Неонатология (стр. 4 )

3. При клебсиеллезной инфекции: азлоциллин или тикарциллин, пиперациллин + цефотаксим (клафоран) /аминогликозид или азтреонам.

4. При синегнойной пневмонии: тикарциллин или пиперациллин, цефтазидим + аминогликозид.

5. При атипичных пневмониях на фоне хламидиоза и микоплазмоза эффективны макролиды – эритромицин (эригран), сумамед, спирамицин (ровамицин), а также макропен.

6. При анаэробной инфекции (пептококки, пептострептококки, бактероиды и др.) назначают амоксициллин/клавулант или клиндамицин, аминогликозиды + метронидазол (по 0,015 г/кг/сут в 2 приема).

7. При пневмоцистной пневмонии: бисептол (30 мг/кг/сут, доза по триметоприму 20 мг/кг/сут), трихопол (7 мг/кг/сут) 2 курса по 10 дней.

8. При легионеллѐзной пневмонии эффективны эритромицин, рокситромицин, рифампицин, азитромицин (сумамед), клиндамицин, бактрим.

Курс антибиотикотерапии обычно составляет 2 недели, при стафилококковой пневмонии – до 3-4 нед.

VII. Биопрепараты назначают для нормализации биоценоза кишечника (бифидумбактерин, лактобактерин, линекс, бифиформ и др.).

VIII. Пассивная иммунотерапия проводится иммуноглобулинами (антистафилококковый, антисинегнойный, пентаглобин и др).

IX. Симптоматическая терапия (посиндромная):

 гипертермии: физические способы охлаждения, парацетамол;

 судорожного синдрома: ликвидация гипоксии, гипогликемии, гипокальциемии, гипомагниемии, гиповитаминоза В6, по показаниям – антиконвульсанты внутривенно: фенобарбитал, дифенин, диазепам, реже - натрия оксибутират и др.;

 сердечно-сосудистой недостаточности: сердечные гликозиды быстрого действия – коргликон, строфантин; инотропные и сосудоактивные препараты допамин или добутамин при шоке, артериальной гипотензии и снижении почечного кровотока; при выраженной легочной гипертензии – изадрин;

 гипомоторики кишечника: прозерин 0,5% р-р 0,009 мг/кг подкожно или внутримышечно 2-3 раза в сутки, 5% Vit B1 0,1 мл/кг 1 раз в сутки в/м; при гипокалиемии – растворы калия хлорида внутрь или в вену, следует отметить, что оротат калия является нестероидным анаболитиком и не купирует дефицит калия; при упорных срыгиваниях – 0,25% р-р новокаина внутрь за 30 мин до кормления 2-3 раза в сутки.

X. Дыхательный массаж, вибромассаж проводят в периоде реконвалесценции.

XI. При гиповолемии внутривенно вводят 0,9% раствор натрия хлорида, альбумин 10% раствор 10-15 мл/кг/сут., «Инфукол» - препарат ГЭК 6 % раствор.

XII. При лѐгочной гипертензии (при ДНII-III степени) назначают лазикс 1 мг/кг 2-3 раза в сутки.

XIII. Витамины С, В1, В2, В6, В15 внутрь, витамин Е по 10 мг внутримышечно.

XIV. ОРВИ (неосложненная форма) лечат без антибиотиков. Последние назначают новорождѐнным из группы риска по инфекции:

1) ОРВИ + гнойный очаг (мастит, омфалит и др.);

2) t38,5С + сопутствующие синдромы;

3) длительная лихорадка (3 суток);

4) реинфекция (ОРВИ  2 недель).

4. Как должны наблюдаться в поликлинике дети, перенесшие острую пневмонию в возрасте до 3 месяцев?

В восстановительном периоде проводится диспансерное наблюдение в течение 1 года (в первые 6 мес участковый педиатр осматривает ребенка 2 раза в месяц, затем 1 раз в месяц). Назначается витамин Д3 (лечение и профилактика рахита), препараты железа (лечение и профилактика железодефицитной анемии).

