Стромальные опухоли ЖКТ

Стромальные опухоли ЖКТ

Кафедра хирургии 1 "N. Анестиаде "и Лаборатория желче-печеночной-хирургии и поджелудочной железы, университет медицины и фармации" Н. Тестемицану, Национальный центр медицины катастроф, Кишинев, Молдова. 

Введение 
 Желудочно-кишечные стромальные опухоли, в англо-саксонской литературе - GIST являются относительно новой группой новообразований желудочно-кишечного тракта, изучению которых придается большое значение, потому что проблемы, связанные с диагнозом, эволюции актуальны в настоящее время. 
 В середине 70-х в группу мезенхимальных опухолей желудочно-кишечного тракта были включены леймиомы, лейомиосаркомы, шванномы, т. е. новообразования, которые аналогичны по морфологической структуре мышечной и нервной ткани. Однако было выявлено наличие опухолей, у которых встречались смешанные признаки на электронной микроскопии, имели высокий риск рецидива и озлокачествления даже после хирургического лечения считавшегося радикальным. 
 Для того чтобы разграничить, данной группе в 1983 Мазуром и Кларком [1] был предложен термин GIST – Gastrointestinal stromal tumors, группа была неопределенной и не связана с специфическими маркерами опухоли. Иммуногистохимическими исследованиями впоследствии будет установлено, наличие мембранных CD34 антигена в качестве основного маркера GIST [2, 3, 4, 5], хотя было много подобных опухолей CD34 - отрицательных. Группа Хироты и др.. в 1998 году описывает трансмембранн белок KIT (CD117), кодируемый протоонкогеном C-Kit, в котором происходят мутации, будучи положительным иммуногистохимически во всех GIST [6]. Эта же группа в 2003 году показывает еще один мутантный ген - PDGRFα (тромбоцитарный фактор роста рецептора альфа-гена), присутствующий в половине C-Kit отрицательных GIST [7]. Все эти особенности были отнесены к иммуногистохимически к интерстициальных клетках Cajal (ICC) [8], считающемуся в настоящее время морфологический субстратом ГИСТ. 
 С разнообразных местах, ГИСТ имеет неспецифическую клиническую картину, часто обнаруживаются случайно или интраоперационной визуализации. Введение в 2000 году при целевой химиотерапии ГИСТ иматиниба mezilat (Гливек, STI571), ингибитора тирозинкиназы, открыло новую эру в лечении нерезектабельных или метастатическим опухолей, ввиду изменение прогноза данного заболевания. В более чем 80% случаев достигнута стабилизация опухолевого процесса. 
 GIST представляют особый интерес для медицинского мира, о чем свидетельствует Конференции ГИСТ консенсуса в 2001 и 2004, которые установили критерии для клинико-диагностических, терапевтических тактики уникальный во всем мире [9, 10]. 
 В этой статье мы предлагаем обновление литературных данных по эпидемиологии, гистопатологии, молекулярной биологии, клинических и параклинических данных и современное лечение этих опухолей [10, 11]. 

Эпидемиология 
 GIST составляет около 1-2% всех опухолей пищеварительной системы и 80% мезенхимального происхождения [11, 12, 13]. Таким образом, ежегодная заболеваемость этих опухолей составляет в среднем 20-40 случаев на миллион жителей, из которых 3-4 являются неоперабельными. Она проявляется в основном в до 50-60 - лет, с небольшим преобладанием у мужчин. Подсчитано, что около 20% GIST встречаются у лиц до 40 лет и очень редко, в первые 20 лет жизни, но с более высокой частотой метастатических очагов [14]. 
 В 10% случаев GIST, связанные с другими опухолями: ясноклеточный рак почки, рак шейки матки, молочной железы, желудка и легких. ГИСТ, как правило, встерчается как спорадические случаи в меньшей степени в семье (в настоящее время 8 в мире) [13, 14], в которой члены семьи обнаружили с мутациями в C-kit, в частности, (7 случаев) и один случай мутации PDGFRα. 
 Существовал повышенный риск развития GIST (6-8%) у пациентов с типом 1 нейрофиброматоза (болезни фон Реклингхаузена). Она также описывается и при синдроме Карни, который определяется генетически, находится у молодых женщин и включает в себя: множественные желудочно стромальные новообразования, параганлглионарные пара надпочечниковые, также хондромы легких [10, 13, 14, 16]. 
 ГИСТ может развиться в любом месте желудочно кишечного тракта (ЖКТ), но преимущественно в желудке (40-70%), тонкой кишки (20-50%), особенно в тощей кишке, увеличивая за радикальных случаях Меккеля дивертикул (от 0,5 до 32%), 5-10% в толстой кишке, в основном в прямую кишку и <5% могут быть найдены в пищевод [14,28]. Пищевод является основной частью ЖКТ, в который преобладает по сравнению частота леймоиом над GIST (75%: 25%), в остальных отделах наоборот. 
 ГИСТ редко определены за пределами ЖКТ- имеют название extra-gastrointestinal stromal tumors (EGIST) могут быть на уровне: желчного пузыря, матки, ректовагинальной сентября влагалища, кишечника, брюшины, или петроперитонеальномl пространстве [13, 14, 15, 28]. 

