ткани в области фуркации |
3. Лоскутные операции (определение) | Лоскутные операции — хирургические вмешательства с образованием слизисто-надкостничного лоскута, которым закрывают костную рану вдоль гребня альвеолярного отростка. Используется для ликвидации зубодесневых карманов, коррекции дефектов края десны, для восстановления разрушенных тканей. Классической лоскутной операцией считается радикальная пластическая операция Цешинского—Видмана—Неймана. Эта операция показана при смешанной форме атрофии альвеолярного отростка, когда есть чередование ниш и углублений. Ее проводят при пародонтитах средней тяжести с пародонтальными карманами более 5 мм, резорбцией костной ткани на 1/2 длины корня. В результате операции ликвидируются зубодесневые и частично костные карманы. |
4.Методика проведения лоскутных операций | Под инфильтрационной анестезией проводят два вертикальных разреза от края десны до переходной складки в пределах 4-6 зубов (так, чтобы они не проходили через зубодесневые сосочки). Между ними, отступив на 2-2,5 мм от края десны, делают два горизонтальных разреза с наружной и внутренней поверхности альвеолярного отростка. Таким образом, с вестибулярной и оральной сторон формируют трапециевидные слизисто-надкостничные лоскуты, охватывающие не более 6 зубов. Оставшуюся часть десневого края удаляют, отслаивают лоскуты и обнажают костные карманы. Костную поверхность и межзубные промежутки промывают растворами антисептиков. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на прежнее место и фиксируют швами в межзубных промежутках. Швы снимают на 6-7-й день после операции. |
5. Показания к хирургическому лечению пародонтита | -пародонтит легкой степени тяжести - пародонтит средней степени тяжести - пародонтит тяжелой степени тяжести - пародонтальный абсцесс - гипертрофированные десневые сосочки при отсутствии выраженных пародонтальных карманов. - короткие уздечки, тяжи, мелкое преддверие полости рта, - увеличение ширины прикрепленной десны. |
6. Противопоказания к проведению хирургии пародонта | Полное разрушение альвеолярного отростка (альвеолярная часть) до верхушки зуба является показанием к удалению зуба. Если разрушение одностороннее, имеются благоприятные условия для сохранения альвеолярного отростка после остеопластики или гемисекции. Удаление зуба показано при деструкции костной ткани более чем на 2/3 длины корня при подвижности зубов III-IV степени. Противопоказания к хирургическому лечению заболеваний пародонта. Противопоказания делятся на общие и местные, абсолютные и относительные. Общие противопоказания: - заболевания крови (гемофилия), - активная форма туберкулеза, - онкологическая патология, - системный остеопороз в активной фазе, - некомпенсированные формы тяжелых соматических заболеваний (сахарный диабет), - заболевания сердечнососудистой системы, печени, почек, - беременность. Относительные противопоказания: - острые инфекционные заболевания (грипп, ангина), - низкий уровень гемоглобина в крови. Местные противопоказания: - неудовлетворительная гигиена полости рта, - патология прикуса, неподлежащая коррекции, -наличие не устраненной травматической окклюзии, - деструкция костной ткани более чем на 2/3 – 3/4 длины корня при подвижности зубов III-IV степени, - фиброзно-измененная или истонченная десна. |
Направленная регенерация тканей пародонта. Эта операция как этап гингивоостеопластики появилась в результате длительных экспериментально-клинических исследований (Nyman, 1980; Gottow, 1990; Caton, 1992, и др.). Было показано, что кость и десневая соединительная ткань не вызывают формирования нового соединительнотканного прикрепления, а рост эпителия предотвращает его формирование. Грануляционная ткань, возникающая из пародонтальной связки, обладает способностью формировать новое соединительнотканное прикрепление. Поэтому необходимо содействовать пролиферации клеток пародонтальной связки на поверхности корня.
ЭЛЕМЕНТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ | КРИТЕРИИ ВЫПОЛНЕННОГО ЭТАПА |
1. Классификация материалов для восстановления тканей пародонта. | Все материалы для восстановления тканей пародонта по происхождению делятся на: |
Согласно другой известной классификации, составленной на основе выраженности индуктивного потенциала, все материалы для замещения костной ткани можно разделить на остеоиндуктивные, остеокондуктивные, остеонейтральные и материалы для обеспечения направленной тканевой регенерации (НТР) (Edward S. Cohen). | |
2. ОСТЕОИНДУКТИВНЫЕ ИМПЛАНТАТЫ | Остеоиндукция (Urist и McLean, 1952) — способность материала вызывать а) остеогенез, б) цементогенез, в) рост пародонтальной связки. |
3. Механизм действия остеоиндуктивных имплантатов | В процессе деминерализации и обезжиривания кости высвобождается коллагеновая матрица и индуктивные протеины (в частности, костный морфогенетический протеин (КМП)), которые индуцируют остеогенез. Степень выраженности остеоиндуктивного потенциала может зависеть и от особенностей технологического процесса, используемого для получения материала. Так, например, использование окиси этилена значительно снижает остеоиндуктивный эффект по сравнению с процессом обеспечения стерильности при использовании технологии асептического производства (A. Sogal с соавторами, 1997). |
4. ОСТЕОКОНДУКТИВНЫЕ ИМПЛАНТАТЫ. | Остеокондукция (Urist с соавторами, 1958) — способность материала играть роль пассивного матрикса для новой кости. |
5. ОСТЕОНЕЙТРАЛЬНЫЕ ИМПЛАНТАТЫ. | Абсолютно инертные имплантаты, которые используются только для заполнения пространства. Froum с соавторами (1982) характеризовал их как биологически совместимые чужеродные тела в толще тканей, которые не являются опорой для новой кости. |
НАПРАВЛЕННАЯ ТКАНЕВАЯ РЕГЕНЕРАЦИЯ. Контактное подавление (Ellegaard с соавторами, 1976) — способность материала предотвращать апикальную пролиферацию эпителия.
A. Нерассасывающиеся (Гор-Текс, Тефген)
B. Рассасывающиеся
1. Естественные
a. коллагеновые (Био-Гайд, Био-Менд)
b. ламинированная деминерализованная лиофилизированная кость (Ламбон)
2. Синтетические
a. сульфат кальция (Капсет)
b. полимерные (Атрисорб, Эпи-Гайд, Резолют, Викриловая сетка)
Как видно из классификации, АДЛК и АЛК обладают индуктивными и кондуктивными свойствами одновременно. В то же время не следует думать, что препараты, находящиеся в одной группе, могут быть использованы в схожих клинических ситуациях. Поскольку во многом на показания к применению того или иного препарата влияет не источник происхождения, а то рассасывается материал или нет, и если рассасывается, то каков механизм резорбции.
Такие материалы, как Интерпор, ПермаРидж, НТR-полимер, Остеограф/D, отнесены к остеокондуктивным и остеонейтральным имплантатам, поскольку их поверхность обладает остеокондуктивными свойствами, в то время как сами они в большей степени служат для заполнения пространства.
Естественные гидроксиапатиты получают из костей крупного рогатого скота. Именно такой гидроксиапатит является предпочтительным для использования в пародонтологии и челюстно-лицевой хирургии в силу особенностей резорбции материала. В настоящее время отечественные стоматологи не избалованы продукцией такого качества (на отечественном рынке материалы появились около года назад) и достаточной информацией о ней. Тем не менее, представляются интересными следующие данные об упомянутых выше материалах этой группы. Существуют два основных способа получения неорганического костного матрикса (в большей степени представляющим собой ГА), а точнее удаления белков и других органических веществ из костей животных. В одном из них (Остеограф/N) это достигается с помощью использования высоких температур и воды. В другом (Био-Осс) — с помощью относительно низких температур и химических растворителей. Первый способ несколько эффективней, поскольку в отличие от второго позволяет удалить 100% белков и получить единственный материал животного происхождения, полностью соответствующий стандартам ASTM F1581-95 «Состав неорганических заменителей кости для использования в хирургии». Наличие резидуальных белков в материале, полученном при применении относительно низких температур, представляет собой субстрат для аллергических реакций, а также препятствует прикреплению остеогенных клеток к поверхности кристаллов ГА (A. Sogal et al., 1998). Кроме того, Био-Осс, предлагаемый на рынке США, получен из американских коров, хотя такая предосторожность кому-то может показаться чрезмерной.
