ФОРМА самосертификации в целях FATCA[1]

для клиентов – физических лиц (индивидуальных предпринимателей), являющихся налоговыми резидентами США[2]

Уважаемый Клиент! Заполните, пожалуйста, все пункты по порядку, если Вы являетесь налоговым резидентом США

1

Фамилия, имя и отчество (при наличии) на английском языке в соответствии с документами, удостоверяющими личность

2

Адрес на английском языке (страна, почтовый индекс, единица территориаль­ного деления, населенный пункт, улица, дом, квартира)

3

Страна гражданства

4

Дата рождения

мм дд гггг

ДА, я являюсь налоговым резидентом США

SSN/ITIN[3]

□ SSN ________________________ □ ITIN _______________________

В случае отсутствия SSN/ITIN укажите признак Вашей принадлежности к налоговому резиденту США из ниже перечисленных:

□ наличие гражданства США, полученного при рождении или приобретенного, независимо от наличия гражданства иного государства;

□ место рождения в США, но отсутствие официально оформленного гражданства США;

□ один (или оба) из родителей лица, не имеющего официально оформленного гражданства США, проживал в США более 5 лет после достижения родителем возраста 14 лет;

□ наличие вида на жительство в США (GREEN-CARD);

□ пребывание в США в течение более 31 дня в текущем году и более 183 дней в совокупности в течение 3 предшествующих лет (за исключением следующих лиц: официальные лица, пребывающие в США на основании виз категории A и G; учителя и тренеры, пребывающие в США на основании виз категорий J и Q; студенты, пребывающие в США на основании виз категорий F, J, M и Q; спортсмены, находившиеся в США для участия в благотворительных спортивных соревнованиях);

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

□ наличие адреса проживания в США, контактного телефона в США, текущего почтового адреса (в том числе почтового ящика) в США;

□ оформление постоянно действующих платежных инструкций на осуществление переводов денежных средств со счета в Банке на счет или адрес в США;

□ выдача доверенности или предоставление права подписи другому лицу с адресом в США;

□ оформление платежной инструкции, в качестве единственного реквизита бенефициара в которой указано «на имя» или «до востребования».

Я даю согласие унитарному предприятию «АСБ БРОКЕР» на предоставление Налоговому управлению США (IRS) данных обо мне, необходимых для выполнения требований FATCA, а также на соблюдение унитарным предприятием «АСБ БРОКЕР» иных требований FATCA.

Я подтверждаю, что информация, указанная в настоящей форме, является достоверной.

Я понимаю, что несу ответственность за предоставление ложных и заведомо недостоверных сведений о себе в соответствии с применимым законодательством.

В случае изменения идентификационных сведений, представленных в рамках данной формы, я предоставлю обновленную информацию Брокеру не позднее 30 дней с момента изменения сведений.

дата

(подпись/расшифровка фамилии, инициалы) мм дд гггг

 

[1] FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act) – Закон США «О налогообложении иностранных счетов».

[2] Данная форма предназначена для идентификации физического лица для целей FATCA и составлена в соответствии с § 1.1471-3(с)(6)(v) U. S. Treasury Regulations (Инструкции Казначейства США). Брокер оставляет за собой право запрашивать дополнительные документы, необходимые для идентификации физического лица.

[3] SSN (Social Security Number) – Номер социального страхования гражданина США. Если Вам не присвоен номер социального страхования, пожалуйста, укажите «ITIN» (Individual Taxpayer Identification Number) – Индивидуальный идентификационный номер налогоплательщика США.