Гистогенез и молекулярная биология 
 ГИСТ клетки развиваются из интерстициальноых клеток Cajal (ICC). Они были описанны в 1911 году [8, 11], с нитевидным или звездчатые внешний вид, несколько клеточных множественными клеточными ответвлениями большими овальными ядрами, что занимает почти всю площадь ячейки. Интеркалированных клеток, включая нервные окончания и гладкую слоев мышц создает дистрибьюторскую сеть с подслизистой, внутримышечно и межмышечной вдоль желудочно-кишечного тракта. ICC выражаетсятрансмембранным белком - KIT (CD117), и считаются КИТ-зависимых водителями моторики желудочно-кишечного тракта [8, 12]. 
 КИТ белок относится к подклассу рецепторов III тирозинкиназы с структуре практически идентична тромбоцитов рецепторов фактора роста (PDGFRα-engl.), колониестимулирующий фактор для макрофагов (MCSF-engl.), FLT3, и чья работа так важна  Cajal развития клеток, а также формирования, тучные клетки, меланоциты, половых клетках, что выражается [6, 12, 15]. 
 КИТ белок состоит из нескольких частей: тирозин киназ, околосуставных-мембраны, трансмембранный и внеклеточной, которых лиганд стволовых клеток фактор (SCF-engl.). При нормальных обстоятельствах, наличие специфических лиганд-активированный протеин киназа индуцирует внутриклеточные димеризованные и autofosforilare, в результате каскада реакций, участвующих в регуляции клеточного цикла распространения, выживаемость клеток и пищеварительной моторики, когда Cajalа клеток [12, 13, 14]. 
 В GIST, в некоторые гемобластозных и зачаточных опухолях димеризованные КИТ не зависит от лиганда, из-за усиления функции мутации - „gain-of-function”, которая произошла в ген с-Kit [12, 13, 15]. Мутации происходят в 9 экзонов, 11, 13, 17, но чаще всего в экзоне 11. Это соответствует Джакста-мембраны региона, которые могут препятствовать КИТ в отсутствие лиганда димеризованные, в соответствии с исчезают с появлением мутаций. В 9 экзонов, 13, 17 мутации происходят реже, если Эксон 9 связано с GIST тонкой кишки, и большинство из экзона 17, участвующих в развитии масточизов / острого мастоцитарного лейкоза, острый миелобластный лейкоз, меланома, disgerminomei или семиномы [15, 17]. 
 ГИСТ в 3-5% случаев КИТ отрицательные, производя мутаций в ген, кодирующий Экзоны PDGFR т. 12:18 [10, 13, 15, 23]. Для семейных случаев GIST, мутации были выявлены в основном в C-комплект генов в 11 экзонов, 13, 17 [13, 14]. 
 В пациентах с типом я нейрофиброматоз (фон Реклингхаузена болезни) предрасположены к разработке GIST, в основном локализована в тонком кишечнике, но никто не знает точную причину стромальные опухоли встречаются лишь в 7% пациентов. Некоторые авторы указывают, что они выявили мутации в с-Kit и PDGRFα, в то время как другие только точечные мутации [13, 17, 18, 19, 20]. 

