Мастопатия (диагностика и лечение) (стр. 6 )

(б) (а)

Рис.6. – Кисты в молочной железе (а)- нормальная ткань молочной железы, (б)- кисты в молочной железе

Киста представляет собой полостное образование, заполненное жидкостью. Образование кист связывают с нарушением проходимости молочных протоков вследствие индуктального фиброза. Поражение обычно двустороннее. Могут быть отдельные кисты достаточно больших размеров или многокамерные кисты, могут быть множественные. Солитарные кисты чаще односторонние, для множественных характерна двусторонняя локализация. Размеры кист колеблются от очень мелких (0,5-0,6 см) до крупных (4-5 см). Если кисты достигают больших размеров, отчетливо прощупываются через кожу в виде гладкого образования плотно-эластической консистенции. Мелкие кисты не прощупываются, определяются на маммограммах или УЗИ. Основной причиной возникновения кист молочных желез, как и других форм мастопатии, является гормональный дисбаланс. Кисты обычно исчезают после менопаузы.

Диагностика кист, как и других форм мастопатии, основана на данных клинического и инструментального методов исследования. Пальпаторно (то есть при ощупывании) киста определяется как округлое образование, мягко-эластичной консистенции с гладкими и ровными краями. Основными методами, позволяющими уточнить диагноз кисты молочной железы, являются УЗИ и маммография. При этом отличить кисту от фиброаденомы позволяет в основном УЗИ. В некоторых случаях, для того, чтобы убедиться, что злокачественных изменений нет, проводят биопсию с цитологическим исследованием.

Рис. 7. Рак молочной железы, симулирующий огромную кисту.

Клинические проявления кист молочных желез. Основным проявлением кисты молочной железы является ощущение дискомфорта или боли в предменструальном периоде. Иногда диагноз кисты может выявляться только при обследовании. Киста молочной железы крайне редко может переходить в рак. Однако стоит иметь в виду, что риск раковых заболеваний у женщин с кистой (и вообще с мастопатией) выше, чем у здоровых.

Лечение в данном случае зависит, прежде всего, от размеров кисты. В случае больших кист проводится их пункция с откачиванием содержимого (допускается введение этанола). При этом ввиду того, что стенки кисты довольно мягкие, просвет ее спадается и стенки склеиваются. В случае мелких и особенно множественных кист, проведение пункции может быть нецелесообразным, а лечение проводится консервативно. Применяются обычно гестагены – препараты другого женского гормона – прогестерона.

Солитарные кисты, кисты с плотными стенками, отложением кальция, с папилломатозными разрастаниями - подлежат обязательному цитологическому исследованию содержимого с принятием решения о динамическом наблюдении или хирургическом лечении.

Лактоцеле представляет собой кисту молочной железы, которая может иногда достигать значительных размеров. Эта киста относится к так называемым ретенционным кистам, что означает причину кисты в виде задержки определенной жидкости в органе (в данном случае – молока). Такая киста возникает в молочной железе обычно в период лактации (то есть в период кормления грудью) как результат рубцового препятствия в одном из крупных выводных молочных протоков после воспалительного процесса в молочной железе, травмы или аномалии ее развития. В зависимости того, сколько времени прошло с момента образования кисты, ее содержимое может представлять собой молоко, содержимое маслянистого характера или сыровидную массу. Отметим, что некоторые такие кисты склонны к самостоятельному разрешению. При инфицировании лактоцеле возникает ее нагноение с развитием абсцесса.

Лактоцеле проявляется в виде припухлости в области молочной железы, которая иногда может сопровождаться болевыми ощущениями. При осмотре и ощупывании молочной железы такая киста имеет эластическую консистенцию. Она подвижная, малоболезненная. Локализация лактоцеле может быть различной, но чаще всего по периферии молочной железы и очень редко – в области соска.

Два основных метода диагностики лактоцеле – это биопсия с аспирацией содержимого кисты и УЗИ. УЗИ позволяет при этом выявить структуру образования (отличить опухоль от кисты), а биопсия с аспирацией позволяет определить содержимое кисты.

Лечение лактоцеле в виде пункции и аспирации (откачивание) содержимого кисты дает временный результат, и – киста со временем рецидивирует. Поэтому идеальное лечение лактоцеле заключается в хирургическом иссечении кисты с ее оболочкой. Такая операция может проводиться под местной анестезией. Разрезы при этом проводятся в виде дуги радиально, то есть как бы в виде луча, исходящего от центра молочной железы. Такая особенность разрезов в области молочной железы объясняется тем, что при дугообразном разрезе молочной железы повреждение ее подвешивающей фасции минимально.

Инфаркт молочной железы (связанный с беременностью). В конце беременности или раннем послеродовом периоде появляется плотная, болезненная опухоль, чаще по краю железы. В дальнейшем может повыситься температура, развиться абсцесс.  Причина возникновения: несоответствие притока крови потребностям растущей железы.  Описаны множественные и двусторонние поражения.

Лечение - операция, поскольку велик риск развития абсцесса. К тому же, трудно провести полноценное обследование беременной, морфологу тяжело установить диагноз.