5. Перечислите показания для госпитализации детей с острой пнев-монией.

Новорождѐнные дети с диагнозом острая пневмония обязательно госпитализируются.

Задача № 6

3 дней, находится в родильном доме.

Из анамнеза: ребенок от матери 18 лет. Беременность вторая (первая закончилась медицинским абортом без осложнений), протекала с угрозой прерывания во втором и третьем триместрах. При обследовании во время беременности реакция Вассермана была отрицательной. Роды первые на 36-й неделе гестации, в головном предлежании: 1-й период - 3 часа, 2-й - 20 минут, безводный промежуток - 6 часов. Околоплодные воды мутные с неприятным запахом. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Масса тела при рождении 1900 г, длина см, окружность головы - 29 см, грудной клетки - 26 см. В родильном блоке проводилась санация верхних дыхательных путей, ингаляция увлажненным кислородом через маску. Состояние при рождении тяжелое, поза «лягушки», выражены лануго, низкое расположение пупочного кольца. Мышечная гипотония, гипорефлексия. Подкожно-жировая клетчатка практически отсутствует. Тепло удерживает плохо. Кожные покровы бледные, сухие, на туловище, конечностях, ладонях на инфильтрированном основании имеются вялые пузыри диаметром до 1 см. Пальпируются множественные шейные, паховые лимфоузлы плотно-эластической консистенции диаметром до 1-1,5 см. В легких дыхание ослабленное, выслушиваются крепитирующие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, печень выступает из-под реберного края на 3 см, селезенка - на 1 см, плотно-эластической консистенции. В неврологическом статусе: ребенок беспокоен, мышечный тонус и рефлексы новорожденного снижены. На 2-й день жизни отмечены выпадение волос на голове, признаки ринита.

Кровь матери: реакция Вассермана ++++. Общий анализ крови: Нb - 152 г/л, Эр - 4,3xl012/л, Ц. п. - 0,94, тромб – 180,0х109/л, лейк – 8,0х109/л, миелоциты - 7%, метамиелоциты - 2%, п/я - 8%, с - 38%, л - 29%, м - 16%, СОЭ - 3 мм/час. Выражены анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихроматофилия.

1. О каком заболевании с большей вероятностью можно думать в данном случае?

Предварительный диагноз: Ранний врождѐнный сифилис (триада: сифилитическая пузырчатка, сифилитический ринит, гепато - и спленомегалия). Сифилитическая пневмония. Лимфаденопатия. Асфиксия умеренная. Недоношенност 35 недель. ЗВУР, гипопластический вариант, средней тяжести. Необходимо исключить врождѐнный сифилитический энцефалит (нейролюис).

2. Какое дополнительное обследование следует провести для уточнения диагноза, предположите результаты?

1). Бактериоскопия содержимого пузырей и из носа (выявление бледной трепонемы).

2). Серологическое обследование для выявления специфических антител (IgG? IgM) к возбудителю сифилиса у матери и ребѐнка (парные сыворотки) в динамике через 10-14 дней:

 РСК с кардиолипиновым и трепонемным антигенами;

 РПГА (реакция пассивной гемагглютинации) – даѐт меньшее число ложноположительных результатов, чем РСК;

 ИФА (иммуноферментный анализ на специфические IgM, IgG), тест IgM-ИФА;

 РИФ в разных модификациях (реакция иммунофлюоресценции на специфические антитела)

 РИБТ (реакция иммобилизации бледных трепонем);

 реакция иммунного блота (определение специфические IgM, IgG), иммуноблотинг;

 иммуносорбентный энзимный метод ELISA.

3). Обнаружение ДНК или антигенов возбудителя: полимеразная цепная реакция (ПЦР), энзимный иммуносорбентный анализ антигенов в биологическом материале от больного (кровь, ликвор, амниотическая жидкость).