 Клинические признаки 

 ГИСТ полиморфных клинической картины, в зависимости от расположения, размеров, характера первичной опухоли и наличие / отсутствие метастатических очагов. По последним данным, около 70% из них являются симптомами, 20% не имеют симптомов заболевания и 10% находятся на вскрытии [27, 28]. 
 Малый опухоли (≤ 2 см) может оставаться бессимптомным и поставили диагноз кстати на эндоскопического обследования, рентгенограммы или лапаротомии. Как и другие саркомы, ГИСТ, как правило, стучит смежных структур без вторжения в них. Таким образом, они могут достигать значительных размеров до вызывая клинических признаков. Наиболее часто встречающиеся симптомы общие для всех ГГИП кровотечения, вызванные слизистой изъязвления, что проявляется в haematemesis, мелена. [14, 30]. Другим клиническим симптомом является ощущение брюшной полости. 
 Другие симптомы не отличаются от опухолей различного происхождения с тем же анатомического расположения [10, 13, 14, 15, 28]. 
 Пищевода GIST, как правило, небольшой, протекает бессимптомно, и больше клинически перевод дисфагия, odynophagia, загрудинные боли, гемотенезмы, потеря веса или могут быть найдены в дороге леди рентгенограмме грудной, как тень ненормальное заднего средостения и СМИ. ГИСТ может проявляться тошнотой желудка, рвота, анорексия, дискомфорт, боль в эпигастрии или увеличение живота, верхних отделов желудочно явлений кровотечения, потеря веса. Новообразования тонкой кишки характеризуется дискомфорт в животе или боль, иногда подражая желчная колика, и соска воды локализованы в регионе может привести к обструктивных явлений желтухи. Есть сообщения о случаях стромальных опухолей в локализации дивертикула Меккеля, который может имитировать острый аппендицит, который также IM-важный источник кровотечения [24, 25]. 
 Опухоль распространения в толстой кишке в основном проверить и прямой кишки. Эти пациенты с кровотечением epizoade, транзита расстройств, вздутия живота. Ректальные GIST, в зависимости от размера, степени злокачественности, оценивается и ректального исследования вручную массу жестких эластической консистенции, гладкая / грубая, боль / нет, транзитного хранения с / нет [13, 14, 28 , 30]. Клинически у пациентов могут возникать и oligoanurie, где аккреции на мочи стены см. на мир "[28, 30]. Забрюшинного ГИСТ можно диагностировать с формированием ощутимым брюшной полости и / или в сочетании с опухолью нижней конечностей[14, 28]. 
 Все стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта, независимо от их местонахождения, может быть осложнена субоклюзивного синдрома, окклюзии, перфорация, кровотечение, что требуется срочная операция сетки [14, 15, 20, 29, 31]. 
 Очень редкая опухоль синдром проявляется как форма epizoade paraneoplazic гипогликемии из-за синтеза somatomedine (IGF II - Insulin-like growth factor типа II) [14, 20, 31]. 
  ГИСТ метастазирует гематогенно довольно часто, редко лимфогенные обычно в пределах брюшной полости. Метастатических очагов локализовано в основном в печени и брюшной полости. Есть редкие случаи, описанные в легких метастазы (удельный для ректального GIST) [15], плевры и костного мозга [15, 28]. Это было недавно сообщили, наличие метастазов в хориоидеи сплетения и головного мозга у пациентов с GIST брыжеечной и многочисленные очаги вторичного печени [15, 32]. 
 В отличие от рака, ГИСТ редко метастазы в регионарные лимфатические узлы, таким образом, интраоперационная, местных лимфодиссекции не требуется [13, 14, 15]. 
 Для семейных случаев GIST некоторые клинические особенности: обычно проявляется в молодом возрасте от перианальной области конкретных гиперпигментация, рук и лица (за исключением губ и слизистой оболочки), локтевых суставов и кожных пигментный мастоцитоз выражается urticaria pigmentosa, дисфагия, вызванных ненормальной преистальтикой и развитие нескольких стромальных опухолей желудка, тонкой кишки [12, 13, 14, 15]. 

Диагноз 
 В связи с разнообразием клинических проявлений, анатомической локализации, есть конкретные алгоритмы диагноз стромальных опухолей, что делает комплекс, начиная от обычных экзаменов баланс крови, УЗИ простых до эндоскопической CT , МРТ, ПЭТ - позитронно-эмиссионной томографии, гистопатологической экспертизы. 
 Большинство ГИСТ определяется случайным образом, изучение морфологических и, возможно, иммуногистохимии, хирургической резекции части из-за отсутствия опыта многих врачей в этой области [28]. 
 Важную роль в предоперационной диагностики эндоскопической и рентгеноскопии экспертизыс барием. 
 Эндоскопическая подслизистая можете оценить увеличение яйцевидные, выступ, часто содержащих слизистые изъязвления и кровотечения мембраны областях. Не рекомендуется для биопсии, принятых в присутствии интактной слизистой оболочки [14, 15, 28].Часть взята из эндоскопической биопсии, потому что они не всегда репрезентативной выборки глубина может быть недостаточным или отрицательным. Успешное эндоскопическое биопсия с использованием тонких игл руководствоваться ультразвука (EUS-FNA -. Англ), что приводит к доброкачественной или злокачественной природы партии [38], но материал является важным источником для иммуногистохимическое исследование [9, 13, 14 , 23]. Эндоскопическая резекция слизистой оболочки, подслизистой позволяет радикального лечения опухоли менее 2 см и ограничивается подслизистом слое [14, 28, 36]. 
 Барий рентгеновского может показать нам явления "дополнительных ткани" - асимметричный стены кишки утолщение или, реже, масса роста экзофитного, относительно хорошо очерченные края, характерные для опухоли пищевода, желудка, толстой кишки. Вы также можете просмотреть центральной очаги некроза, типичные для больших опухолях в связи с их быстрым ростом после ишемии. Очень ценным является эндоскопическая ультрасонография (EUS - англ.) Характеризуя гипоэхогенные массы стромальные опухоли, происходящие из разных слоев желудочно-кишечного стены, как правило, из собственных мышц или слизистой оболочки мышц. Некоторые особенности ультразвуковой типа размером более 4 см, с неровными краями экстралюминальные, множественные кисты и гипоэхогенные области может предложить злокачественности опухоли. Следует отметить, что EUS не может быть оценено, если партия GIST, лейомиосаркома или другие мезенхимальные опухоли, но может быть полезна для определения конкретного места его [14, 15, 28]. 
 Согласно докладу Управления ГИСТ согласительной конференции 2004 года, рекомендуется для оценки ГИСТ компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) [10, 15]. КТ остается исследование выбор, так как брюшной полости у больных с стромальные опухоли, как для предоперационной диагностики, послеоперационные надзора, а также динамические [10, 15]. Однако, МРТ и ПЭТ имеют свои специальные отдельных катионов: МРТ превосходит предоперационной КТ в диагностике ректального GIST, и ПЭТ чувствительна в оценке раннего ответа опухоли иматиниба изначально считается неоперабельной опухоли влиять иматиниба является уменьшение в размеры должны быть приняты, то тра-тайному сговору хирургии, или опухолей, которые подозреваются в метастатическим [10, 15, 22, 28]. 
 Ангиография проводится по основным желудочно-кишечное кровотечение может обнаружить опухоль, кишечные [14, 15]. 
 Однако, нет изображений методом не уточняет характер опухоли, поэтому самый важный шаг в диагностике является гистопатологические и иммуногитохимические

