Методические указания для обучающихся (стр. 1 )

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора -Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. -Ясенецкого Минздрава России

Кафедра внутренних болезней №1

Кафедра внутренних болезней №2 с курсом ПО

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

по дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные болезни»

для специальности 060101.65 – Лечебное дело (очная форма обучения)

К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 2

ТЕМА: «Острая ревматическая лихорадка, инфекционный эндокардит»

Утверждены на кафедральном заседании

протокол № _ от « _» 2014 г.

протокол № _ от «_ » 2014 г.

Заведующий кафедрой внутренних болезней №1

д. м.н., проф. __________________

Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО

д. м.н., проф. __________________

Составитель:

к. м.н. ,доц. __________________ ,

к. м.н., доц.

Красноярск

2014

1.  Занятие № 2

Тема: «Острая ревматическая лихорадка, инфекционный эндокардит»

2.  Форма организации учебного процесса: клиническое практическое занятие. Методы обучения: объяснительно-иллюстративный

3.  Значение темы. Студент 4-го курса впервые приходит на кафедры, в которых процесс обучения полностью проходит в клинической больнице и у постели больного. Студент все больше приобщается к реальной работе врача и жизнедеятельности клиники в целом.

4. Цели обучения:

- общая цель: обучающийся должен обладать следующими компетенциями: ОК 1, ОК 8, ПК 3, ПК 5, ПК 6, ПК 12, ПК 15, ПК 20, ПК 22, ПК 23

- учебная цель:

Знать факторы риска в развитии острой ревматической лихорадки (ОРЛ) и инфекционного эндокардита (ИЭ), методы физикального осмотра, клинического обследования больного при острой ревматической лихорадке (ОРЛ) и инфекционном эндокардите (ИЭ), алгоритм лабораторных и инструментальных обследований больных при острой ревматической лихорадке (ОРЛ) и инфекционного эндокардита (ИЭ), алгоритм патогенетической адекватной терапии при ОРЛ и ИЭ, клинико-фармакологическую характеристику основных групп лекарственных препаратов и рациональный выбор конкретных лекарственных средств при лечении данной патологии.

Уметь оценить социальные факторы (факторы риска при ОРЛ и ИЭ), соблюдать правила врачебной этики при общении с больными и их родственниками, выделять ведущие синдромы в клинике заболевания, определить статус пациента: собрать анамнез, провести опрос пациента и/или его родственников, провести физикальное обследование пациента; оценить состояние пациента для принятия решения о необходимости оказания ему медицинской помощи; провести первичное обследование систем и органов. Наметить объем дополнительных исследований в соответствии с прогнозом болезни, для уточнения диагноза. Интерпретировать результаты биохимических, иммунологических исследований, ЭКГ, эхокардиоспии; рентгенографии органов грудной клетки.

Владеть: навыками написания представления о больном с ОРЛ и ИЭ с учетом факторов риска, проведением дифференциального диагноза, формулировкой клинического диагноза и его осложнений, наметить план лечения больного с ОРЛ и ИЭ, написанием дневников курации, составить заключение по истории болезни (выписной эпикриз с рекомендациями при выписке).

5. План изучения темы:

5.1. Контроль исходного уровня знаний.

1. Причиной развития ОРЛ являются:

1)  стафилококковая инфекция

2)  стрептококовая инфекция

3)  условная патогенная флора

4)  микоплазменная инфекция

5)  вирусная инфекция

2. Назовите основной препарат для купирования высокой активности ревматического процесса:

1)  преднизолон

2)  антибиотики

3)  делагил

4)  цитостатики

5)  купренил

3. Что относится к главным критериям диагноза ОРЛ?

1)  кардит и ревмокардит

2)  полиартрит

3)  кольцевидная эритема

4)  подкожные узлы

5)  все перечисленное

4. Укажите признаки характерные для ревматического полиартрита:

1)  стойкость суставного синдрома

2)  поражение крупных суставов, летучесть полиартрита, отсутствие необратимых изменений

3)  поражение мелких суставов обратимого характера

4)  начинается с поражения второго и третьего пястнофаланговых суставов

5)  выраженные деформации суставов

5. Клинически при ревмокардите отмечается:

1)  гипертония, боли за грудиной, связанные с физической нагрузкой

2)  тахикардия, одышка, боли за грудиной без четкой связи с физической на-грузкой

3)  повышение температуры тела до 39-40 с потрясающими ознобами и про-ливными потами

4)  кашель, кровохарканье, влажные хрипы в легких

5)  боли в грудной клетке при дыхании, одышка, кровохарканье

6. Что лежит в основе мигрирующего ревматического полиартрита?

