Лабораторные и лучевые методы исследования в комплексной оценке состояния гепатобилиарной системы при хирургическом лечении злокачественных опухолей печени (стр. 6 )

Примечание: В целях статистического анализа нецифровых показателей условно принято: состояние сфинктеров Люткенса и Одди: нормотонус – (0), гипертонус – (+1), гипотонус – (-1); состояние Ж. протоков: не расширены – (0), расширены – (1).

Показатель двигательной функции (ПДФ) желчного пузыря уменьшился, а ПДФ Ж. протоков увеличился. Увеличились сцинтиграфические признаки холестаза: соотношение ПДФ желчного пузыря и внутрипеченочных желчных протоков – в среднем в 2 раза, аналогичное соотношение показателя секреторной функции (ПСФ) почти в 3 раза уменьшилось в сравнении с нормой, а Ж. протоки были расширены в 100% случаев. Частота обнаружения ДГР в сравнении с дооперационным периодом увеличилась на 15,4%.

Цитолитический и холестатический синдромы, по данным биохимического и радионуклидного методов исследования, нарушения функционального состояния гепатобилиарной системы, по данным гепатобилигастросцинтиграфии через 2-7 мес после криодеструкции, очевидно обусловлены рецидивами в 57,9% случаев МТС колоректального рака в печени.

Определенный интерес представляло определение прогностических критериев развития ранних МТС рака в печени после их криодеструкции, для чего больные были распределены на 2 группы (табл. 6). В I группу вошли 32 больных, у которых в течение 7 мес после криодеструкции рецидивирующих МТС рака в печени не выявлено, во II группу – 44 больных, у которых в течение 2-7 мес после криодеструкции выявлены рецидивы МТС преимущественно колоректального рака в печени. Прогностические критерии развития ранних рецидивов вторичного рака печени после криодеструкции МТС представлены в табл. 6, из данных которой можно заключить, что чем моложе пациент и чем больше масса МТС рака в печени, чем выше концентрация в сыворотке крови СА 19-9, тем хуже прогноз в плане рецидива вторичного рака печени после криодеструкции МТС.

У пациентов, у которых в последующем после криодеструкции развились рецидивирующие МТС рака в печени, достоверно были меньше количество лейкоцитов, концентрация гемоглобина и гематокрит, меньше время появления РФП (желчи) в ЖП, меньше ПСФ внутрипеченочных желчных протоков, больше показатель секреторной функции ЖП, больше соотношение ПСФ желчного пузыря и внутрипеченочных желчных протоков и в 2,5 раза были реже расширены Ж. протоки, чем в группе больных с благоприятным течением заболевания после оперативного вмешательства.

У больных, у которых после криодеструкции рецидивов МТС рака в печени не было установлено, до операции больше нормы было латентное время реакции ЖП на желчегонный агент, в среднем, в 2,6 раза меньше нормы был ПСФ желчного пузыря, но в 2 раза больше нормы был ПСФ внутрипеченочных желчных протоков и в 5,8 раза меньше нормы было соотношение ПСФ желчного пузыря и внутрипеченочных желчных протоков, в 100% случаев Ж. протоки были расширены, тогда как у больных, у которых после криодеструкции были установлены рецидивы МТС рака в печени, данные показатели КГБГСГ от нормы отличались несущественно.

Таблица 6

Прогностические критерии развития ранних рецидивов

вторичного рака печени после криодеструкции метастазов (n=76)

Показатели	Ранние рецидивы МТС рака печени после их криодеструкции
не было (n=32)	развились (n=44)
Средний возраст больных (лет)	68±3,4	62,4±2,1
Средний объем метастазов (см3)	39,7±34,7	63,9±23,8
Лейкоциты (109/л)	7,6±0,57	5,7±0,72*
Гемоглобин (г/л)	13,3±0,43	11,9±0,18*
Гематокрит (%)	38,2±1,33	33,7±1,19*
Аланинаминотрансфераза (МЕ/л)	18,8±3,4	41,6±14
Аспартатаминотрансфераза (МЕ/л)	20,5±2,6	36±12,5
Альбумин (г/л)	49,7±4,8	55,7±2,3
Общий белок ( (г/л)	82,5±2,72	90,2±3,9
Фибриноген (г/л)	3,94±0,12	3,5±0,14*
СА 19-9 (Е/мл)	35,3±30,5	79,5±34
Альфа-фетопротеин (Е/мл)	2,67±0,88	6,41±3,03
Время появления РФП (желчи) в ЖП (мин)	41±13,1	13,2±2,15*
Показатель секреторной функции ЖП (ПСФ)	3,7±0,57	8,78±1,78*
протоков	1,0±0,0 Расш. в 100%	0,4±0,245* Расш. в 40%
ПСФ Ж. протоков	4,3±0,59	2,73±0,35*
Соотношение ПСФ ЖП и Ж. протоков	0,86±0,2	3,3±1,1*

* Различия достоверны

При сравнении эффективности двух методов оперативного лечения метастатического рака печени обращает на себя внимание более высокая частота рецидивов после криодеструкции метастазов (рис. 15).