. 
 Гистопатология и иммуногистохимии: 
Макроскопически (рис. 1), большинство GIST одиночные, за исключением пациентов с нейрофиброматоз типа I, в котором множественные опухоли встречаются в тонком кишечнике. 

Рисунок 1: Несколько GIST, расположенный в тонком кишечнике (собственное наблюдение) 

 Происходят чаще из мышечной оболочки желудочно-кишечного стенки, редко из эпителии. Они обычно увеличиваются exofită, выступ перед просвет пораженного органа или брюшную полость, покрыта pseudocapsulă четко очерченные края. Малый опухолей (<2 см) покрыты нетронутой мю-шить и больших (> 5 см) может быть поверхностные изъязвления с очагами кровоизлияний и некроза, являются очень хрупкими и могут разорвать во время операции. Приблизительно 30% пациентов могут быть признаками местных вторжения на момент установления диагноза и более чем у половины больных с первичной адреса метастатических очагов [14, 15, 28]. 
 При микроскопическом исследовании (рис. 2), рассматривается как клетки, Есть несколько типов : фузиформные опухоли (70% случаев), эпителиоидных (20% в случаях) и смешанные формы (10%) [9, 12, 13, 14, 15, 28]. 
 Опухоли находящиеся в тонкой кишке могут имитировать аспект макроскопически параганлиому, карциноид, гломус, миксоидной липосаркому, и гистологически схожи со скенойдным стромальным волокно-как стромальные узелки коллагеновых волокон форме шаров или удлиненные, интегрированных в структуру опухоли которые PAS положительные. Эти данные встречаются в пациентах с типом 1 нейрофиброматоза [9, 10, 15 ].

Рисунок 2: GIST, гематоксилин-эозином (собственное наблюдение) 
 Фузиформные ГИСТ клетки содержат равномерной эозинофильной клетки расположены в короткие пучки синцитиальный внешний овойдный вид ядер. Она может также наблюдаться юксануклеарных цитоплазматических вакуолей, которые особенность желудочного стромальных опухолей. Стромальные коллагена является минимальным, так микроскопических появляются очень хрупкие сосуды и стромальных риск кровоизлияния очень высока [9, 10, 15]. 
 Для эпителиоидных ГИСТ характеризуются круглых или полигональных клеток с четкими или эозинофильной цитоплазмой, округло-овальные ядра. Некоторые эпителиоидных опухоли были хорошо дифференцированную структуру и могут быть спутаны с или melanocitice эпителиальных новообразований [9, 12, 13, 14, 28]. 
 Смешанные поражения, возможно, резкий переход от эпителиального типа на fuziform или диффузного распространения обоих типов [9, 10, 15, 28]. 
 Опухоли, расположенных в брюшины и брыжейки, которые содержат интерстициальный Кахала клетки состоят из плюрипотентных мезенхимальных клетках ранних предшественников. 
 На иммуногистохимическое исследование следующие данные соответствующие: CD117 является положительной более чем в 95% случаев GIST. Она не может рассматриваться как единственный фактор своего, потому что его выражение в других опухолей, таких как анапластических крупноклеточной лимфомы, фиброматоза, мастоцитоз, синовиальная саркома, рабдомиосаркомы, ангиосаркомы, глиомы, герминомы, саркома Юинга, но встречается в подлинной или гладких мышц опухолей нервной ткани [2-5, 15]. При этом не все GIST опухолей kit выражения этого антигена полезно в отличающим их от других мезенхимальных опухолей [9, 12-15]. 
 Недавно было установлено, другой маркер GIST - DOG1.1, которые положительно во всех стромальных опухолей, даже в тех с КИТ-отрицательных и PDGFRα мутаций [15]. Многие из ГИСТ выражает нестин (90%), CD34 (60-70%). Другие маркеры иммуногистохимического, которые могут обнаружить в GIST являются: SMA (гладкая актин - 20-40%), H-КАЛЬДЕСМОНА, CD44, виментина, S-100 белка (<5%), десмин (<2%) [10, 13-15]. Наличие антигена CD34 считается сделать-Тор неблагоприятного прогноза, по сравнению с тем из CD44 [15]. 
 Таким образом, принимая во внимание вышеизложенное, только общие клинические, работы с изображениями, морфологические, иммуногистохимические может содействовать формированию позитивного диагноза и соответствующего лечения ГИСТ. 
 
