Для измерения нарушений жизнедеятельности нами применялся индекс Освестри в процентах. До лечения индекс жизнедеятельности был значительно нарушен и в среднем составлял 80,4±7,9% у больных основной группы и группы сравнения.
Наряду с клинико-неврологическими данными, для уточнения конкретной патогенетической ситуации и отбора больных на оперативное вмешательство применялся комплекс дополнительных методов обследования (обзорная и функциональная спондилография, позитивная миелография, компьютерная и магнитно-резонансная томография, компьютерное обследование в миелографическом режиме). Особое значение в наших исследованиях имела электронейромиография, которая помогала не только установить первоначальные параметры импульсного тока, контролировать их в процессе электростимуляционного лечения, но и объективизировать полученные результаты.
Цифровой материал, полученный в процессе обследования больных, подвергнут статистической обработке с использованием методов вариационной статистики с определением критерия Стьюдента.
Результаты исследования. Показанием к хирургическому лечению
58 больных с рецидивом хронического дискогенного пояснично-крестцового болевого синдрома явилась компрессия того или иного корешка грыжей межпозвонкового диска. У 30 из 58 пациентов удаление грыжи межпозвонкового диска дополнялось установкой электродов и катетера в зону пораженных спинномозговых корешков для их электростимуляции и введения в эпидуральное пространство лекарственной смеси. 28 больных оперированы традиционным способом (удаление грыжи диска, невролиз корешков, их декомпрессия), причём у 12 пациентов основной группы и 10 – группы сравнения для устранения и профилактики нестабильности в случаях вынужденного расширения оперативного доступа при повторных вмешательствах выполнялась стабилизация пораженного позвоночно-двигательного сегмента. Хирургический доступ и объём оперативного вмешательства в каждом конкретном случае зависел от выраженности неврологической симптоматики, а также от размеров и расположения грыжевого выпячивания. В целях оптимизации результатов хирургического лечения, особенно при повторных оперативных вмешательствах, разработан способ хирургического лечения дискогенных радикулопатий. Суть метода заключается в том, что после удаления компримирующего субстрата во время операции на корешок устанавливают 2 электрода (активный и индифферентный) и микроирригатор (эпидуральный катетер). Индифферентный электрод располагают на корешке противоположно активному (рис.1). В послеоперационном периоде через микроирригатор к корешково-спинальной зоне подводят лекарственные препараты: анестетики (лидокаин, маркаин), стероидные гормоны (кеналог, дипроспан). Одновременно через электроды к зоне поражения подают электрический ток с амплитудой 10-50 мА, длительностью импульса 0,1-0,5 мс, частотой 50-60 Гц.
|
|
Рис. 1. Схема расположения электродов и катетера для проведения комплексного лечения в послеоперационном периоде.
Стабилизирующие операции выполнены у 22 больных с рецидивом грыжи межпозвонкового диска на ранее оперированном уровне или на соседнем уровне. Все больные до этого уже перенесли одно или несколько оперативных вмешательств, но они были безуспешными. Показаниями для осуществления стабилизации пораженного позвоночно-двигательного сегмента после удаления грыжи межпозвонкового диска были рентгенологические признаки нестабильности в пораженном позвоночно-двигательном сегменте, выявленные до оперативного вмешательства и опасность её развития после повторного вмешательства при расширении оперативного доступа. Для стабилизации использовали различные системы зарубежного и отечественного производства.
У 12 больных основной группы на фоне установки стабилизирующих устройств в эпидуральное пространство в зону пораженных корешков имплантировали электроды и катетер для проведения в послеоперационном периоде курса электростимуляции и введения нейропротекторных препаратов. У 10 пациентов группы сравнения оперированных традиционным способом после удаления грыжи межпозвонкового диска и декомпрессии спинномозговых корешков осуществлялась только стабилизация пораженного сегмента позвоночника.
У 28 больных основной группы, поступивших по поводу рецидива хронического болевого синдрома, причина его возникновения в результате комплексного клинико-инструментального обследования не была установлена. Однако, как свидетельствуют данные литературы (, Девлика-
мова Ф. И., 2002), в формировании хронической боли у данной категории больных принимают участие периферические и центральные ноцицептивные механизмы. В этой связи им проведено комплексное противоболевое лечение с одновременным применением прямой электростимуляции и введением лекарственных препаратов через катетер. С целью воздействия на патогенетические механизмы болевой афферентации расположенные на сегментарном и супрасегментарном уровне электроды имплантировали пункционным путем в эпидуральное пространство над сегментами поясничного утолщения спинного мозга с захватом и спинномозговых корешков. Катетер располагался между ними (рис.2).