Синтетические резорбируемые материалы были предназначены в качестве недорогой замены естественному гидроксиапатиту. Однако из-за особенностей резорбции показания к их применению ограничиваются дефектами с двумя, а лучше тремя стенками, то есть ситуациями, когда имеется большая вероятность быстрой регенерации костной ткани из прилегающих к дефекту участков.
Особенное внимание следует уделить материалам, сделанным на основе гидроксиапатита. К ним относится довольно большое количество отечественной и зарубежной продукции. Все эти материалы можно разделить на три группы:
1) естественные (т. е. животного происхождения, например, Остеограф/N и Био-Осс), которые рассасываются путем клеточной резорбции, другими словами, только тогда, когда замещаются собственной костью пациента;
2) синтетические рассасывающиеся (Остеограф/LD, ОстеоГен, Гидроксиапол, Алгипор). Рассасываются в жидкостях тканей, то есть вне зависимости от степени заполнения дефектов собственной костью пациента;
3) синтетические нерассасывающиеся (Остеограф/D, ПермаРидж, Интерпор).
Учитывая возможности и механизмы рассасывания, определяются показания к применению.
Синтетические резорбируемые материалы были предназначены в качестве недорогой замены естественному гидроксиапатиту. Однако из-за особенностей резорбции показания к их применению ограничиваются дефектами с двумя, а лучше тремя стенками, то есть ситуациями, когда имеется большая вероятность быстрой регенерации костной ткани из прилегающих к дефекту участков.
Синтетический нерассасывающийся гидроксиапатит (ГА/снр) имеет по сути только два показания к применению: 1) заполнение дефектов и лунок после удаления зубов в случаях, когда в дальнейшем не предполагается установка дентальных имплантатов. Т. е. ГА/снр помогает сохранить морфологию костной ткани с целью обеспечения опоры для съемного протеза и предотвращает возникновение дефектов лица; 2) в виде ПермаРидж материал укладывается на поверхность гребня и служит опорой для съемного протеза при наличии значительной атрофии альвеолярного гребня нижней челюсти.
Сульфат кальция (Капсет) отнесен к остеокондуктивным материалам и материалам для НТР. Это произошло, потому что сульфат кальция представляет собой специальный сверхчистый хирургический гипс и, таким образом, его можно использовать как для заполнения дефектов (смешивая с ГА или деминерализованной лиофилизированной костью), так и в качестве мембраны, нанося разведенный до пастообразного состояния сульфат кальция поверх дефекта, после чего материал быстро отвердевает. При этом Капсет является источником ионов кальция для формирующейся новой кости и предотвращает миграцию частиц АДЛК или ГА из области дефекта. Заполнять дефекты одним только сульфатом кальция нельзя. Кроме того, Капсет является одной из немногих мембран, раскрытие которых в процессе заживления раны не является показанием к удалению материала. Более того, при использовании Капсета полное сопоставление лоскутов при ушивании раны желательно, но не обязательно.
Довольно часто к материалам, сделанным на основе гидроксиапатита, добавляется коллаген. Поскольку весь используемый в настоящее время коллаген имеет животное происхождение, некоторые препараты (например, коллапан и коллапол) представляют собой комбинацию ксеногенных или аллопластических материалов (ГА) и коллагена. Коллапан, коллапол и их разновидности являются единственными материалами, представляющими собой комбинацию синтетического ГА и коллагена. Считается, что коллаген обладает способностью привлекать остеогенные клетки и способствует их прикреплению к поверхности гидроксиапатита.