Прогноз 
 GIST имеют высокий потенциал злокачественности и метастазов, около 20-50% пациентов представлены первичные с множественными метастазами в другие органы. Это касается, в частности малым поражения, которые протекают бессимптомно и долго-Обложки часто уже в передовых форм аварии [14]. Для симптомов необходимо в среднем 4-6 месяцев, и обобщение процесс происходит примерно через два года. Средняя продолжительность жизни больных с множественными метастазами составляет примерно 41 недель [14]. Поэтому, время от определить их как отдельные нозологические подвергались несколько взглядов на критерии, которые могут свидетельствовать ранних злокачественных [9, 13-15]. Таким образом, консенсус-конференции менеджмента ГИСТ в 2001 (табл. 1) было предложено чтоб риск озлокачествлении определялся в соответствии с максимальным размером опухоли и митотическиму индексу [9]. 
 Опухоли размером более 5 см и митотической уровня более чем на 5 / 50 HPF (high-power fields-. Англ) могут стать злокачественными чаще, чем у меньших размеров. Однако размеры не всегда уместно, потому что они встречались случаи злокачественных опухолей и малых. Другой прогностический фактор предлагается пролиферативный индекс Ki-67, который в некоторых исследованиях является более надежным, чем митотический индекс [9, 13, 15, 37]. 
 Есть мнение в некоторые исследования, которые показывают, что вероятность злокачественности зависит от расположения первичной опухоли. Например, в желудок может развиться доброкачественные опухоли в основном с динамичным и позитивным событием, тонкой кишки по сравнению с теми, кто имеют одинаковый размер и митотической в кости [13, 28]. Таким образом опухоль находится более отдаленных, как ЖКТ, раньше она может стать злокачественной, а не причины этого явления известно [28]. 
 Также важным фактором положительной динамики является возможность создания полной резекции локализованные формы, а также с местными вторжения в соседние органы, и наличие отдаленных метастазов не гарантирует этого [9, 12-15, 28]. 
 Частота рецидивов и риска метастатического стадии опухоли зависит от : вероятность озлокачествления оценивается низкой или средней, то риск возникновения метастазов равен 0%, а группы с высоким потенциалом, метастазы могут развиваться в 54-73% случаев [9 , 14, 28]. 

Таблица 1 
Индексы злокачественности [9] 

*Размер опухоли определяется его максимальный диаметр

Лечение 
 Лечение желудочно-кишечных стромальных опухолей комплекса: конкретные операции и химиотерапии. Он выбрал для радикальной операции, особенно для удаления первичной опухоли, как в лапароскопической, а также лапаротомически (табл. 2,3). 
 Решение о хирургии занимает многопрофильная группа (гастроэнтерологии, хирург, онколог, патологически) в зависимости от расположения опухолевого процесса принятия, расширения, наличие осложнений и метастатических очагов, состояние пациента. Если опухоль менее 1 см, без признаков злокачествления, расположенный в желудке и состояние пациента позволяет вмешательство просрочки до полного обследования и гистологического подтверждения имуногистохимических, можно эндоскопическое наблюдение в динамичных и первичных признаков роста или изъязвления быть удалены хирургическим [9, 14, 28, 31]. 

Таблица 2 
Тактика лечения первичных опухолей [35] 

Тактика	Цели и показания
Лапаротомия	Макроскопические полной резекции с отрицательными полями (R0) предкапсулярная нетронутая Брюшной исследование наличия перитонеальных или печеночных метастаз Расширенная резекция или en bloc в случае необходимости Rezecție Лимфаденэктомия не рациональна Экстра-GIST резекции  менеджмент микроскопических положительных полей в каждом конкретном случае
Лапароскопия	Приемлемым, если R0 резекции можно  Требует использования защитных коллекторов опухоли  Применимо для опухолей <8 см  Нет данных о лапароскопической резекции не - желудочных ГИСТ
Эндоскопия	Полезно для мониторинга ГИСТ <1 см  Эндоскопическая резекция не показана
Нео-адъювантная	Нет достоверных данных
Адъювантная терапия	Применимо индивидуально для опухоли> 3 см

