Методы коррекции единичных дефектов фронтальных зубов (стр. 2 )

5.  Ошибки на зуботехнических этапах могут свести на нет все старания стоматолога-ортопеда – отказ от использования артикулятора, некачественное литье, нарушение технологии нанесения и обжига керамической массы в скором времени потребуют изготовления новой металлокерамической коронки. (Вулфорд)

6.  Так как керамика значительно более износоустойчива, чем естественная эмаль и композитные материалы, существует риск повышенного стирания зубов-антагонистов.( Бишоп, Якоби – см. Дентарт). Однако отечественные исследователи не уделяют этому факту достаточного внимания в своих работах. Нам удалось встретить лишь несколько упоминаний об этом в работах зарубежных авторов, которые рекомендуют облицовывать керамикой только вестибулярную поверхность коронок либо изготавливать виниры или композитные реставрации.

7.  При неудачном протезировании металлокерамическими коронками методом коррекции является в большинстве случаев только штифтовая конструкция, покрытая искусственной коронкой.

Безметалловые (цельнокерамические) искусственные коронки.

Для изготовления безметалловых конструкций в зуботехнической лаборатории наиболее часто применяют стеклополимеры и прессованную керамику.

Стеклокерамика представляет собой промежуточный материал между композитом и керамикой, который содержит высокосмачиваемую матрицу из многофункциональных метакрилатов и наполнители (стекло на основе алюмосиликата бария полукристаллического кремния. Полимерное стекло имеет прочность на излом вдвое большую, чем традиционные композиты и в четыре раза большую, чем традиционная керамика. Модуль эластичности (10 Гпа) меньше, чем у керамики (60-80 ГПа), благодаря чему материал лучше переносит жевательную нагрузку, без образования деформаций (К. Эрнст – кл. стом.). Кроме того показатели стираемости материала ArtGlass приближены к показателям природной эмали (40-70 микрометров за 5 лет и 30-50 мкм за 5 лет соответственно). Минимальный объем сошлифовываемых тканей при изготовлении искусственных коронок из материала ArtGlass составляет 1,5 мм, требуется также формирование закругленного или прямоугольного уступа шириной не менее 0,5 мм. В лаборатории техник моделирует искусственную коронку, используя опаковые, дентинные и эмалевые оттенки, а также красители. Каждый слой массы полимеризуется в аппарате UniXS с источником галогенового света в течение 90 секунд. Окончательная полимеризация проводится после завершения моделирования в течение 180 секунд. После припасовки, искусственная коронка фисксируется на культе зуба с помощью композитного материала двойного отверждения.

Прессованную керамику (IPS Empress, Procera, AllCeram, Cerinate) получают следующим образом: стекловидная основа материала сначала плавится, затем быстро охлаждается, высушивается, дробится вновь до получения гомогенного керамического стекла, которое прессуется в слитки изготовителем и в последствии вновь плавится при создании коронок. Система IPS Empress использует технологию выпаривания, при которой весь предварительно разогретый слиток прессуется в паковочное кольцо. Во время формовочного периода керамика точно воспроизводит все детали смоделированной техником восковой композиции, что обеспечивает точное прилегание коронки к культе зуба. (Дент. Калейдоскоп) Придание искусственной коронке индивидуальных деталей осуществляется с помощью различных красителей. Данный материал можно подвергать обжигу многократно, поэтому техник может повторять нанесение красителей и добавление материала без опасения испортить край коронки или изменить ее общий цвет, или получить нежелательную усадку материала. Минимальная толщина коронки из прессованной коронки составляет 0,6 мм в пришеечной трети, 0,8-1 мм у режущего края. Фиксация искусственных коронок осуществляется на композитный материал двойного отверждения.

Из указанных материалов возможно изготовление не только искусственных коронок, вкладок и виниров, но и штифтовых конструкций, что позволяет идеально имитировать естественные зубы.

Достоинства безметалловых искусственных коронок:

1.  Высокие эстетические качества, отсутствие металлического каркаса позволяет воссоздать не только цвет, но и прозрачность естественного зуба

2.  Меньшая, по сравнению с традиционной керамикой, абразия зубов-антагонистов

3.  Меньшие сроки изготовления по сравнению с металлокерамическими искусственными коронками

Недостатки безметалловых ортопедических конструкций.

1.  Значительный объем препарирования тканей зуба

2.  Высокая стоимость

Виниры.

Английское слово «veneer» обозначает «покрывать что-либо тонким слоем», «облицовывать», «маскировать». В стоматологии под термином «винир» понимают тонкую керамическую или композитную накладку на поверхности зуба, изготавливаемую в зуботехнической лаборатории (непрямые виниры) или непосредственно в полости рта пациента (прямые виниры или ламинаты).

