Нарративный подход в работе с пожилыми людьми (стр. 4 )

СЛУЧАЙ 6 «Сужение круга социальных контактов»
Мужчина 67 лет поступил в неврологическое отделение по «скорой помощи»: на улице потерял сознание, прохожие вызвали врачей. Диагностирован эпилептический припадок как последствие черепно-мозговой травмы: десять лет назад, возвращаясь после работы вечером домой, пациент был ограблен и избит.
В настоящее время он не работает, пенсионер. Проживает один в двухкомнатной квартире, где до 52 лет жил со своей матерью, «которая не позволяла строить серьезные отношения с женщинами и не дала создать семью». Тяжело переживал ее смерть, стал часто болеть, а также плохо спать, бояться оставаться одному: «временами казалось, что схожу с ума от одиночества». Лечился у невропатолога в поликлинике по месту жительства.
На пенсию вышел по возрасту. Сначала «вздохнул с облегчением», т. к. на работе высиживать целый день (он бухгалтер) было очень тяжело: трудно стало ходить, часто болела и кружилась голова. Но потом он обнаружил, что «остался совсем один». Созванивался с бывшими коллегами все реже. Родственники, «кто умер, кто живет своей жизнью».
Однако постепенно, в ходе бесед с психологом, выяснилось, что он всю жизнь принимал активное участие в жизни младшей племянницы (дочери своей старшей сестры, которая умерла, когда девочке было 16 лет, а теперь ей тридцать). У нее не сложился первый брак, и недавно она приводила к нему знакомиться своего будущего мужа. Мужчина ему понравился. Скоро свадьба, надо готовить подарок, а ему не с кем посоветоваться, да и денег мало.
Обсуждая, какой и от кого ему нужен совет по поводу подарка и участия в организации свадьбы, пациент вспомнил о своем двоюродном брате по отцу, «у которого уже трое внуков, и двое уже женаты». Кроме того, у него остались хорошие отношения с несколькими коллегами-женщинами по старой работе, тоже матерями женатых детей. Есть соседи по лестничной клетке и знакомые в соседнем подъезде, с которыми он «иногда говорит о житье-бытье».
Таким образом, выявив уникальный эпизод, когда родственники включают его в свои значимые жизненные события, удалось обсудить перспективы на будущее: если он не будет уклоняться от общения, то сможет расширить свои контакты, а поддерживая их, избавиться от ужаса одиночества.
Действительно, уже после первой (из четырех) беседы с психологом пациент значительно лучше спал ночью. В процессе наших с ним разговоров он становился все более оживленным, стал интересоваться историями жизни других больных, а на последней встрече спросил: «Правда ли, что есть такие брачные агенства или клубы, где люди знакомятся, но не обязательно заключают потом брак?» С большим интересом выслушал и записал имевшуюся у меня информацию, куда может пойти пенсионер.

СЛУЧАЙ 7 « Внезапный приступ страха смерти»

Женщина 73 лет поступила в терапевтическое отделение с гипертоническим кризом, сопровождавшимся жалобами на «жуткий страх смерти» (по словам больной).
Женщина имеет двоих детей. В настоящий момент проживает с семьей младшего сына. Муж умер. Старший сын проживает со своей семьей отдельно. Отношения со всеми родственниками хорошие.. К ней и дети, и невестки, и внуки относятся уважительно, заботятся.
Женщина болеет гипертонической болезнью и ишемической болезнью много лет. Регулярно наблюдается у районного терапевта и получает лекарства по основным заболеваниям. Считает, что в ее жизни все ровно и хорошо устроено, поэтому недоумевает и очень напугана своими настоящими ощущениями и переживаниями. Три дня назад она, оставшись как всегда одна дома, когда сын и невестка были на работе, а внук в школе, испытала внезапный приступ страха смерти, который сопровождался ощущением сдавления в груди. Она померила себе давление – оно было в пределах нормы, и приняла корвалол, однако не только не получила значительного облегчения, но страх стал усиливаться, пока стал настолько невыносимым, что «от него хотелось выброситься в окно». Эти мысли пугали еще больше. Она позвонила сыну на работу, сказала, что ей плохо и страшно. Когда сын, а затем остальные члены семьи вернулись домой, стало несколько легче. Следующий день прошел в напряженном ожидании, «когда же кончится одиночество, и они придут домой». А на следующий, уже к вечеру ужас охватил ее вновь такой, что сын вызвал скорую помощь, врач готорой констатировал значительное повышение артериального давления на фоне эмоционального возбуждения больной и предложил госпитализацию.