Рис. 2. Схема расположения электродов и катетера в эпидуральном
пространстве спинного мозга (ЭС – электростимулятор, ДР – дозатор).
Имплантация электродов и катетера выполняется в условиях операционной (лучше в рентгеноперационной) под местной анестезией и рентгеновским контролем с применением электроннооптического преобразователя и других более современных навигационных систем. Во время сеанса комплексной противоболевой терапии через микроирригатор к сегментам поясничного утолщения спинного мозга подводят лекарственную смесь, содержащую в 10 мл раствора 2,5 мг опиоидного аналгетика и 50 мкг клофелина. Эта лекарственная смесь может вводиться в эпидуральное пространство болюсно по 0,1-0,2 мл
1-2 раза в сутки либо круглосуточно с помощью дозатора. При болюсном введении больной одномоментно получает 0,025-0,05 мг наркотического аналгетика и 0,5-1,0 мкг клофелина. С помощью дозатора в эпидуральное простраство за сутки поступает 0,1-0,2 мл лекарственной смеси. Одновременно через электроды на сегменты поясничного утолщения спинного мозга воздействуют электрическими импульсами амплитудой 10-50 мА, длительностью импульса
0,1-0,5 мс, частотой 100-150 Гц.
У 29 больных с неустановленной причиной рецидива болевого синдрома после так называемых «неудачных» микродискэктомий проводилось консервативное лечение (группа сравнения). Комплекс консервативной терапии включал широкий круг мероприятий. Особое значение уделялось различным видам блокад (паравертебральным, корешковым, сакральным по Котлену и др.). При этом особенно эффективны были эпидуральные блокады с введением стероидных препаратов пролонгированного действия (кеналог, дипроспан) и лидокаина (маркаина). Продолжительность такого консервативного лечения была от 3 до
4 недель.
Ближайшие результаты хирургического лечения изучали в каждой подгруппе раздельно. Результаты оценивали по 3-х балльной системе (хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные).
Из 30 больных основной группы, где была использована разработанная нами методика, у 28 - достигнуты хорошие и удовлетворительные ближайшие результаты, что составило 93,2%. В это число вошли и 11 пациентов основной группы, которым выполняли стабилизацию позвоночно-двигательного сегмента и проводили электростимуляцию спинномозговых корешков с эпидуральным введением нейропротекторных препаратов. У 2 больных результаты повторной операции, несмотря на то, что интенсивность болевого синдрома значительно уменьшилась, нами расценены как неудовлетворительные, поскольку у этих пациентов сохранялся грубый неврологический дефицит, и они остались инвалидами 2-й группы.
В группе сравнения (28 пациентов) положительные результаты к моменту выписки из стационара достигнуты у 22 (78,6%) больных. Обращает на себя внимание то, что в группе сравнения было в 3 раза больше неудовлетворительных исходов.
Из 28 пациентов основной группы, у которых причину рецидива болевого синдрома установить не удалось, противоболевая электростимуляция спинного мозга и введение в его эпидуральное пространство обезболивающих препаратов оказались эффективными у 26 (92,8%) больных. Из 29 больных группы сравнения положительные результаты к моменту выписки из стационара достигнуты в 72,3% наблюдений. Следует отметить, что здесь количество неудовлетворительных исходов было в 4 раза больше, чем в основной группе. Больные с неудовлетворительными исходами в группе сравнения были освидетельствованы медико-социальной экспертной комиссией и признаны инвалидами.
Данные первичного электронейромиографического исследования характерны для аксонально-демиелинизирующего поражения на уровне периферических нервов и корешков спинного мозга. Следует отметить, что у больных с рецидивом грыжи и длительным болевым синдромом помимо выраженного аксонального поражения в 85% случаев отмечены электромиографические признаки нейронального поражения.
В ближайшие сроки после оперативного лечения у больных, которым осуществлялась электростимуляция и введение лекарственных препаратов, электронейромиографические данные свидетельствовали о ремиелинизации и уменьшении аксонопатии периферических нервов, повышении активности нейронов спинного мозга L5-S1 уровней у 80% больных с первичной грыжей межпозвонкового диска и у 68% пациентов с рецидивирующим течением заболевания. Электронейромиографические показатели больных, оперированных традиционным способом, не отличались или были на 45-60% ниже исходных данных.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
