Методические рекомендации (стр. 4 )

4. Больные с повторными, с атипично протекающими, с затяжным течением, на фоне адекватной терапии, пневмониями подлежат рентгенологическому или диагностическому флюорографическому обследованию до и после проведенного лечения.

Всем выше перечисленным пациентам дополнительно к рентгенологическому исследованию ставится реакция Манту с 2 ТЕ, трехкратно исследуется мокрота на микобактерии туберкулеза, проводятся консультации фтизиатра.

5. Лица, перенесшие экссудативный плеврит или страдающие рецидивирующим «сухим» плевритом, подлежат флюорографическому или рентгенологическому обследованию. Исследуется мокрота на микобактерии туберкулеза, ставится реакция Манту с 2 ТЕ, проводится консультация фтизиатра.

6. Абитуриенты учебных заведений области подлежат флюорографическому обследованию органов грудной клетки, если срок предшествующего флюорографического обследования более 6 месяцев. Результат обследования регистрируется в форме 086/у.

У всех больных при выявлении легочной патологии рентгенолог должен проводить ретроспективный анализ серии предыдущих флюорограмм и рентгенотомограмм, если они проводились в последние 1-2 года.

Тема: Составление плана мероприятий по обследованию и профилактике туберкулеза среди контактов из очага туберкулезной инфекции.

Одним из важных компонентов в борьбе с туберкулезом является работа в очагах туберкулезной инфекции. При выявлении такого очага, врач должен составить план профилактических мероприятий в нем, для предупреждения распространения особо опасной туберкулезной инфекции, предупреждение новых случаев инфицирования и заболевания в окружении больного.

Одним из компонентов работы в очаге является обследование и проведение профилактических мероприятий среди контактных лиц с источником туберкулезной инфекции.

1. Первичное посещение очага проводится фтизиатром и эпидемиологом не позднее 3-х дней от момента его регистрации. В очаге детально оцениваются условия быта, уровень санитарно-гигиенических навыков членов семьи и других контактных. Проводится гигиеническое воспитание больного и окружающих его лиц.

2. Контактные наблюдаются в IV группе ДУ.

У взрослых IV группа: IV-А – лица, состоящие в бытовом или производственном контакте. IV-Б – лица, имеющие профессиональный контакт. Наблюдаются 1 год после прекращения контакта.

У детей IV группа: IV-А – лица из контакта семейного, квартирного, подростковых учреждений с бактериовыделителем. IV-Б – лица из контакта с больным активным туберкулезом без бактериовыделения, проживающие в семьях с наличием животных больных туберкулезом.

3. Срок обследования контактных не должен превышать 2 недели. Все контактные должны пройти флюорографическое обследование ОГК, провести туберкулинодиагностику – проба Манту с 2 ТЕ, Диаскин-тест, сдать ОАК и ОАМ и 3-х кратно мокроту на микроскопию и посев на МБТ.

4. При наличии в семье детей решается вопрос об их изоляции на срок пока достоверно больной не будет абациллирован. От больной матери грудной ребенок изолируется минимум на 2 месяца, пока не выработается специфический иммунитет. Дети, не вакцинированные в роддоме, берутся на учет в ПТД, как относящиеся к группе риска по туберкулезу. По результатам туберкулинодиагностики формируется контингент детей, подлежащих направлению на консультацию к фтизиатру. Если ребенок берется на ДУ или по группе риска, то сведения о нем передаются в территориальную поликлинику по месту жительства.

5. В очагах с наличием у источника бацилловыделения показано проведение химиопрофилактики контактным лицам в течение 3 месяцев изониазидом 10 мг/кг. По желанию у взрослых при отрицательной пробе Манту возможно проведение вакцинации БЦЖ. У детей не привитых, с отрицательной пробой Манту, так же показано проведение вакцинации. Химиопрофилактика у детей проводится по результатам туберкулинодиагностики.

6. Всем контактным проводится беседа о здоровом образе жизни – исключить вредные привычки, занятие спортом, закаливание, регулярное питание, с повышенным содержанием белков и витаминов.

Тема: Определение необходимости направления больного в Противотуберкулезный диспансер (ПТД) по результатам рентгенологического обследования.

Лиц, у которых при профилактическом обследовании обнаружены несомненные патологические тенеобразования в легких, или лиц с изменениями, подозрительными на наличие патологии, либо с изменениями, активность которых неясна, направляют на рентгенологическое дообследование. Вызов таких людей производится сотрудниками рентгенофлюорографического отделения (кабинета) не позднее 48 ч после прохождения флюорографии. В случае неявки на обследование даже после повторного вызова об этом сообщают в поликлинику, противотуберкулезный диспансер и т. д. для вызова пациента участковой медицинской сестрой.

Целью дообследования являются определение характера выявленных при флюорографии отклонений от нормы и в случае подтверждения наличия патологического процесса установление окончательного диагноза в оптимально короткие сроки. Дообследование может состоять из двух этапов: первый — в рентгенофлюорографическом отделении и второй — в специализированном учреждении, в котором можно уточнить диагноз при использовании широкого комплекса современных методов.

