| Приложение №_____ к Генеральному договору страхования грузоперевозок № ________________________ от ____________________ 20___г. |
ЗАЯВЛЕНИЕ К ГЕНЕРАЛЬНОМУ ДОГОВОРУ СТРАХОВАНИЯ ГРУЗОПЕРЕВОЗОК
|
1. СТРАХОВАТЕЛЬ | ||||
1.1 | Наименование полное / ФИО (для индивидуального предпринимателя): | |||
1.2 | Наименование сокращенное (если имеется): | |||
1.3 | Наименование на иностранном языке (если имеется): | |||
1.4 | ИНН (для резидента), КПП: | ИНН: | КПП: | |
1.5 | Код иностранной организации, страна регистрации (для не резидента): | |||
1.6 | ОГРН, дата присвоения, место регистрации ОГРНИП (для индивидуального предпринимателя) Номер в стране регистрации (для не резидента): | |||
1.7 | Реквизиты документа, удостоверяющего личность (для индивидуального предпринимателя): | |||
1.8 | Коды статистики: | ОКПО: | ОКТМО: | ОКФС: |
ОКАТО: | ОКОГУ: | ОКОПФ: | ||
1.9 | Сфера деятельности: | |||
1.10 | Сведения о руководителе (должность, ФИО): | |||
1.11 | Адрес места нахождения (согласно учредительным документам): | |||
1.12 | Адрес для корреспонденции / Почтовый адрес: | |||
1.13 | Адрес представительства, отделения, иного обособленного подразделения не резидента на территории Российской Федерации или физического лица-уполномоченного представителя не резидента на территории Российской Федерации: | |||
1.14 | Телефон / факс / сайт / e-mail | Тел.: | Факс: | |
Сайт: | E-mail: | |||
1.15 | Банковские реквизиты: | Р/с: К/с: Банк: БИК: | ||
1.16 | Выгодоприобретатель: | |||
1.17 | Отношение к грузу: | □ Собственник □ Экспедитор □ Перевозчик □ Иное: ________________ | ||
Дополнительные сведения: | ||||
1.18 | Сведения о лицензиях на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию: вид, номер, дата выдачи лицензии; кем выдана; срок действия; перечень видов лицензируемой деятельности (при наличии): | |||
1.19 | Сведения об органах юридического лица (структура и персональный состав органов управления юридического лица согласно учредительным документам): | |||
1.20 | Сведения о величине зарегистрированного и оплаченного уставного (складочного) капитала или величине уставного фонда, имущества: | |||
1.21 | Состав акционеров/участников и аффилированных лиц: | |||
1.22 | Сведения о бенефициарных владельцах (физические лица, которые в конечном счете прямо или косвенно имеют преобладающее участие более 25 процентов в капитале Общества либо имеют возможность контролировать действия Общества): | |||
2. СВЕДЕНИЯ О ГРУЗЕ (ПАРТИИ ГРУЗА): | ||
2.1 | Наименование груза (-ов) (перечислить основные номенклатурные группы перевозимых грузов): | |
2.2 | Годовой грузооборот: | ______________________ RUB/EUR/USD |
2.3 | Средняя стоимость груза на ТС: | ______________________ RUB/EUR/USD |
2.4 | Максимальная стоимость груза на ТС: | ______________________ RUB/EUR/USD |
2.5 | Количество перевозок в месяц: | |
2.6 | Вид упаковки (отметить «V»): | □ Коробки □ Ящики □ Мешки □ Иное___________________ □ Паллеты □ Поддоны □ Без упаковки |
2.7 | Особые свойства груза: |
3. СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТЕ | |||
3.1 | Вид транспорта: | Тип транспорта (отметить «V»): | Доля в общем объеме отправок (%): |
□ автомобильный | |||
□ железнодорожный | |||
□ морской | |||
□ авиационный |
4. МАРШРУТЫ ПЕРЕВОЗОК | |||
4.1 | Направление перевозок: | Основные маршруты перевозок | Доля в общем объеме отправок (%): |
1. | |||
2. | |||
3. | |||
4.2 | Пункты перегрузок и временного хранения: |
5. УСЛОВИЯ ПОСТАВКИ | ||
5.1 | По каким документам осуществляется перевозка: | Инвойс, ТТН, СМR__ |
