Этап 1

Показатели поведения

ОСНОВНОЙ МОДУЛЬ: Употребление табака

 

Теперь я задам Вам несколько вопросов в отношении форм поведения, влияющих на состояние здоровья, таких как курение, употребление алкоголя, потребление фруктов и овощей и физическая активность. Начнем с табака.

 

Вопросы

Ответ

Код

 

22

Употребляете ли Вы в настоящее время какие-либо табачные изделия, например, сигареты, сигары или курите трубку? (ИСПОЛЬЗУЙТЕ КАРТОЧКУ ОТВЕТОВ)

Да

1

T1

 

Нет

2 Если нет, перейдите к T6

 

23


Употребляете ли Вы табачные изделия ежедневно?

Да

1

T2

 

Нет

2 Если нет, перейдите к T6

 

24

В каком возрасте Вы начали курить ежедневно?

Возраст (годы)

└─┴─┴─┘ Если известно, перейдите к T5a

T3

 

Не помню 777

 

25

Помните ли Вы, как давно это было?

(УКАЖИТЕ ТОЛЬКО ОДИН ВАРИАНТ, НЕ ВСЕ 3)

Затрудн 777

Сколько лет назад

└─┴─┴─┘ Если известно, перейдите к T5a

T4a

 

 

ИЛИ месяцев

└─┴─┴─┘ Если известно, перейдите к T5a

T4b

 

 

ИЛИ недель

└─┴─┴─┘

T4c

 

 

26

Какое количество следующих табачных изделий, в среднем, Вы употребляете ежедневно?

(УКАЖИТЕ КОЛ-ВО ПО КАЖДОМУ ВИДУ ИЗДЕЛИЙ) (ИСПОЛЬЗУЙТЕ КАРТОЧКУ ОТВЕТОВ)

Не помню 777

Сигареты/папиросы фабричного производства

└─┴─┴─┘

T5a

 

Сигареты папиросы, скрученные вручную

└─┴─┴─┘

T5b

 

Трубки, набитые табаком

└─┴─┴─┘

T5c

 

Различные типы сигар

└─┴─┴─┘

T5d

 

Другое

└─┴─┴─┘Если другое, перейдите к T5other, иначе - к Т9

T5e

 

Другое (укажите):

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Лерейдите к Т9

T5other

 


РАСШИРЕННЫЙ МОДУЛЬ: Употребление табака

 

Вопросы

Ответ

Код

 

27

Курили ли Вы ежедневно когда-либо ранее?

Да

1

T6

 

Нет

2 Если нет, перейдите к T9

 

28

В каком возрасте Вы прекратили курить ежедневно?

Возраст (годы)

└─┴─┴─┘ Если известно, перейдите к T9

T7

 

Не помню 777

 

29

Как давно Вы прекратили курить ежедневно?

(УКАЖИТЕ ТОЛЬКО ОДИН ВАРИАНТ, НЕ ВСЕ 3)

Не помню 777

лет назад

└─┴─┴─┘ Если известно, перейдите к T9

T8a

 

ИЛИ месяцев назад

└─┴─┘ Если известно, перейдите к T9

T8b

 

ИЛИ недель назад

└─┴─┘

T8c

 

30

Употребляете ли Вы в настоящее время какие-либо другие табачные изделия, такие как [нюхательный, жевательный табак, бетель]?

Да

1

T9

 

Нет

2 Если нет, перейдите к T12

 

31

Употребляете ли Вы в настоящее время такие табачные изделия (см. вопрос 30) ежедневно?

Да

1

T10

 

Нет

2 Если нет, перейдите к T12

 


Ответ

Код

32

Сколько раз в день, в среднем, Вы употребляете…

(ИСПОЛЬЗУЙТЕ КАРТОЧКУ ОТВЕТОВ) (УКАЖИТЕ КОЛ-ВО ПО КАЖДОМУ ТИПУ)

Не знаю 777

Нюхательный табак, через рот

└─┴─┴─┘

T11a

Нюхательный табак, через нос

└─┴─┴─┘

T11b

Жевательный табак

└─┴─┴─┘

T11c

Бетель, прессованный табак

└─┴─┴─┘

T11d

Другое

└─┴─┴─ Если другое, перейдите к T11 other , иначе - к Т13

T11e

Другое (укажите)

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

T11other

33

Употребляли ли Вы другие табачные изделия, такие как [нюхательный, жевательный табак, бетель] когда-либо ранее ежедневно?

