Оптимизация тактики хирургического лечения больных с поясничным остеохондрозом (стр. 1 )

На правах рукописи

ОСТРОВСКИЙ Владимир Владимирович

ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ С ПОЯСНИЧНЫМ ОСТЕОХОНДРОЗОМ

14.00.22 – травматология и ортопедия

14.00.13 – нервные болезни

Диссертация

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Саратов - 2006

Работа выполнена в ФГУ «Саратовский научно-исследовательский
институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

- доктор медицинских наук, профессор ;

- доктор медицинских наук .

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор ;

доктор медицинских наук,

профессор .

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет

им. Д. Ульянова».

Защита диссертации состоится «___»__________2006 г. в «_____» часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» (410012, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Автореферат разослан «______»____________2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Дегенеративно-дистрофические поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника являются одной из важных проблем современной травматологии и ортопедии, неврологии и нейрохирургии. Данное обстоятельство обусловлено все возрастающим числом лиц трудоспособного возраста с заболеваниями позвоночника, неудовлетворительными результатами консервативной терапии и неудачами хирургического лечения (, 1990; , , 1998; , , 1998; , , 2005; Schaller B., 2004).

Микрохирургические вмешательства при компрессии корешков конского хвоста грыжей диска стали правилом. Настоящие операции значительно сокращают сроки пребывания больных в стационаре и улучшают ближайшие результаты лечения больных (, , 2000; , 2001; и соавт., 2004; Postacchini F. et al., 1998; Schmid U. D., 2000). Однако, несмотря на это, частота рецидивов болевых синдромов после щадящих микрохирургических вмешательств существенно не снижается
( и соавт., 2002; Weiner D. K. et al., 2006). Число неудачных операций на поясничном отделе позвоночника стабильно колеблется в пределах от 15 до 50% в зависимости от тяжести заболевания, возраста пациента, вида операций, способов оценки результатов ( и соавт., 2002; , 2003; , , 2006).

В зарубежной литературе рецидив болей после поясничных дискэктомий объединён под термином «Failed Back Surgery Syndrome» (FBSS) – «синдром безрезультатно оперированной поясницы». Клинически данный синдром выражается наличием постоянных поясничных или корешковых болей у пациентов, перенёсших одно или несколько оперативных вмешательств по поводу заболеваний поясничного отдела позвоночника. Формирующийся при этом дискогенный болевой синдром приобретает хроническое рецидивирующее течение. При лечении данного синдрома возникают различные медицинские, социальные и экономические вопросы, являющиеся чрезвычайно актуальными для широкого круга специалистов (, 2000; и соавт., 2004; и соавт., 2006; Onesti S. T., 2004; Rodrigues F. F. et al., 2006). Ежегодно только в США появляется более 37 тысяч новых больных с синдромом безрезультатно оперированной поясницы (Sanders W. P., Truumees E., 2004; Hart R. A., 2006).

К факторам, снижающим лечебный эффект хирургических вмешательств, относят тяжесть клинической картины заболевания, продолжительность течения хронической фазы заболевания, статодинамическую несостоятельность позвоночника (, , 1998; , , 2001; , 2004; , 2005; и соавт., 2006; Hazard R. G., 2006).

В настоящее время предложено большое количество разнообразных оперативных вмешательств для лечения рецидива хронических дискогенных болевых синдромов при поясничном остеохондрозе. К ним относятся декомпрессивно-реконструктивные операции с использованием дорогостоящих фармакологичеких и синтетических протекторов для профилактики рубцово-спаечного процесса в месте оперативного вмешательства (, , 2002; 2006; Sen O. et al., 2005). При нестабильности в позвоночно-двигательных сегментах выполняют декомпрессивно-стабилизирую-щие операции ( и соавт., 2006; и соавт., 2006; и соавт., 2006; , 2006; Weber J., Vieweg U., 2006).

Следует признать, что, несмотря на применение современных методик и технологий, практически не удается ликвидировать стойкие остаточные изменения в пораженных спинномозговых корешках и дистантные нарушения кровообращения в каудальных отделах спинного мозга, ведущие к развитию хронического дискогенного болевого синдрома и неврологического дефицита (, 1980; и соавт., 2001; , 2005; и соавт., 2006; Takenobu Y. et al., 2001).