 Конечной целью хирургического подхода к ГИСТ сделать макроскопическую полную резекцию с цйельной псевдокапсулой отрицательными микроскопическими полями [15, 28, 34, 35, 40]. 
 Если опухоль меньше 8 см и микроскопически поля отрицательны (те, которые расположены субсерозно чаще в желудке), их лапароскопическая резекция возможна при специальных защитных коллектор, чтобы избежать интраоперационного распространения [34, 35, 40]. Таким образом, в нескольких исследованиях сообщалось результатов лапароскопического лечения у 100 пациентов с GIST желудка, размерами от 1,8 до 8,5 см, ии их динамической оценки в последующий период 36-53 месяцев не выявило рецидива заболевания [ 34, 35, 40]. 
 Таблица 3 

Хирургические процедуры, используемые [39-41] 

Местоположение	Опухоли менее 2 см:	Опухоли больше 2 см:
Пищевод	Местные резекция с отрицательными полями обязательна	эзоагектомия Айвор Льюис   процедура Мерендино
ЖЕЛУДОК	Местная лапароэндоскопическая резекция	- эндоскопическая клновидная резекция Лапаротомия с резекцией по мере необходимости
I Тонкая кишка Duoden Jejun Ileon Diverticulul Meckel	Клиновидная сегментарная резекция, или процедура Уипл  Сегментные резекция
Двенадцатиперстная кишка  Толстая кишка  Прямая кишка	Сегментные резекция без лимфаденэктомии  Брюшно-промежностной резекция или тазовая экзентерация

 

 Стромальные опухоли больших, осложненные окклюзивным синдромом, перфорации и кровотечения являются строгими показаниями к лапаротомии, которая позволяет исследовать брюшную полость для просмотра метастазы в печень, брюшину с возможностью выбора метода сегментарной резекции, расширенные или блока опухоли. Лимфаденэктомия не является необходимым, если это будет сочтено необходимым. В рплапаротомии для пациентов, которые подверглись резекции опухоли, имеющие положительную микроскопических полей может принять решение о тактике по мере необходимости [34-36]. 
 У больных, оперированных до активной приёма Иматиниба (Гливек, STI571) как лечения, выживаемость в течение 5 лет оценивалясь в 42-54% [36]. Предлагается использовать иматиниб как адъювантную терапию после операции, чтобы уменьшить частоту рецидивов, а также нео-адъювантной, чтобы уменьшить размер первичной опухоли и с тем чтобы сохранение большей части тела резекции. В настоящее время проводятся рандомизированные исследования в центроах по изучению сарком в течение длительных периодов времени на специальных групп пациентов с локализованным первичной ГИСТ адъювантной оценки эффективности терапии / нео-адъювантной иматиниба, результаты которых еще не полностью систематизирована [9, 10, 22, 23, 26]. Таким образом, у пациентов с местно-распространенным или метастатическим формы (1-2 очагов), первоначально рекомендовал консервативное лечение административные (400-800мг / день), чтобы получить по крайней мере стабилизации болезни, а затем выполняется радикальная операция или паллиативной помощи. 
 Хотя у некоторых пациентов появляется лекарствення устойчивость на фоне мутаций в протоонкогенах, можно отметить положительные предварительные результаты нео-адъювантной и адъювантной терапии [9, 10, 14, 15, 22]. Для пациентов, у которых развивается резистентность к Иматиниб, назначается Сунитиниб по строгим назначениям. 
 Наши наблюдения включали 21 пациента, которые подверглись резекции кишечника различных объемов, в зависимости от эволюции опухоли. В антибактериальной терапии прооперированых проводилась монотерапии препаратом Mercacin в два приема по 500 мг в/в в течение 10 дней. У двух пациентов раны были осложнены нагноением и последующим назначением антибиотика моксифлоксацина. 

Заключение: 
 Так как стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта имеют очень полиморфную локализацию и клиническую картину, диагностика и их лечение остается трудным без междисциплинарного сотрудничества (гастролог, хирург морфопатолог, онколог).Ранняя диагностика, радикальное лечение и точная обследование пациентов с GIST существенно увеличивает длительность их жизни. Направленное нацеленное лечение Иматинибом неоперабельных опухолей, метастаз покзывает замечательные успехи, даже если есть устойчивость к препарату. 
Список литературы:

1.  Mazur MT., Clark HB. Gastric stromal tumors: reappraisal of histogenesis. Am J Surg Pathol 1983;7(6):507–519;

2.  Traweek ST., Kandalaft PL., Mehta P., Battifora H.The human hematopoietic progenitor cell antigen (CD34) in vascular neoplasia. Am J Clin Pathol. 1991;96(1):25-31.

3.  van de Rijn M., Hendrickson MR., Rouse RV. CD34 expression by gastrointestinal tract stromal tumors.Hum Pathol. 1994;25(8):766-71.