Да

1

T12

Нет

2

34

В последние 7 дней, в течение скольких дней кто-либо курил в вашем присутствии?

Дней

Не знаю 777

└─┴─┘

Т13

35

В последние 7 дней, в течение скольких дней кто-либо курил в вашем присутствии в закрытом помещении (в здании, на рабочем месте, или других служебных помещениях?

Дней

Не знаю 777

└─┴─┘

Т14


ОСНОВНОЙ МОДУЛЬ: Употребление алкоголя

Следующие вопросы касаются употребления алкоголя.

Вопросы

Ответ

Код

36

Употребляли ли Вы когда-либо алкоголь (например, пиво, вино, крепкие напитки, крепкий сидр) или [укажите другие местные напитки]

(ИСПОЛЬЗУЙТЕ КАРТОЧКУ ОТВЕТОВ ИЛИ ПРИВЕДИТЕ ПРИМЕРЫ)

Да

1

A1

Нет

2 Если нет, перейдите к D1

37

Употребляли ли Вы алкоголь (например, пиво, вино, крепкие напитки, крепкий сидр) или [укажите другие местные напитки] в течение последних 12 месяцев?

(ИСПОЛЬЗУЙТЕ КАРТОЧКУ ОТВЕТОВ ИЛИ ПРИВЕДИТЕ ПРИМЕРЫ)

Да

Нет

1

2 Если нет, перейдите к D1

А1б

38

Как часто за последние 12 месяцев, Вы выпивали хотя бы небольшое количество алкоголя?

(ПРОЧИТАЙТЕ ОТВЕТЫ

ИСПОЛЬЗУЙТЕ КАРТОЧКУ ОТВЕТОВ)

Ежедневно

1

A2

5-6 дней в неделю

2

1-4 дня в неделю

3

1-3 дня в месяц

4

Менее одного раза в месяц

5

39

За последние 30 дней Вы выпивали хотя бы небольшое количество алкоголя?

Да

Нет

1

2 Если нет, перейдите к D1

А3

40

За последние 30 дней, сколько раз Вы выпивали хотя бы небольшое количество алкоголя?

Количество

Не знаю 77

└─┴─┘

A4

41

За последние 30 дней, когда Вы выпивали, сколько стандартных доз любого алкогольного напитка в среднем (бокалов/стаканов/рюмок) Вы выпивали в каждом случае?

(ИСПОЛЬЗУЙТЕ КАРТОЧКУ ОТВЕТОВ ИЛИ ПРИВЕДИТЕ ПРИМЕРЫ)

Количество

└─┴─┘

A5

Не знаю 77

42

За последние 30 дней, когда Вы выпивали, какое наибольшее количество стандартных доз всех алкогольных напитков вместе-взятых (бокалов/стаканов/рюмок) Вы выпили за один случай?

Наибольшее количество

Не знаю 77

└─┴─┘

А6

43

За последние 30 дней, когда Вы выпивали, сколько раз Вы выпили всех алкогольных напитков вместе-взятых за один случай

Мужчины: пять и более

Женщины: четыре и более

Сколько раз

Не знаю 77

└─┴─┘

РАСШИРЕННЫЙ МОДУЛЬ : Употребление алкоголя

 

 

Вопросы

Ответ

Код

 

44

За последние 30 дней, когда Вы выпивали, сколько раз это сопровождалось приемом пищи?

Обычно с приемом пищи

Иногда с приемом пищи

Редко с приемом пищи

Никогда

1

2

3

4

А8

 

45

Сколько стандартных доз любого алкогольного напитка в день Вы употребляли за последние 7 дней?