5.2 | Наличие охраны (отметить «V»): | □ с охраной; □ с сопровождающим/экспедитором; □ без охраны/сопровождения |
5.3 | Наличие пломб (отметить «V»): | □ да □ нет |
5.4 | Наличие в транспортном средстве незастрахованного груза (отметить «V»): | □ только застрахованный груз; □ возможно наличие незастрахованного груза |
6. ПЕРИОД ОТВЕТСТВЕННОСТИ СТРАХОВЩИКА | ||
6.1 | Начало ответственности (отметить «V»): | □ с момента начала погрузки на складе грузоотправителя; □ с момента окончания погрузки на складе грузоотправителя; □ с момента пересечения ТС с грузом границы территории грузоотправителя; □ с момента пересечения грузом внешних габаритов ТС; □ иное: |
6.2 | Окончание ответственности (отметить «V»): | □ до момента окончания разгрузки на складе грузополучателя; □ до момента начала разгрузки на складе грузополучателя; □ до момента пересечения ТС с грузом границы территории грузоотправителя; □ до момента пересечения грузом внешних габаритов ТС; □ иное: |
7. УСЛОВИЯ СТРАХОВАНИЯ (отметить «V») | ||
7.1 | □ СЕКЦИЯ 1: | □ «С ответственностью за поименованные риски» согласно Описи (Приложение №__ к настоящему заявлению) |
□ «С ответственностью за все риски» | ||
□ «Без ответственности за повреждения, кроме случаев крушения» | ||
□ «С ответственностью за общую аварию» | ||
7.2 | □ СЕКЦИЯ 2: «Дополнительные условия страхования грузов» | □ «Рефрижераторные» риски при перевозке груза с температурой от –5°С до –20°С |
□ «Рефрижераторные» риски при перевозке груза с температурой от +20°С до –4°С | ||
□ «Предпринимательский риск» | ||
7.3 | □ СЕКЦИЯ 3: | □ Страхование ответственности перевозчика (дополнительно заполняется заявление на страхование ответственности перевозчика) |
□ Страхование ответственности экспедитора (дополнительно заполняется заявление на страхование ответственности экспедитора) | ||
7.4 | □ СЕКЦИЯ 4: «Страхование контейнеров» (дополнительно заполняется заявление на страхование контейнеров) |
8. СВЕДЕНИЯ О ПЕРЕВОЗЧИКЕ (ЭКСПЕДИТОРЕ) | |||
Название транспортной компании: | Адрес, тел.: | Вид деятельности: | Наличие страхования ответственности: |
□ Экспедитор □ Перевозчик | □ Да □ Нет | ||
□ Экспедитор □ Перевозчик | □ Да □ Нет | ||
□ Экспедитор □ Перевозчик | □ Да □ Нет |
9. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВАТЕЛЕ | ||
9.1 | Продолжительность деятельности в данной области: | |
9.2 | Статистика убытков за последние 2 года: | |
9.3 | Какими документами может быть подтверждена стоимость груза (-ов): | |
9.4 | Опыт страхования грузов (наличие действующих договоров страхования): | |
9.5 | Когда стоимость перевозимого груза становится известной страхователю (отметить «V»): | □ не менее чем за день до начала перевозки; □ после погрузки груза в транспортное средство; □ не позднее даты начала перевозки; □ не ранее, чем через день после начала перевозки |
ДЕКЛАРАЦИЯ: Страхователю известно, что данное Заявление является юридической основой и неотъемлемой частью договора страхования. Сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении, являются полными и достоверными и являются основными для оценки Страховщиком степени риска. О правовых последствиях сообщения Страховщику заведомо ложных сведений Страхователь предупрежден.
Контактное лицо, тел., факс, email________________________________________________
«_____» _____________ 20___г. | __________________________________ | ______________________ | /______________________/ |
(должность) | (подпись) | (Ф. И.О.) | |
М. П. |
Принял представитель Страховщика: | ______________________ | /_____________________/ |
(подпись) | (Ф. И.О.) |
Основные порталы (построено редакторами)