Рентгенологическое дообследование начинают с рентгенографии, в показанных случаях проводят томографию, бронхографию и др. Лица, у которых при дообследовании во флюорографических отделениях (кабинетах) заподозрен туберкулез легких, направляются для детального обследования в противотуберкулезный диспансер по месту жительства. Выявление больных туберкулезом может осуществляться среди лиц с наличием грудных жалоб и симптомов, свидетельствующих о наличии заболевания легких. Обычно это больные, обратившиеся за медицинской помощью в поликлиники или другие лечебно-профилактические учреждения, а также поступившие в больницы, прежде всего в терапевтические или пульмонологические отделения с различными заболеваниями легких.

Обследования с целью выявления случаев туберкулеза по обращению пациента к врачу должны включать оценку трех основных параметров:

1.  Клиническую симптоматику и анамнез пациента.

2.  Данные лучевых методов исследования.

3.  Данные микроскопического исследования патологического материала – прямая бактериоскопия мазка, окрашенного по методу Ziehl-Neelsen (световая микроскопия) или флюорохромными красителями (люминесцентная микроскопия).

Особенности сбора анамнестических данных

При обращении пациента в лечебно-диагностические учреждения различного профиля следует обращать внимание:

—на данные о перенесенном ранее туберкулезе;

—на наличие контакта с больными туберкулезом людьми или животными;

—на устойчивую гиперергическую чувствительность к туберкулину;

—на наличие случаев инфицирования детей или подростков в семье;

—на повторные случаи заболевания туберкулезом в семье;

—на адекватность проведенного ранее лечения.

Тема: Организовать массовое проведение туберкулинодиагностики в районе обслуживания поликлиники.

С целью раннего выявления туберкулеза у детей и подростков ставится проба Манту с 2 ТЕ всем вакцинированным против туберкулеза детям с 12-месячного возраста и подросткам ежегодно независимо от предыдущего результата.

Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л применяется:

а) для раннего выявления начальных и локальных форм туберкулеза у детей и подростков. С этой целью проводится наблюдение за динамикой послевакцинной аллергии и выявление первичного инфицирования ("виража"туберкулиновых реакций), а также определение гиперергических и усиливающихся реакций у ранее инфицированных туберкулезом лиц;

б) для отбора контингентов, подлежащих ревакцинации против туберкулеза, а также перед первичной вакцинацией детей в возрасте 2 месяца и более, не вакцинированных в роддоме;в) для определения инфицированности микобактериями туберкулеза и риска первичного инфицирования.

Правильная интерпретация реакции на пробу Манту с 2 ТЕ для своевременного выявления групп повышенного риска заболевания и определения инфицированности микобактериями туберкулеза обеспечивается соблюдением точной техники проведения туберкулиновой пробы и оценки реакции на нее.

Результат пробы Манту оценивается через 72 часа путем измерения размера инфильтрата (папулы) в миллиметрах (мм). Прозрачной линейкой с миллиметровыми делениями измеряют и регистрируют поперечный (по отношению к оси предплечья) размер инфильтрата. При измерении инфильтрата категорически запрещается пользоваться шкалой от термометра, миллиметровой бумагой, самодельными линейками из рентгеновской пленки и т. д. При отсутствии инфильтрата при учете реакции на пробу Манту измеряется и регистрируется гиперемия.

При постановке пробы Манту реакция считается:

ОТРИЦАТЕЛЬНОЙ при полном отсутствии инфильтрата (папулы) или гиперемии или при наличии уколочной реакции (0-1 мм);

СОМНИТЕЛЬНОЙ при инфильтрате размером 2-4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата;

ПОЛОЖИТЕЛЬНОЙ при наличии инфильтрата диаметром 5 мм и более.

Слабоположительными считаются реакции с размером инфильтрата 5-9 мм в диаметре, средней интенсивности - 10-14 мм, выраженными - 15-16 мм.

ГИПЕРЕРГИЧЕСКИМИ у детей и подростков считаются реакции с диаметром инфильтрата 17 и более, у взрослых 21 мм и более, а также везикуло-некротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него; усиливающейся реакцией на туберкулин считается увеличение инфильтрата на 6-10 мм и более по сравнению с предыдущей реакцией.

Здоровым детям и подросткам, инфицированным МВТ, а так же с положительной (сомнительной) послевакцинной туберкулиновой чувствительностью и детям с отрицательной реакцией на туберкулин, но не подлежащим ревакцинации БЦЖ, все профилактические прививки можно производить непосредственно после оценки результатов пробы Манту. В случае установления "виража" туберкулиновых реакций, гиперергической или усиливающейся реакции без функциональных и локальных проявлений туберкулеза у детей, подлежащих профилактическому лечению туберкулеза, другие прививки должны проводиться не раньше, чем через 6 месяцев.

Результаты пробы Манту у детей и подростков фиксируют в учетной форме № 000/у, в медицинской карте ребенка (форма № 000/у) и в истории развития ребенка, (форма № 000/у). При этом отмечается: а) предприятие-изготовитель туберкулина, номер серии, срок годности; б) дата проведения туберкулиновой пробы; в) введение препарата в правое или левое предплечье; г) результат пробы Манту фиксируется в виде размера инфильтрата (папулы) в мм; при отсутствии инфильтрата указывается размер гиперемии.