(ИСПОЛЬЗУЙТЕ КАРТОЧКУ ОТВЕТОВ)

Не знаю 77

Понедельник

└─┴─┘

A9a

 

Вторник

└─┴─┘

A9b

 

Среда

└─┴─┘

A9c

 

Четверг

└─┴─┘

A9d

 

Пятница

└─┴─┘

A9e

 

Суббота

└─┴─┘

A9f

 

Воскресенье

└─┴─┘

A9g

 

 

 

ОСНОВНОЙ МОДУЛЬ: Рацион питания

 

Следующие вопросы касаются потребления фруктов и овощей в обычном рационе питания. Некоторые примеры местных фруктов и овощей изображены на карте питания. Размер порции показан на картинке. Представьте данные о питании в течение обычной недели за последний год.

 

Вопросы

Ответ

Код

 

 

46

Сколько дней в неделю Вы обычно потребляете фрукты?

(ИСПОЛЬЗУЙТЕ КАРТОЧКУ ОТВЕТОВ)

Количество дней

└─┴─┘ Если 0 дней, перейдите к D3

D1

 

Не знаю 77

 

47

Сколько порций фруктов Вы потребляете за один из таких дней?

(ИСПОЛЬЗУЙТЕ КАРТОЧКУ ОТВЕТОВ)

Количество порций

Не знаю 77

└─┴─┘

D2

 

48

Сколько дней в неделю Вы обычно потребляете овощи?

(ИСПОЛЬЗУЙТЕ КАРТОЧКУ ОТВЕТОВ)

Количество дней

Не знаю 77

└─┴─┘ Если 0 дней, перейдите к D5

D3

 

49

Сколько порций фруктов Вы потребляете за один из таких дней?

(ИСПОЛЬЗУЙТЕ КАРТОЧКУ ОТВЕТОВ)

Количество порций

└─┴─┘

D4

 

Не знаю 77


РАСШИРЕННЫЙ МОДУЛЬ: Рацион питания

 

 

Вопросы

Ответ

Код

 

 

50

Какой вид растительных или животных жиров чаше всего используется для приготовления пищи в Вашей семье?

(ИСПОЛЬЗУЙТЕ КАРТОЧКУ ОТВЕТОВ

ВЫБЕРИТЕ ТОЛЬКО ОДИН ОТВЕТ)

Растительное масло

1

D5

 

Свиной жир или сало

2

 

Масло или топленое масло

3

 

Маргарин

4

 

Другое

5 Если другое, перейдите к D5other

 

Никакой определенный

6

 

Никакой

7

 

Не знаю

77

 

Другое

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

D5other

 

51

В среднем, сколько раз в неделю вы принимаете пищу приготовленную вне дома?

сколько раз

Не знаю 77

└─┴─┘

D6

ОСНОВНОЙ МОДУЛЬ: Физическая активность

 

Теперь я намерен спросить, сколько времени в неделю Вы обычно уделяете различным видам физической активности. Просьба ответить на эти вопросы даже если не считаете себя физически активным человеком. Ответ должен включать различные виды деятельности - работу, уход за домом и садом, передвижение с одного места на другое (связанное с использованием транспорта), а также активный досуг (в свободное от работы время или на отдыхе) или занятия спортом. Эту вступительную часть не следует пропускать.

 

Вопросы

Ответ

Код

 

 

Активность на работе

 

 

52

Требует ли Ваша работа высокоинтенсивной деятельности, при которой значительно учащается дыхание или пульс [например, поднятие тяжестей, земляные или строительные работы] непрерывно в течение, по меньшей мере, 10 минут?

[ПРИВЕДИТЕ ПРИМЕРЫ] (ИСПОЛЬЗУЙТЕ КАРТОЧКУ ОТВЕТОВ)

Да

1

P1

 

 

Нет

2 Если нет, перейдите к P 4

 

 

53

Сколько дней в неделю Вы обычно занимаетесь высокоинтенсивной деятельностью на работе?

Количество дней

└─┘

P2

 

 

54

Сколько часов в день Вы обычно занимаетесь высокоинтенсивной деятельностью на работе?

Часы : минуты

└─┴─┘: └─┴─┘

часов минут

P3

(a-b)

 

 

55

Требует ли Ваша работа среднеинтенсивной деятельности, при которой немного учащается дыхание или пульс [например, быстрая ходьба или поднятие небольших тяжестей] непрерывно в течение, по меньшей мере, 10 минут?