1)  остеопороз

2)  артроз

3)  синовит

4)  остеосклероз

5)  тендовагинит

7. При лечении неактивного ревматизма используют:

1)  глюкокортикостероиды

2)  нестероидные противовоспалительные препараты

3)  гепарин

4)  дезинтоксикационную терапию

5)  антибиотики

8. К малым диагностическим критериям ОРЛ относятся:

1)  кардит

2)  хорея

3)  артралгии

4)  кольцевидная эритема

5)  полиартрит

9. Какой препарат используется для вторичной профилактики ОРЛ?

1) иммуноглобулины

2) преднизолон

3) эстенциллин

4) индометацин

5) бруфен

10. К диагностическим критериям ревмокардита относится:

1)  неизмененные границы сердца

2)  систолический или мезодиастолический шум у верхушки сердца

3)  ангинозные боли

4)  отсутствие сердечной недостаточности

5)  шум Грехем-Стилла

5.2 Основные понятия и положения темы

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных b-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно–сосудистой системе (кардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающееся у предрасположенных лиц, главным образом, молодого возраста (7–15 лет), в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка и перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии).

Анализ данных Госстатотчета МЗ РФ свидетельствует о том, что в современной России в силу известных негативных общественно–социальных изменений существует опасность появления истинных вспышек ОРЛ. В частности, в 1994 году по сравнению с предыдущим 1993 годом отмечен подъем первичной заболеваемости (выявляемости) ОРЛ с 0,06 до 0,16%o среди детей и с 0,08 до 0,17%o у подростков. Этот рост произошел, преимущественно, в Северо–Кавказском регионе, особенно в республиках Ингушетия и Дагестан. Однако и в целом по стране должна быть постоянная настороженность врачей в отношении вспышек ОРЛ в связи с неснижающимися показателями первичной заболеваемости (выявляемости) хронической ревматической болезни сердца (ХРБС). Подавляющее большинство в данной категории составляют пациенты с приобретенными ревматическими пороками сердца (РПС). К концу последнего десятилетия прошлого века в России ежегодно диагностировалось на 2,5 тыс. больных с ХРБС больше, чем в начале регистрации (1994 г.). При этом распространенность ХРБС наиболее значимо (с 1,4 до 2,3 на 1000) увеличилась за счет населения Северного Кавказа, т. е. там, где в 1994 г. была зарегистрирована вспышка ОРЛ. Следовательно, проблема ОРЛ и ХРБС по–прежнему должна быть в центре внимания ученых–медиков, организаторов здравоохранения и практических врачей.

Диагностика

При распознавании ОРЛ используется синдромный принцип, сформированный отечественным педиатром в 1940 г., который выделил пять основных диагностических критериев: мигрирующий полиартрит, кардит, хорею, кольцевидную эритему, ревматические узелки, обратив при этом внимание на диагностическую значимость их сочетания. В 1944 г. американский кардиолог отнес указанную пентаду синдромов к «большим» диагностическим критериям, выделив наряду с ними «малые» клинические и лабораторные параметры. Впоследствии схема Джонса была неоднократно модифицирована Американской кардиологической ассоциацией (АКА) и получила широкое распространение.

В таблице 1 представлена схема диагностических критериев Киселя–Джонса с учетом последнего пересмотра АКА (1992 г.) и модификаций, предложенных Ассоциацией ревматологов России (АРР) в 2003 г.

Кардит – ведущий синдром ОРЛ (90–95% случаев), который определяет тяжесть течения и исход заболевания. Основополагающим компонентом кардита считается вальвулит, преимущественно – митрального, реже – аортального клапана, проявляющийся соответствующим органическим сердечным шумом, возможно, в сочетании с миоперикардитом. Симптомы ревматического вальвулита следующие: а) дующий связанный с I тоном систолический шум на верхушке сердца (митральная регургитация); б) непостоянный низкочастотный мезодиастолический шум в этой же области; в) высокочастотный убывающий протодиастолический шум, выслушиваемый вдоль левого края грудины (аортальная регургитация).

Поражение сердца по типу миоперикардита при отсутствии вальвулита не характерно для ОРЛ, но при этом требуется проведение тщательной дифференциальной диагностики с кардитами иной, в первую очередь – вирусной этиологии.

На фоне ярко выраженного артрита или малой хореи клиническая симптоматика кардита при ОРЛ может быть выражена слабо. В связи с этим возрастает диагностическая значимость эхокардиографического (ЭхоКГ) исследования с использованием допплеровской техники, позволяющего оценить анатомическую структуру сердца и состояние внутрисердечного кровотока, в т. ч. выявить митральную или аортальную регургитацию, как ранний признак вальвулита. С учетом вышеизложенного данные ЭхоКГ исследования включены в состав «малых» модифицированных диагностических критериев ОРЛ.