Лактирующая аденома - небольшая, соответствующая гипертрофированной дольке железы, опухоль, выявляемая у беременных или кормящих женщин. Требует тщательного обследования и гистологического подтверждения, так как в 1 случае на 3 тысячи беременностей (в США) выявляется рак молочной железы.

Жировой некроз - причина: травма, чрезмерные физические упражнения, операции, иньекции. Клинически - пальпируемая опухоль, может быть связана с кожей, втягивать сосок. Изменения окраски кожи, напряженность чаще всего отсутствуют. Связь с травмой облегчает диагностику, но не исключает рак. Лечение, учитывая трудности в диагностике - оперативное.

Липома – опухоль мягкой консистенции, дольчатого строения. Встречается чаще у пожилых людей. Лечение – хирургическое: производится удаление опухоли.

Клиника

Принято выделять три фазы развития мастопатии:

Первая фаза – возраст женщины 20–30 лет, за неделю до менструации появляется нагрубание, болезненность молочных желез, ткань желез уплотняется и становится чувствительной при малейшем касании, резких движениях. Как правило, после менструации эти явления проходят.

Вторая фаза – возраст женщины 30–40 лет, боль в молочных железах носит постоянный характер и усиливается за 2–3 недели до менструации. При ощупывании молочных желез определяются отдельные болезненные уплотненные дольки.

Третья фаза – возраст женщины 40–45 лет и старше. Боль в молочных железах становится менее интенсивной и непостоянной. При ощупывание желез определяются мелкие множественные кисточки, некоторые достигают в диаметре 1–3 см, содержат коричневато-зеленый секрет, появляющийся из соска при надавливание на него.

Типичными симптомами диффузной формы мастопатии являются болезненные ощущения в молочных железах, которые обычно усиливаются за несколько дней до начала менструации (предменструальная масталгия).

Предменструальная масталгия (мастодиния)

В рамках предменструального синдрома (ПМС) – боль в грудной железе — увеличивает риск развития доброкачественных и злокачественных изменений в клетках ткани молочных желез в 2–2,5 раза.

Причина мастодинии – циклическое нагрубание желез, обусловленное венозным застоем и отечностью стромы перед менструацией; в это время молочная железа увеличивается в объеме более чем на 15%.

Поначалу эти боли очень похожи на обычные предменструальные ощущения в молочных железах. Однако постепенно боль усиливается, может “отдавать” в плечо, лопатку или подмышечную область. При даже легком надавливании на грудь пальцами боль усиливается, ощущается незначительное уплотнение тканей – без четких границ, в виде тяжей или мелкой зернистости. При надавливании на соски из них могут появляться прозрачные или зеленоватые выделения, напоминающие молозиво. С началом менструации эти ощущения проходят. Такая форма мастопатии чаще встречается у женщин до 35 лет, врачи называют ее мастодинией

Галакторея – выделения молока из молочных желез у нерожавших или у женщин, закончивших кормление грудью; часто наблюдается при гиперпролактинемии (повышении уровня пролактина, например, при аденоме передней доли гипофиза), заболеваниях щитовидной железы со снижением ее функции. Во многих случаях причину галактореи установить не удается (идиопатическая галакторея). Степень галактореи значительно варьирует:

(+/-) – непостоянная галакторея;

(+) – выделение единичных капель при надавливании на сосок;

(++) – обильное выделение при надавливании на сосок;

(+++) – спонтанное отделение молока.

Клиническое обследование включает в себя осмотр и мануальное исследование, при котором изучаются степень формирования желез, форма, размеры, состояние кожных покровов, соска.

Проводится поверхностная и глубокая пальпация желез и лимфоузлов; врач изучает состояние желез, в том числе наличие уплотнений и их характер. Особое внимание уделяют имеющимся узловым образованиям.

Объективная оценка состояния желез складывается из данных осмотра и пальпации, а также маммографического, ультразвукового, пневмокистографического и других специальных исследований (скрининга) тканей груди.

Обязательным компонентом в комплексном обследовании является определение индивидуального гормонального статуса женщины, в первую очередь, уровня пролактина и эстрогена.

Диагностика. На сегодняшний день основным методом объективной оценки состояния молочных желез является рентгеномаммография. Эта методика позволяет своевременно распознавать патологические изменения в молочных железах в 95–97% случаев, даже если уплотнения еще нельзя прочувствовать пальцами. Во всем мире принято проводить маммографическое исследование 1 раз в 2 года, начиная с 45 лет (при отсутствии показаний для более частого обследования). А после 50 лет – 1 раз в год. Исключением являются кормящие и беременные женщины, которым маммография назначается только по медицинским показаниям. Маммография – рентгенологический снимок молочных желез, дополняет и уточняет картину, полученную при других методах исследования. Выполняется на маммографических аппаратах или специальных приставках к рентгенологическим аппаратам, которые обеспечивают высокое качество снимков, в прямой и боковой проекциях. Маммография выполняется в первой фазе менструального цикла (до 12 дня). Если речь идет о подозрении на рак молочной железы, исследование проводится независимо от дня цикла.