[ПРИВЕДИТЕ ПРИМЕРЫ] (ИСПОЛЬЗУЙТЕ КАРТОЧКУ ОТВЕТОВ)

Да

1

P4

 

 

Нет

2 Если нет, перейдите к P 7

 

 

56

Сколько дней в неделю Вы обычно занимаетесь среднеинтенсивной деятельностью на работе?

Количество дней

└─┘

P5

 

 

57

Сколько часов в день Вы обычно занимаетесь среднеинтенсивной деятельностью на работе?

Часы : минуты

└─┴─┘: └─┴─┘

часов минут

P6

(a-b)

 

 

Передвижение

 

 

Следующие вопросы исключают физическую нагрузку на работе, у которой уже говорилось.

Теперь хотелось бы узнать о том, как Вы обычно передвигаетесь, например по пути на работу, в магазины, на рынок, в церковь [если необходимо, приведите другие примеры]

 

 

Вопросы

Ответ

Код

 

 

58

Используете ли Вы ходьбу пешком или езду на велосипеде непрерывно в течение не менее 10 минут в качестве средства передвижения?

Да

1

P7

 

 

Нет

2 Если нет, перейдите к P 10

 

 

59

Сколько дней в неделю Вы обычно ходите пешком или ездите на велосипеде непрерывно в течение не менее 10 минут?

Количество дней

└─┘

P8

 

 

60

Сколько часов в день Вы обычно уделяете ходьбе пешком или езде на велосипеде в день?

Часы : минуты

└─┴─┘: └─┴─┘

часов минут

P9

(a-b)

 

 


Активный досуг

 

 

Следующие вопросы исключают деятельность, связанную с работой и передвижением, о которой уже говорилось.

Теперь мне хотелось бы узнать о занятиях спортом, физическими упражнениями и активным досугом [добавьте необходимое].

 

 

61

Носят ли Ваши занятия спортом, физическими упражнениями или активным досугом высокоинтенсивный характер, при котором значительно учащается дыхание или пульс [например, бег или футбол] непрерывно в течение, по меньшей мере, 10 минут?

[ПРИВЕДИТЕ ПРИМЕРЫ] (ИСПОЛЬЗУЙТЕ КАРТОЧКУ ОТВЕТОВ)

Да

1

P10

 

 

Нет

2 Если нет, перейдите к P 13

 

 

62

Сколько дней в неделю Вы обычно занимаетесь спортом, физическими упражнениями или активным досугом высокоинтенсивного характера?

Количество дней

└─┘

P11

 

 

 

 

 

 

63

Сколько часов в день Вы обычно занимаетесь спортом, физическими упражнениями или активным досугом высокоинтенсивного характера?

Часы : минуты

└─┴─┘: └─┴─┘

часов минут

P12

(a-b)

 

 

64

Носят ли Ваши занятия спортом, физическими упражнениями или активным досугом среднеинтенсивный характер, при котором немного учащается дыхание или пульс [например, быстрая ходьба, езда на велосипеде, плавание, волейбол] непрерывно в течение, по меньшей мере, 10 минут?

[ПРИВЕДИТЕ ПРИМЕРЫ] (ИСПОЛЬЗУЙТЕ КАРТОЧКУ ОТВЕТОВ)

Да

1

P13

 

 

Нет

2 Если нет, перейдите к P16

 

 

65

Сколько дней в неделю Вы обычно занимаетесь спортом, физическими упражнениями или активным досугом среднеинтенсивного характера?

Количество дней

└─┘

P14

 

 

66

Сколько часов в день Вы обычно занимаетесь спортом, физическими упражнениями или активным досугом среднеинтенсивного характера?

Часы : минуты

└─┴─┘: └─┴─┘

часов минут

P15

(a-b)

 

 

РАСШИРЕННЫЙ МОДУЛЬ: Физическая активность

 

 

Сидячий образ жизни

 

 

Следующий вопрос касается нахождения в сидячем или полулежащем положении на работе, дома, при поездке или с друзьями, включая время [сидения за столом, сидения с друзьями, поездки в автомобиле, автобусе, поезде, чтения, игры в карты или просмотра телевидения], но исключая время сна.