4.  Monihan JM., Carr NJ., Sobin LH. CD34 immunoexpression in stromal tumours of the gas-trointestinal tract and in mesenteric fibromatoses. Histopathology. 1994;25(5):469-73.

5.  Miettinen M., Virolainen M., Maarit-Sarlomo-Rikala. Gastrointestinal stromal tumors--value of CD34 antigen in their identification and separation from true leiomyomas and schwannomas. Am J Surg Pathol. 1995;19(2):207-16.

6.  Hirota S., Isozaki K., Moriyama Y., Hashimoto K., Nishida T., Ishiguro S., Kawano K., Hanada M., Kurata A., Takeda M., Muhammad Tunio G., Matsuzawa Y., Kanakura Y., Shinomura Y., Kitamura Y.. Gain-of-function mutations of c-kit in human gastrointestinal stromal tumors. Science. 1998;23;279(5350):577-80.

7.  Hirota S., Ohashi A., Nishida T., Isozaki K., Kinoshita K., Shinomura Y., Kitamura Y. Gain-of-function mutations of platelet-derived growth factor receptor alpha gene in gastrointestinal stromal tumors. Gastroenterology. 2003;125(3):660-7.

8.  Cajal SR. Sur les ganglions et plexus nerveux de l’intestin. CR Soc Biol (Paris) 1983;45:217–23.

9.  Fletcher CD., Berman JJ., Corless C., Gorstein F., Lasota J., Longley BJ., Miettinen M., O'Leary TJ., Remotti H., Rubin BP., Shmookler B., Sobin LH., Weiss SW. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: A consensus approach. Hum Pathol. 2002;33(5):459-65.

10.  Blay JY., Bonvalot S., Casali P., Choi H., Debiec-Richter M., Dei Tos AP., Emile JF., Gronchi A., Hogendoorn PC., Joensuu H., Le Cesne A., McClure J., Maurel J., Nupponen N., Ray-Coquard I., Reichardt P., Sciot R., Stroobants S., van Glabbeke M., van Oosterom A., Demetri GD. GIST consensus meeting panelists. Consensus meeting for the management of gastrointestinal stromal tumors. Report of the GIST Consensus Conference of 20-21 March 2004, under the auspices of ESMO. Ann Oncol. 200;16(4):566-78.

11.  Negreanu LM., Assor P., Mateescu B., Cirstoiu C. Interstitial cells of Cajal in the gut--a gastroenterologist's point of view. World J Gastroenterol. 2008;14(41):6285-8.

12.  Hirota S., Isozaki K. Pathology of gastrointestinal stromal tumors. Pathol Int. 2006;56(1):1-9.

13.  Shinomura Y., Kinoshita K., Tsutsui S., Hirota S. Pathophysiology, diagnosis, and treatment of gastrointestinal stromal tumors. J Gastroenterol. 2005;40(8):775-80.

14.  Cichoz-Lach H., Kasztelan-Szczerbińska B., Słomka M. Gastrointestinal stromal tumors: epi-demiology, clinical picture, diagnosis, prognosis and treatment. Pol Arch Med Wewn. 2008;118(4):216-21.

15.  Popescu I., Andrei S. Gastrointestinal stromal tumors. Chirurgia (Bucur). 2008;103(2):155-70.

16.  Carney JA. The triad of gastric epithelioid leiomyosarcoma, pulmonary chondroma, and functioning extra-adrenal paraganglioma: a five-year review. Medicine (Baltimore). 1983; 62(3):159-69.

17.  Corless CL., Fletcher JA., Heinrich MC. Biology of gastrointestinal stromal tumors. J Clin Oncol. 2004;22(18):3813-25.

18.  Zцller ME., Rembeck B., Odйn A., Samuelsson M., Angervall L. Malignant and benign tumors in patients with neurofibromatosis type 1 in a defined Swedish population. Cancer. 1997;79 (11):2125-31.

19.  Takazawa Y., Sakurai S., Sakuma Y., Ikeda T., Yamaguchi J., Hashizume Y., Yokoyama S., Motegi A., Fukayama M. Gastrointestinal stromal tumors of neurofibromatosis type I (von Recklinghau-sen's disease). Am J Surg Pathol. 2005;29(6):755-63.

20.  Beltran MA., Cruces KS., Barría C., Verdugo G. Multiple gastrointestinal stromal tumors of the ileum and neurofibromatosis type 1. J Gastrointest Surg. 2006;10(2):297-301.

21.  Crosby JA., Catton CN., Davis A., Couture J., O'Sullivan B., Kandel R., Swallow CJ. Malignant gastrointestinal stromal tumors of the small intestine: a review of 50 cases from a prospective database. Ann Surg Oncol. 2001;8(1):50-9.

22.  Dei Tos AP. The reappraisal of gastrointestinal stromal tumors: from Stout to the KIT revolution. Virchows Arch. 2003;442(5):421-8.