4). Патоморфологическое исследование плаценты на сифилис.

5). Гинекологическое обследование матери на сифилис.

6). Исследование глаз офтальмологом (выявление хориоретинита, иридоциклита).

7). Рентгенография трубчатых костей (периоститы, остеохондриты в зонах усиленного роста).

8). Микроскопическая идентификация трепонем в ликворе.

3. Какова тактика неонатолога родильного дома?

Ребѐнка и мать изолировать. В СЭС отправить экстренное извещение о случае врождѐнного сифилиса в родильном доме. Вызвать на консультацию дерматовенеролога. Решить вопрос о переводе ребѐнка в специализированное отделение детской больницы.

4. С какими заболеваниями следует дифференцировать данный случай?

1). Стафилококковая пузырчатки (пемфигус).

2). Церебральная ишемия.

3). TORCH-инфекция.

4).Пневмония новорождѐнных.

5). ОРВИ.

5. Составьте план лечения, диспансерного наблюдения, вакцинации на 1-м году жизни.

С момента рождения начать специфическое лечение новорождѐнного ребѐнка (и соответственно мать). Используются бензилпенициллиновая натриевая (реже калиевая) соль 100000 ЕД/кг/сут внутримышечно в 6 инъекций (14 дней); бензилпенициллин новокаиновая соль 50000ЕД/кг/сут внутримышечно в 2 инъекции с интервалом в 12 ч (14 дней); прокаин-пенициллин 50000 ЕД/кг/сут в мышцу в 1 инъекцию (14 дней); бензатин-бензилпенициллин (экстенциллин, ретарпен) 50000 ЕД/кг/сут в мышцу в 1 инъекцию трижды с интервалом в 7 дней; цефтриаксон (роцефин) 50 мг/кг/сут 1 раз в сутки в вену или в мышцу (10 дней). Повторные курсы в зависимости от результатов обследования в 1, 2, 4, 6 и 12 мес. жизни. Нетрепонемные серологичесмкие тесты угасают в 3 мес и становятся отрицательными в 6 мес.

После выписки относится ко II группе здоровья. Рекомендовано наблюдение дерматовенеролога, детского хирурга, оториноларинголога, офтальмолога, невропатолога.

В перечне медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок (Приказ МЗ РФ г.) врождѐнный сифилис не значится. Поэтому вакцинация данного ребѐнка при выздоровлении должна проводится соответственно календарю профилактических прививок.

Задача № 7

Однояйцевые близнецы находятся в родильном доме. Из анамнеза известно, что матери 21 год. Настоящая беременность первая, протекала без патологии. Роды преждевременные, на 37-й неделе гестации, двойней. 1-й период родов 8 часов 15 минут, 2-й - 30 минут, безводный промежуток - 4 часа. Масса тела первого близнеца 1950 г, длина - 42 см, оценка по шкале Апгар 7/7 баллов; второго - 2600 г, 46 см и 7/7 баллов соответственно.

При осмотре в детской у первого ребенка обращали на себя внимание бледность кожных покровов, снижение подкожно-жирового слоя, вялость, снижение рефлексов. У второго ребенка кожные покровы ярко розовые, подкожно-жировой слой развит достаточно, со стороны нервной системы умеренный синдром угнетения.

При исследовании по cito периферической крови: у 1-го ребенка Hb составил 146 г/л, Ht - 42%; у 2-го ребенка Нb составил 233 г/л, Ht - 73%.

1. О какой патологии можно думать в данном случае?

Можно думать о фето-фетальной (межблизнецовой) трансфузии. У донора-близнеца – острая постгеморрагическая анемия, ЗВУР 3 ст, гипопластический вариант. Недоношенность 36 недель. У реципиента-близнеца – полицитемический синдром, ЗВУР 1 ст, гипоплатический вариант. Недоношенность 36 недель.