Тестовый контроль знаний:
1.Первый этап плана лечения пародонтита:
1) медикаментозное противовоспалительное лечение
2) ортодонтическое лечение
3) ортопедическое лечение
4) профессиональная гигиена полости рта
5) хирургическое лечение
2. Критерий выбора метода хирургического лечения пародонтита:
1) жалобы пациента
2) длительность заболевания
3) кровоточивость десны при чистке зубов
4) глубина пародонтапьного кармана
5) степень подвижности зубов
3.Удаление наддесневого зубного камня проводят:
1) до кюретажа карманов
2) в процессе кюретажа
3) после кюретажа
4) не имеет значения
5) не проводят
4.Удаление поддесневого зубного камня проводят:
1) до кюретажа пародонтальных карманов
2) в процессе кюретажа
3) непосредственно после кюретажа
4) спустя 7 дней после кюретажа
5) не проводят
5.Кюретаж пародонтального кармана обеспечивает удаление:
1) наддесневого и поддесневого зубного камня
2) поддесневого зубного камня и грануляций
3) поддесневого зубного камня, грануляций и десневого эпителия
4) наддесневого зубного камня и десневого эпителия
6. Пародонтальную повязку применяют для:
1) шинирования зубов перед операцией
2) шинирования зубов после операции
3) защиты кровяного сгустка от внешних воздействий после кюретажа
4) заполнения кармана во время гингивэктомии
5) верно 1) и 2)
7. Метод хирургического лечения пародонтита при глубине пародонтального кармана до 4 мм:
1) кюретаж карманов или операция «открытый кюретаж»
2) операция «открытый кюретаж»
3) лоскутная операция
4) гингивотомия
5) гингивэктомия
8. Метод хирургического лечения пародонтита при глубине пародонтального кармана до 5 мм:
1) кюретаж карманов
2) операция «открытый кюретаж»
3) лоскутная операция
4) гингивотомия
5) гингивэктомия
9. Метод хирургического лечения пародонтита при глубине пародонтального кармана более 5 мм:
1) кюретаж карманов
2) операция «открытый кюретаж»
3) лоскутная операция
4) гингивотомия
5) гингивэктомия
10. Метронидазол является средством этиотропного лечения:
1) пародонтита
2) гипертрофического гингивита
3) катарального гингивита
4) язвенно-некротического гингивита
5) фиброматоза
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1.Больной 48 лет, жалуется на кровоточивость десен, подвижность зубов. При осмотре полости рта отмечается цианоз десны обеих челюстей, пародонтальные карманы в области моляров и премоляров 5 мм, подвижность зубов II степени.
§ Проведите дополнительное обследование больного.
§ Поставьте диагноз.
§ Наметьте план комплексного лечения.
2. Больной 45 лет, жалуется на кровоточивость десен, подвижность зубов. При осмотре – десна нижней и верхней челюстей отечная, гиперемированная, с синюшным оттенком, пародонтальные карманы 4 мм, над - и поддесневой зубной камень. На рентгенограмме верхней и нижней челюстей – деструкция костной ткани на 1/3.
§ Обследуйте больного.
§ Поставьте диагноз.
§ Наметьте план комплексного лечения.
3. Больной 50 лет, жалуется на кровоточивость десен, подвижность зубов 2 степени, пародонтальные карманы 6-7 мм, частое появление абсцессов на деснах, плохое самочувствие с периодическим повышением температуры тела. Кровоточивость десен появилась 10 лет назад, но за последние 3 года усилилась, появилась подвижность зубов, гноетечение из карманов.
§ Составьте план обследования больного.
§ Поставьте диагноз.
§ Наметьте план комплексного лечения.
Ролевая игра – моделирование клинической ситуации для закрепления усвоения темы «Классификация пародонтальных карманов и фуркаций. Лоскутные операции». Группа студентов распределяется по ролям:
1-й студент – «пациент» (обратился в клинику с жалобами, характерными для пародонтита);
2-й студент – «медрегистратор» (знание и умение заполнять медицинскую документацию на стоматологического пациента);
3-й студент – «врач стоматолог-пародонтолог» (умение собрать жалобы и доложить результаты основных методов обследования при данной клинической ситуации; наметить план лечения);
5-й студент – «врач-рентгенолог» (данные рентгенологического обследования при данной клинической ситуации).
Методические рекомендации составила асс.
