Анкета залогодержателя

(для юридического лица)

Служебные отметки Регистратора:

Форма № 2а

АНКЕТА залогодержателя

(для юридического лица)

Полное наименование (в соответствии с уставом):

Сокращенное наименование (в соответствии с уставом):

Наименование документа:

Серия, номер (гос. регистрации, ОГРН):

Дата внесения записи: “…….”…....……………….. ..……..г.

Наименование регистрирующего органа:

Адрес места нахождения:
Индекс, область, город, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира
Почтовый адрес:
Индекс, область, город, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира

Сведения о реквизитах для выплат по ценным бумагам:

Банковские реквизиты:

БИК

Наименование банка:

Город/населенный пункт:

Расчетный счет №:

Корреспондентский счет №:

ИНН банка:

Дополнительные данные:

Прочие данные:

Телефон:

e-mail(при наличии):

ИНН лица

КПП

ОКПО

ОКВЭД (ОКОНХ)

КИО

В целях выполнения требований Федерального закона от 01.01.2001г. «О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма»

1. Сведения о наличии /отсутствии выгодоприобретателей:	q не имею	q имею
2. Сведения о бенефициарных владельцах юридического лица:	q не имею	q имею

Юридическому лицу необходимо предоставить анкету со сведениями о своей финансово-хозяйственной деятельности, а в случае, если юридическое лицо имеет признаки, указанные выше, оно обязано предоставить либо соответствующую анкету, либо соответствующие сведения Регистратору.

В случае, если данные о бенефициарных владельцах не предоставлены, то в качестве бенефициарного владельца может быть признан единоличный исполнительный орган юридического лица.

Сведения, указанные в настоящей анкете, подтверждаю. Обязуюсь обновлять информацию о себе, своих представителях, выгодоприобретателях и бенефициарных владельцах не реже одного раза в год.

Сведения о лицензии на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию:
Вид лицензии:
Номер лицензии:	Дата выдачи: “…….”…....……………….. ..……..г.
Наименование органа, выдавшего лицензию:
Перечень видов лицензируемой деятельности:
Срок действия:

Ответственность за полноту и достоверность предоставленной информации несет обратившееся лицо.

ОБРАЗЦЫ ПОДПИСЕЙ ДОЛЖНОСТНЫХ ЛИЦ,

ДЕЙСТВУЮЩИХ НА ОСНОВАНИИ УСТАВА ОТ ИМЕНИ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА БЕЗ ДОВЕРЕННОСТИ/УПОЛНОМОЧЕННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ

Фамилия Имя Отчество:
Наименование документа:
Серия №	Дата выдачи “…….”…....……………….. ..……..г.
Наименование органа, осуществившего выдачу:


Фамилия Имя Отчество	Должность	Образец подписи	Образец печати