Рис. 15. Динамика рецидивов метастатического рака печени нарастающим итогом (в %) по отношению ко всем оперированным больным метастатическим раком печени после гемигепатэктомии (n=88) и криодеструкции метастазов (n=76)

Так, если после гемигепатэктомии частота ранних рецидивов метастатического рака печени, преимущественно в первое полугодие после оперативного вмешательства, составила 38,6%, то после криодеструкции МТС – 57,9% (р<0,01). На наш взгляд, это связано с тем, что при резекции доли печени, наряду с установленными очагами поражения удаляются и очень мелкие МТС, менее 3 мм в диаметре, надежно выявить которые современными методами визуализации пока не представляется возможным. С другой стороны, при криодеструкции опухолевых узлов диаметром более 4 см нельзя исключить возможность сохранения на периферии очага жизнеспособных злокачественных клеток.

ВЫВОДЫ

1.  Лучевые методы (УЗИ, КТ, МРТ) позволяют установить локализацию, морфометрические характеристики очаговых поражений печени, рассчитать суммарную массу опухолевой ткани, дифференцировать гепатоцеллюлярную и холангиоцеллюлярную карциному, а также контролировать эффективность хирургического лечения.

2.  Комплекс лабораторных и радионуклидных методов исследования позволяет определить степень функциональных нарушений печени и желчевыводящих путей, способствует дифференциальной диагностике первичного и вторичного рака печени, а также прогнозированию рецидива метастазов после их криодеструкции и гемигепатэктомии.

3.  При первичном раке печени у всех пациентов наблюдаются значительно выраженные нарушения поглотительно-выделительной функции гепатоцитов, секреторной функции желчного пузыря и двигательной функции внутрипеченочных желчных протоков, а также значительно выраженный холестатический синдром, цитолитический синдром – у 9/10 из них.

4.  При метастатическом раке печени умеренно выраженный холестатический синдром выявляется в 82,8% случаев, умеренные нарушения поглотительно-выделительной функции печени – у 50,0% пациентов, снижение двигательной функции желчного пузыря – у 82,0%, снижение секреторной функции желчного пузыря – у 72,8%, цитолитический синдром не определяется.

5.  Степень нарушений гепатобилиарной системы при раке печени находится в зависимости от вида, объема опухоли и сопутствующих диффузных заболеваний печени. При первичном раке печени цитолитический и холестатический синдромы, нарушения поглотительно-выделительной функции гепатоцитов, секреторной и двигательной функций желчного пузыря и внутрипеченочных желчных протоков в среднем в 2 раза более выражены, чем при метастатическим раке печени, что обусловлено в 4 раза большим объемом поражения, а также сопутствующим циррозом печени и хроническим гепатитом В и С у 9/10 больных первичным раком печени.

6.  При вторичном раке печени степень нарушений гепатобилиарной системы увеличивается пропорционально массе метастазов. Чем больше масса метастазов рака в печени, тем более выражен холестатический синдром, тем больше активность ЛДГ, ЩФ, ГГТП и тем меньше поглотительная функция гепатоцитов, секреторная функции желчного пузыря и секреторная функция внутрипеченочных желчных протоков. Это обусловлено сдавлением желчевыводящих путей метастатическими узлами пропорционально объему.

7.  При благоприятном течении заболевания после хирургического лечения метастатического рака печени наблюдается позитивная динамика лабораторных и радионуклидных показателей гепатобилиарной системы. Через 1-3 недели после гемигепатэктомии и криодеструкции метастазов в 2-4 раза снижается, а через 6 мес нормализуется содержание онкомаркеров в сыворотке крови, уменьшается холестатический синдром вследствие гипотонии сфинктера Одди и повышения кинетики желчи из паренхимы печени и внутрипеченочных желчных протоков.

8.  Рецидивы метастастатического рака печени достоверно чаще развиваются после криодеструкции метастазов (у 57,9% пациентов), нежели после гемигепатэктомии (у 38,6% больных) (р<0,01), преимущественно в первое полугодие после операции.

9.  Риск рецидива метастатического рака печени находится в зависимости от вида операции, возраста пациента, массы метастазов, концентрации в сыворотке крови онкомаркеров и состояния гепатобилиарной системы.

– чем моложе пациент и чем меньше масса метастазов рака в печени, чем меньше концентрация в сыворотке крови СА 19-9 и чем меньше нарушения функции гепатоцитов, желчного пузыря и внутрипеченочных желчных протоков, тем больше риск рецидива метастазов рака в печени после гемигепатэктомии;

– чем больше масса метастазов рака в печени и чем больше концентрация в сыворотке крови СА 19-9, чем меньше нарушения функции гепатоцитов, желчного пузыря и внутрипеченочных желчных протоков, тем больше риск рецидива метастазов рака в печени после их криодеструкции.