Технологию изготовления виниров рекомендуется использовать в следующих случаях (Klaus, Ernst):

-  При восстановлении зубов после травмы;

-  При восстановлении зубов после удаления кариозных тканей;

-  При коррекции положения зуба в зубном ряду;

-  При исправлении цвета зуба;

-  При восстановлении функциональных качеств зуба (например, при патологическом стирании);

-  При коррекции формы зуба.

В перечисленных ситуациях могут быть использованы виниры различной формы (Klaus, Ernst):

-  вестибулярные виниры;

-  небные виниры;

-  360о-виниры;

-  частичные виниры;

-  виниры для коррекции окклюзии.

Чаще всего виниры используют для коррекции формы и цвета фронтальных зубов, в настоящее время их стали применять вплоть до второго премоляра. Виниры могут быть изготовлены как на интактные, так и на девитальные зубы (Чиликин).

Непрямые виниры.

Применение керамических фасеток для коррекции дефектов фронтальных зубов впервые описал доктор Charles Pincus в 1940 году. Однако широкое распространение этот метод коррекции дефектов фронтальных зубов приобрел с развитием современных композитных материалов, систем кондиционирования эмали и керамики и адгезивных систем (Dumfahrt - см. 4, 5, 25). Керамика позволяет идеально воспроизводить цвет и прозрачность естественного зуба, а также является биологически совместимым материалом.

Первым клиническим этапом изготовления непрямого винира является определение цвета, одонтопрепарирование и получение оттиска.

Определение цвета и прозрачности зуба является чрезвычайно важным этапом коррекции дефектов зубов с помощью виниров. Врач и зубной техник часто проводят его совместно. Для правильного определения цвета необходимо соблюдать следующие условия: причинный и соседние зубы очищены от налета, удалены старые пломбы и кариозные ткани, ткани зубы не пересушены. Необходимо также естественное освещение, желательно при этом избегать попадания прямых солнечных лучей. (Клаус, Эрнст).

При изготовлении керамических виниров рекомендуется щадящее препарирование в пределах эмали с сошлифовыванием 0,3-0,6 мм вестибулярной поверхности с сохранением рельефа. В литературных источниках мы не нашли четких рекомендаций по сохранению или перекрытию режущего края. Ряд авторов считает, что необходимо всегда перекрывать режущий край для обеспечения достаточной механической устойчивости винира (Dumfahrt – см. 7, 23, 28, 32, 34, 35). Однако это предполагает сошлифовывание 0,5-2,0 мм интактных тканей режущего края и включение в окклюзионную нагрузку менее устойчивого искусственного края (Dumfahrt – см. 40). Другие авторы предлагают включать режущий край в препарирование только при наличии определенных требований к эстетике и окклюзии (Dumfahrt – см. 2, 9, 17, 18, 29, 40, 54). Hui et al. в эксперименте, проведенном in vitro, установили, что перекрытие режущего края передает керамическому виниру максимум механической нагрузки, повышая риск его перелома (Dumfahrt – 26). По мнению отечественных стоматологов, оптимальным является вариант окончатого препарирования с полукруглым уступом, заходящим на режущий край зуба. (Петрикас) При этом не истончается и не ослабляется режущий край и сохраняется прочность эмалевых призм, берущих на себя жевательную нагрузку в передней окклюзии. Аппроксимальные границы препарирования приближаются к контактным пунктам. При изготовлении винира с целью закрытия диастемы или тремы препарирование аппроксимальной поверхности продолжают небно или лингвально с целью обеспечения равномерного перехода от зуба к керамике (Dumfahrt). Десневая граница препарирования может располагаться спрагингивально, на уровне десневого желобка или субгингивально (например, при изменении цвета эмали или наличии дефекта в пришеечной области) (Dumfahrt). Максимальная глубина погружения края винира составляет 0,5-1 мм Необходимым условием безопасного препарирования является использование ретракционной нити даже при формировании границы винира выше уровня десны (Клаус, Эрнст).

После завершения одонтопрепарирования врач получает двухслойный оттиск с помощью силиконовой массы. Оттиск с противоположной челюсти получают силиконовой или альгинатной массой.

Важным этапом является также изготовление временных виниров из композитного материала. Временные виниры позволяют восстановить анатомические параметры зубов и защитить пульпу зуба от воздействия термических, химических и микробных факторов (Dumfahrt).

В зуботехнической лаборатории изготавливаются и фиксируются в артикулятор модели челюстей, и зубной техник приступает к моделированию винира.

В настоящее время для изготовления керамических виниров используются 4 группы керамических систем (Dumfahrt):

-  Спекаемая керамика, моделируемая традиционным методом порошок-жидкость;

-  Литая керамика;

-  Пресскерамика;

-  Керамика, изготавливаемая с помощью компьютера из керамических блоков заводского производства.

Спекаемая керамика позволяет изготавливать виниры минимальной толщины (0,3 мм), что делает возможным максимальное сохранение тканей зуба. Однако в процессе спекания возможно образование микропор, которые снижают прочность на изгиб и повышают опасность перелома винира во время его припасовки и фиксации (Dumfahrt – см. 20).