Приложение 1

ЗАЯВКА-АНКЕТА

УЧАСТНИКА ОТКРЫТОГО ФЕСТИВАЛЯ-КОНКУРСА

«Кристальный родник»

Тема года: «Ах, Греция! Мечта души моей! Ты сказка нежная, но я к тебе нежней …»

(Заполняется на отдельном листе формата А4, отмечая все актуальные пункты)

Участник Открытого фестиваля-конкурса «Кристальный родник»

_________________________________________________________________

Указать ФИО участника (участников – для коллективной работы)

1.

Дата рождения (число, месяц, год) и возраст участника (участников)

2.

Название работы (работ)

3.

Номинация

4.

Тема

5.

Организация и творческий коллектив, кружок, студия и т. п., представляющие участника (при наличии)

6.

Фамилия, имя, отчество (полностью) руководителя учреждения (при наличии)

7.

Фамилия, имя, отчество (полностью) руководителя творческого коллектива, кружка, студии, классного руководителя и т. п. (при наличии) и его должность

8.

Почтовый адрес, на который будет осуществляться отправка посылки, с обязательным указанием индекса, телефона и ФИО контактного лица, на чьё имя будет отправляться посылка (для всех регионов, кроме Москвы и Моск. Обл.)

9.

Контактные телефоны и ФИО (полностью) контактного лица

10.

E-mail и ФИО контактного лица

11.

Выбор получения диплома для участников из удалённых регионов

Выберите один из предложенных вариантов:

ð  Отправка Организатором оригинального диплома (по Почте России наложенным платежом)

ð  Отправка диплома в электронном виде по электронной почте

Печать учреждения Подпись руководителя учреждения

(для организаций)