23.  Kitamura Y. Gastrointestinal stromal tumors: past, present, and future. J Gastroenterol. 2008;43(7):499-508.

24.  Johnston AT., Khan AL., Bleakney R., Keenan RA. Stromal tumour within a Meckel's diverticulum: CT and ultrasound findings. Br J Radiol. 2001;74(888):1142-4.

25.  Bărbulescu M., Burcoș T., Ungureanu C. D., Popa I. Tumora stromală de diverticul Meckel - cauză rară de hemoragie digestivă și problemă de diagnostic. Chirurgia (Bucur). 2005;100(1):69-73.

26.  Siehl J., Thiel E. C-kit, GIST, and imatinib. Recent Results Cancer Res. 2007;176:145-51.

27.  Gold JS., Dematteo RP. Combined surgical and molecular therapy: the gastrointestinal stromal tumor model. Ann Surg. 2006;244(2):176-84.

28.  Gupta P., Tewari M., Shukla HS. Gastrointestinal stromal tumor. Surg Oncol. 2008;17(2):129-38.

29.  Lucchetta MC., Liberati G., Petraccia L., Campanella J., Grassi M. Gastrointestinal stromal tumors: a seldom diagnosed cause of severe anemia. Dig Dis Sci. 2005;50(5):815-9.

30.  Hongwei Lin, Yongfu Shao, Dongkui Xu, Dongbing Zhao, Haizeng Zhang and Tiecheng Wu. Gastrointestinal stromal tumors in the rectum. Chinese Journal of Clinical Oncology, 2005;2(6):881-887.

31.  D'Amato G., Steinert DM., McAuliffe JC., Trent JC. Update on the biology and therapy of gastrointestinal stromal tumors. Cancer Control. 2005;12(1):44-56.

32.  Hughes B., Yip D., Goldstein D., Waring P., Beshay V., Chong G. Cerebral relapse of metastatic gastrointestinal stromal tumor during treatment with imatinib mesylate: case report. BMC Cancer. 2004;9;4:74.

33.  Novitsky YW., Kercher KW., Sing RF., Heniford BT. Long-term outcomes of laparoscopic resection of gastric gastrointestinal stromal tumors.Ann Surg. 2006;243(6):738-45.

34.  Otani Y., Furukawa T., Yoshida M., Saikawa Y., Wada N., Ueda M., Kubota T., Mukai M., Kameyama K., Sugino Y., Kumai K., Kitajima M. Operative indications for relatively small (2-5 cm) gastrointestinal stromal tumor of the stomach based on analysis of 60 operated cases. Surgery. 2006;139(4):484-92.

35.  Chandrajit P. Raut, Stanley W. Ashley. How I Do It: Surgical Management of Gastrointestinal Stromal Tumors. J rg. 2008;12(9): 1592-1599.

36.  Lim YJ., Son HJ., Lee JS., Byun YH., Suh HJ., Rhee PL., Kim JJ., Rhee JC. Clinical course of subepithelial lesions detected on upper gastrointestinal endoscopy. World J Gastroenterol. 2010;16(4):439-44.

37.  Aoyagi K., Kouhuji K., Yano S., Miyagi M., Imaizumi T., Takeda J., Shirouzu K. Malignant potential of gastrointestinal stromal tumor of the stomach. Int Surg. 2009;94(1):1-9.

38.  Kim GH., Park do Y., Kim S., Kim DH., Kim DH., Choi CW., Heo J., Song GA. Is it possible to differentiate gastric GISTs from gastric leiomyomas by EUS? World J Gastroenterol. 2009;15(27):3376-81.

39.  Blum MG., Bilimoria KY., Wayne JD., de Hoyos AL., Talamonti MS., Adley B. Surgical considerations for the management and resection of esophageal gastrointestinal stromal tumors. Ann Thorac Surg 2007;84:1717–1723.

40.  Gervaz P., Huber O., Morel P. Review Surgical management of gastrointestinal stromal tumours. Br J Surg. 2009;96:567–578;

41.  Demetri GD., Benjamin RS., Blanke CD., Blay JY., Casali P., Choi H. et al. NCCN Task Force report: management of patients with gastrointestinal stromal tumor (GIST) – update of the NCCN clinical practice guidelines. J Natl Compr Canc Netw 2007;5(Suppl 2):S1–S29.

Резюме

Желудочно-кишечные стромальные опухоли(GIST) представляют собой самый распространённые опухоли мезенхимального происхождения желудочнокишечного тракта (80%), с различной локализацией и уровнем малигнизации и метастазирования. Морфологический субстрат составлен интерстициальными клетками Cajal, считающимися первичными пейсмейкерами перистальтики жкт. Данная статья предоставялетновейшие данные какстельно эпидемиологии, патогенеза, клинической картины диагностирования и современног лечения этих опухолей.

Ключевые слова: Желудочнокишечный тракт (ЖКТ), GIST, интсрстициальные клетки Cajal (ICC), CD117, c-kit, CD34,иматиниб, меркацин;