Установить конкретную патогенетическую ситуацию, которая приводит к формированию у больных хронической боли, даже с помощью современных средств нейровизуализации, не представляется возможным (, 2002; , 2002; Skaf G. et al., 2005).

В результате для купирования хронической боли дискогенного генеза необходимо применять специальные методы противоболевого лечения, такие как нейроэлектростимуляция, введение в эпидуральное пространство опиоидных аналгетиков, проведение радиочастотной денервации и селективной ризотомии и т. д. Как свидетельствуют данные литературы (, 2000; Ни-
нель В. Г. и соавт., 2006; и соавт., 2006; Karaman H. et al., 2006; Taylor R. S., 2006), наиболее эффективной и щадящей является нейроэлектростимуляция. Однако до сих пор не уточнены показания к выбору повторных оперативных вмешательств у больных с рецидивами хронических дискогенных болевых синдромов. Не разработаны в достаточной степени методы восстановления функции пораженных спинномозговых корешков после их хирургической декомпрессии и различных видов стабилизации позвоночника при его сегментарной нестабильности. Практически отсутствуют сведения о показаниях и результативности противоболевых операций у больных с рецидивами хронических дискогенных болевых синдромов, обусловленных дегенеративно-дистрофическими поражениями поясничного отдела позвоночника.

Всё вышесказанное и послужило основанием для выполнения настоящего исследования.

Цель исследования: разработка новой технологии лечения больных с рецидивом хронических дискогенных болевых синдромов при дегенеративных поражениях поясничного отдела позвоночника для повышения эффективности лечебного процесса.

Задачи исследования:

1. Изучить причины рецидива болевого синдрома и установить зависимость исходов хирургического лечения от клинического течения заболевания, характера и объёма первоначального оперативного пособия у больных с дегенеративными поражениями поясничного отдела позвоночника.

2. Определить показания к повторному оперативному вмешательству у больных с рецидивом хронического дискогенного болевого синдрома.

3. Уточнить показания для противоболевой электростимуляции спинного мозга в комбинации с введением в эпидуральное пространство обезболивающих препаратов.

4. Разработать способ хирургического лечения больных с рецидивом дискогенного болевого синдрома путем включения в комплекс лечебных мероприятий стабилизацию пораженного позвоночно-двигательного сегмента, электростимуляцию спинномозговых корешков и введение нейропротекторных препаратов в эпидуральное пространство.

5. Провести анализ эффективности ближайших и отдаленных результатов лечения больных, оперированных по разработанной методике.

Научная новизна работы

На основании клинико-неврологических симптомов и данных инструментального обследования уточнена патогенетическая ситуация и определены критерии отбора на повторное оперативное вмешательство у больных с рецидивом болевого синдрома после безуспешной консервативной терапии и неудачных операций на поясничном отделе позвоночника.

Разработана и теоретически обоснована оригинальная методика комбинированного способа лечения больных с рецидивом хронического дискогенного болевого синдрома, обусловленного грыжами межпозвонковых дисков. Методика основана на использовании комплексного воздействия прямой электростимуляции и нейропротекторных препаратов, вводимых через катетер, на пораженные спинномозговые корешки.

Доказано положительное воздействие прямой электростимуляции спинномозговых корешков и эпидурального введения нейропротекторных препаратов на заинтересованные нервно-сосудистые образования. Целесообразна более активная тактика в решении вопроса о выполнении стабилизирующих операций на пораженном сегменте позвоночника, особенно при повторных вмешательствах. На фоне стабилизации разработанные методики значительно оптимизируют лечение больных с дискогенной патологией.

Установлено, что электростимуляция спинного мозга в комбинации с введением лекарственной смеси морфина и клофелина позволяет надежно купировать хронические дискогенные болевые синдромы. Выполнение данного способа показано у больных после безуспешного консервативного лечения, когда причина рецидива хронического болевого синдрома не обнаружена.

Уточнены оптимальные параметры электростимуляции, определены лекарственные препараты и их дозы для введения в эпидуральное пространство, а также продолжительность курса лечения.

Доказано, что объективным методом мониторинга состояния сегментарного аппарата спинного мозга и пораженных спинномозговых корешков является электронейромиографическое обследование, которое также позволяет прогнозировать исходы лечения больных с хроническими дискогенными болевыми синдромами.