[ПРИВЕДИТЕ ПРИМЕРЫ] (ИСПОЛЬЗУЙТЕ КАРТОЧКУ ОТВЕТОВ)

 

 

67

Сколько времени в день Вы обычно проводите в положении сидя или полулежа?

Часы : минуты

└─┴─┘: └─┴─┘

часов минут

P16

(a-b)

РАСШИРЕННЫЙ МОДУЛЬ: Повышенное кровяное давление

 

 

Вопросы

Ответы

 

 

68

Измерялось ли когда либо Ваше кровяное давление медицинским работником?

Да

1

H1

 

 

Нет

2, если нет, перейдите к Н6

 

 

 

 

69

Говорил ли Вам врач или другой медицинский работник когда либо, что у Вас повышенное кровяное давление или гипертония?

Да

Нет

1

2 если нет, перейдите к Н6

Н2а

 

 

70

Говорил ли Вам врач или другой медицинский работник в течение последних 12 месяцев, что у Вас повышенное кровяное давление или гипертония?

Да

1

H2b

 

 

Нет

2

 

 

71

Получаете ли Вы в настоящее время какой-либо из перечисленных ниже видов лечения / рекомендации по поводу высокого кровяного давления по назначению врача или другого медицинского работника?

 

 

Прием лекарств (медицинских препаратов) в течение последних 2 недель

Да

1

H3a

 

Нет

2

 

Рекомендации по ограничению употребления соли в еде

Да

1

H3b

 

Нет

2

 

Рекомендации или лечебные процедуры для снижения веса

Да

1

H3c

 

Нет

2

 

Рекомендации или лечебные процедуры для отказа от курения

Да

1

H3d

 

Нет

2

 

Рекомендации начать заниматься физическими упражнениями или увеличить физические нагрузки

Да

1

H3e

 

Нет

2

 

72

Обращались ли Вы когда либо к народным целителям по поводу повышенного кровяного давления или гипертонии?

Да

1

H4

 

Нет

2

 

73

Принимаете ли Вы в настоящее время какие-либо лекарственные травы или народные средства для снижения кровяного давления?

Да

1

H5

 

Нет

2

ОСНОВНОЙ МОДУЛЬ: Диабет

 

 

Вопросы

Ответы

Код

 

 

74

Измерялся ли когда-либо уровень сахара в Вашей крови медицинским работником?

Да

1

H6

 

 

Нет

2 если нет, перейдите к М1

 

 

75

Говорил ли Вам когда-либо медицинский работник, что у Вас повышен уровень сахара в крови, либо что Вы страдаете диабетом?

Ла

Нет

1

2 если нет, перейдите к М1

H7a

 

 

76

Говорил ли Вам врач или другой медицинский работник в течение последних 12 месяцев, что у Вас повышен уровень сахара в крови, либо что Вы страдаете диабетом?

Да

1

H7b

 

 

Нет

2

 

 

Вопросы

Ответы

 

 

77

Получаете ли Вы в настоящее время какой-либо из перечисленных ниже видов лечения / рекомендации по поводу диабета по назначению врача или другого медицинского работника?

 

Инсулин

Да

1

H8a

 

 

Нет

2

 

 

Прием лекарственных средств (медицинских препаратов) в течение последних 2 недель

Да

1

H8b

 

 

Нет

2

 

 

Специально назначенная диета

Да

1

H8c

 

 

Нет

2

 

 

Рекомендации или лечебные процедуры для снижения веса

Да

1

H8d

 

 

Нет

2

 

 

Рекомендации или лечебные процедуры для отказа от курения

Да

1

H8e

 

 

Нет

2

 

 

Рекомендации начать заниматься физическими упражнениями или увеличить нагрузки

Да

1

H8f

 

 

Нет

2

 

 

78

Обращались ли Вы за последние 12 месяцев к народным целителям по поводу диабета?

Да

1

H9

 

 

Нет

2

 

 

79

Принимаете ли Вы в настоящее время какие-либо лекарственные травы или народные средства для лечения диабета?