Терапия:
1. Слушание истории клиента
Слушая пациентку, психолог обратил внимание и в дальнейшем сфокусировал внимание на том, что во-первых, развившееся психотическое состяние испугало ее, во-вторых, по ее словам оно развилось впервые в ее жизни, в-третьих, оно развилось, когда та находилась дома в одиночестве, и в-четвертых, появившиеся на фоне страха смерти суицидальные мысли «испугали еще больше».
2. Выявление проблемной (доминирующей) истории
Сначала пациентка главной проблемой обозначила те невыносимые переживания, которые ее охватили так внезапно. Она удивилась и даже испугалась, когда психолог попросил описать их поподробнее. Сначала с трудом, а потом все более активно она подбирала слова, называя ощущения, эмоции, мысли, охватывавшие ее тогда: страх, что сейчас прямо умрет; сдавление в груди, а потом и в голове; желание куда-то бежать; свои метания по квартире; мысли о том, что «от такого ужаса впору выброситься в окно», и страх этих мыслей; чувство тоски и какого-то порлного одиночества»; слабость в ногах и ощущение своей полной беспомощности в данной ситуации. И тогда она позвонила сыну на работу.
Интересно, что пациентка сразу, после такой трудной в эмоциональном плане беседы, отметила облегчение: «Мне стало даже легче дышать. И вспоминать не так страшно. Хотя и очень устала, ноги трясутся».
3. Экстернализация проблемы. Называние (присвоение имени) проблемы.
Обсуждая, что же было самым трудным тогда и что пугает, если такое состояние будет повторяться, пациентка пришла к выводу, что, конечто это переживание «ужаса смерти, который толкает в окно», но больше всего – это внезапность его появления и своя беспомощность справиться с ним самостоятельно. Позже было выявлено, что именно беспомощность заставила ее позвонить и просить помощи у сына, а затем у врачей скорой помощи и больницы, что возможно, спасло ей жизнь вообще.
4. Деконструкция проблемной истории
Расспрашивая более подробно о предшестввавших обстоятельствах, удалось выяснить, что хотя болеет она давно, но последний год скачки артерианого давления стали чаще и труднее коррегируются, больше стала общая слабость, нет желания выходить из дома, стала более обидчивой. Вот и накануне обиделась на невестку, что «увела сына в гости вечером. А мне так скучно одной. Хоть выходной со мной могли бы провести. Но я же понимаю, что им тоже развлекаться надо».
На вопрос, как она обычно справляется с бытом, отдыхом, своими болезненными состояниями, пациентка сказала, что всегда старается все делать сама, а также максимально помогать близким: себя обслуживает полностью, готовит на всех еду, раньше водила внука в школу и занималась с ним уроками, если надо. Себя охарактеризовала как человека самостоятельного, склонного помогать другим, но не просить помощи себе.
5. Выявление уникальных эпизодов и начало альтернативной истории
Психолог обратил внимание, что даже в такой сложном эмоциональном состоянии как переживание «ужаса смерти», она целый день пыталась с ним справиться сама. И она не позволила ему вытолкнуть себя в окно. На что пациентка ответила: «Я от страха убежала к себе в комнату..Только сейчас поняла, что там окно на балкон выходит, а он застеклен, то есть я бы его не смогла открыть, даже если бы захотела».
Кроме того, когда она впервые почувствовав страх, то померила давление, и когда оно оказалось нормальным, приняла корвалол, т. к. ощущала сдавливание в груди. Однако, страх остался, хотя и уменьшался, когда она была дома не одна. Страх усилился на фоне увеличивающихся неприятных соматических симптомов (головная боль, слабость в ногах). И пациентка уже сразу сообщила сыну, а потом и дала согласие на госпитализацию.
6. Перенаименование проблемы. Называние альтернативной истории (как в ней решается проблема)
Таким образом, проблема оказалась в том, чтобы, как сказала пациентка «понять, о чем говорил страх»
7. Уплотнение альтернативной истории
Впервые проявившись так явно, страх смерти заставил обратить на себя внимание, а когда пациентка самостоятельно не справилась с причинами, вызвавшими его, усилился вплоть до суицидальных мыслей, которые, напугав,, загнали ее в комнату, где исполны быть не могли. Он несколько смягчился, когда все родные вернулись домой. И вновь вспыхнул в одиночестве. При этом соматические симптомы стали нарастать. Лишь признание пациентки, что она не может справиться сама, позволило ей получить необходимую помощь, в том числе согласиться на беседы с психологом, предложенную им консультацию психиатра, а также на прием назначенных им лекарств.
8. Обсуждение будущего в свете новой истории (без проблем)
Как же быть дальше? Ведь остался страх, что подобные эпизоды могут повториться. Работа с картиной будущего велась в двух направлениях:. Во-первых, обсуждалась тема смерти, как естественного конца процесса жизни. Обсуждались чувства грусти о неизбежности умирания, страха умереть одной в квартире, в состоянии беспомощности, напугав этим родных. Так умер ее муж: она пришла из магазина, а ему совсем плохо с сердцем. «Скорая» довезна до больницы, где он в тот же день умер. Она была очень напугана, испытывала чувство вины, что не пришла раньше, не помогла. Во-вторых, обсуждался опыт, полученный пациенткой в настоящей ситуации. Было отмечено, что, видимо, получаемого ею лечения теперь уже недостаточно. В том числе, ей не хватает средств, которые будут компенсировать ее перепады настроения, в том числе тоску в состоянии одиночества, обидчивость на близких, быстро развивающийся ужас при мыслях о смерти. Поэтому надо начать наблюдаться у психотерапевта по месту жительства. Возможно, также надо более регулярно бывать у участкового терапевта. Во всяком случае, не скрывать своих душевных переживаний ни от врача, ни от родных, т. к. по опыту бесед с психологом, эмоциональное состояние смягчается, когда она проговаривает вслух то, что ее беспокоит. Тем более, что они и раньше замечали изменения ее настроения, распрашивали, а она, не желая их беспокоить, отмалчивалась.
9. Выявление качеств и ресурсов клиентки, способствующих поддержанию новых отношений в настоящем и будущем сфокусировано было на ее самостоятельности, способности осознанно отслеживать возникающие телесные ощущения и эмоциональные переживания. В сочетании с опытом преодоления страхов как дома, так и в услових клиники, она считает, что вполне способна не допускать ситуацию «до такой остроты».