Да

1

H10

 

 

Нет

2

 


 

Этап 2

Данные физического осмотра

 

ОСНОВНОЙ МОДУЛЬ: Рост и вес

 

Вопросы

Ответ

Код

 

80

Идентификатор лица, проводящего опрос

└─┴─┴─┘

M1

 

81

Идентификатор устройства для измерения роста и веса

Рост

└─┴─┘

M2a

 

Вес

└─┴─┘

M2b

 

82

Рост

сантиметры (см)

└─┴─┴─┘. └─┘

M3

 

83

Вес

Если слишком большой, код 666.6

килограммы (кг)

└─┴─┴─┘.└─┘

M4

 

84

(Для женщин) Вы беременны?

Да

1 Если да, перейдите к M 8

M5

 

Нет

2

 

ОСНОВНОЙ МОДУЛЬ: Талия

 

85

Идентификатор устройства для измерения талии

└─┴─┘

M6

 

86

Окружность талии

сантиметры (см)

└─┴─┴─┘.└─┘

M7

 

ОСНОВНОЙ МОДУЛЬ: Кровяное давление

 

87

Идентификатор лица, проводящего опрос

└─┴─┴─┘

M8

 

88

Идентификатор устройства для измерения кровяного давления

└─┴─┘

M9

 

89

Размер манжетки тонометра

Маленький

1

M10

 

Средний

2

 

Большой

3

 

90

Показание 1

Систолическое ( мм рт. ст.)

└─┴─┴─┘

M11a

 

Диастолическое ( мм рт. ст.)

└─┴─┴─┘

M11b

 

91

Показание 2

Систолическое ( мм рт. ст.)

└─┴─┴─┘

M12a

 

Диастолическое ( мм рт. ст.)

└─┴─┴─┘

M12b

 

92

Показание 3

Систолическое ( мм рт. ст.)

└─┴─┴─┘

M13a

 

Диастолическое ( мм рт. ст.)

└─┴─┴─┘

M13b

 

93

Принимали ли Вы лекарства (медицинские препараты) для снижения кровяного давления по назначению врача или другого медицинского работников за последние две недели?

Да

1

M14

 

Нет

2

 

 

РАСШИРЕННЫЙ МОДУЛЬ: Окружность бедра и частота пульса

 

 

Вопросы

Ответ

Код

 

 

94

Окружность бедра

сантиметры (см)

└─┴─┴─┘.└─┘

M15

 

95

Частота пульса

 

Показание 1

Число сердечных сокращений в минуту

└─┴─┴─┘

M16a

 

Показание 2

Число сердечных сокращений в минуту

└─┴─┴─┘

M16b

 

Показание 3

Число сердечных сокращений в минуту

└─┴─┴─┘

M16c


 

Этап 3

Биохимические показатели

ОСНОВНОЙ МОДУЛЬ: Уровень глюкозы в крови

 

Вопросы

Ответ

Код

 

96

Принимали ли Вы за последние 12 часов какую-нибудь пищу или пили ли что-нибудь, кроме воды?

Да

1

B1

 

Нет

2

 

97

Идентификатор лаборанта

└─┴─┴─┘

B2

 

98

Идентификатор устройства

└─┴─┘

B3

 

99

В какое время дня был взят анализ (по 24-часовой шкале)

Часы : минуты

└─┴─┘: └─┴─┘

часов минут

B4

 

100

Уровень глюкозы в крови натощак

ммоль/л

└─┴─┘. └─┴─┘

B5

 

101

Принимали ли Вы сегодня инсулин или какие-либо лекарственные средства, назначенные врачем или другим медицинским работником для лечения повышенного уровня сахара в крови?

Да

Нет

1

2

B6

 

ОСНОВНОЙ МОДУЛЬ: Липиды крови

102

Идентификатор устройства

└─┴─┘

B7

103

Общий холестерин

ммоль/л

└─┴─┘. └─┴─┘

B8

104

Принимали ли Вы лекарства (медицинские препараты) для снижения уровня холестерола в крови по назначению врача или другого медицинского работников за последние две недели?

Да

Нет

1

2

В9

РАСШИРЕННЫЙ МОДУЛЬ: Триглицериды и холестерин липопротеидов высокой плотности

 

 

105

Триглицериды

ммоль/л

└─┴─┘. └─┴─┘

B10

 

106

Холестерин ЛПВП

ммоль/л

└─┘. └─┴─┘

B11

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2