ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
кредитной организации
Управляющему ДО/ОО
_________________________
_________________________
(Ф. И.О.)
От ____________________________________________________________________________
(полное и точное наименование кредитной организации, ОГРН, ИНН)
Внимание! Все поля обязательны к заполнению.
Часть 1.
1.1.Информация о предполагаемом характере деловых отношений с АКБ МОСОБЛБАНК числа предлагаемых банком услуг:
расчетно-кассовое обслуживание;
дистанционное банковское обслуживание через сеть Интернет (интернет-банкинг);
банковские карты («зарплатный проект» с использованием банковских карт, корпоративные банковские карты, эквайринг);
кредитование;
валютные операции, в том числе в области валютного контроля, конверсионных сделок, переводов средств в иностранной валюте;
размещение денежных средств юридических лиц в депозиты;
вложение денежных средств в векселя;
услуги инкассации денежных средств и ценностей;
факторинговые услуги;
предоставление в аренду банковских сейфов;
иные (указать какие) ______________________________________________________________
1.2. Сведения о бенефициарном владельце[1]:
- Фамилия, имя и (если имеется) отчество __________________________________________________________________________________________
- Дата рождения __________________________________________________________________________________________
- Место рождения __________________________________________________________________________________________
- Гражданство (подданство) __________________________________________________________________________________________
- Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания: __________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия и номер, орган, выдавший документ, дата выдачи документа, код подразделения - если имеется) ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Данные миграционной карты: номер карты, дата начала срока пребывания и дата окончания срока пребывания; данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации: серия (если имеется) и номер документа, дата начала срока действия права пребывания (проживания), дата окончания срока действия права пребывания (проживания)
_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Идентификационный номер налогоплательщика (при его наличии) __________________________________________________________________________________________
- Номера контактных телефонов и факсов __________________________________________________________________________________________
1.3.Сведения о целях установления деловых отношений с Банком:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1.4.Сведения о целях финансово - хозяйственной деятельности, финансовом положении (план по прибыли на текущий год): _____________________________________________________________
1.4.1.Сведения о планируемых операциях по счету в течение определенного периода (за месяц)
Вид операций | Количество (за месяц) | Сумма, руб. |
По снятию денежных средств в наличной форме | ||
Операции, связанные с переводами денежных средств | ||
Операции, связанные с переводами денежных в рамках внешнеторговой деятельности | ||
Иное (указать): |
1.4.2. Виды договоров (контрактов), расчеты по которым собираетесь осуществлять через Банк (за месяц):
___________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
1.5. Основные контрагенты, планируемые плательщики и получатели по операциям с денежными средствами, находящимися на счете (наименование/ФИО, ИНН (при наличии): _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Часть 2.
2.1.Сведения о наличии счетов Клиента в других банках[2]:
2.1.1.Наименование Банка_____________________________________________________________ № счета______________________________________________________________________________
2.1.2. Наименование Банка_____________________________________________________________ № счета______________________________________________________________________________
2.1.3.Наименование Банка__________________________________________________________
№ счета________________________________________________________________________________
2.3. Сведения о деловой репутации:
- Положительная (предоставляются отзывы клиентов, с кем имеются деловые отношения в АКБ МОСОБЛБАНК ОАО)
- Отрицательная
Иная информация о деловой репутации: ______________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Действуете ли Вы в пользу выгодоприобретателя[3]?
ДА:
- Укажите наименование, фамилию, имя, отчество (если имеется) выгодоприобретателя ____________________________________________________________________________________
- Представьте подтверждающие документы и сведения о выгодоприобретателях по форме, установленной Банком.
 |
НЕТ. В связи с отсутствием выгодоприобретателя в планируемых им к совершению банковских операциях и иных сделках, клиент обязуюсь предоставить все необходимые документы для идентификации выгодоприобретателя в срок, не превышающий семь рабочих дней со дня совершения банковской операции или иной сделки.
Часть 3.
3.1.Сведения (документы) о финансовом положении (организации, с момента регистрации которых прошло 3 (три) и более месяца, предоставляют копии годовой бухгалтерской отчетности, налоговой декларации, аудиторского заключения, справки из налоговой организации об отсутствии задолженности по уплате налоговых платежей, сведений об отсутствии несостоятельности (банкротства) в случае если ниже отмечено «ДА»): - Наличие бухгалтерского баланса за прошедший год:
ДА, представлен документ: (_________________________________________________)
НЕТ - Наличие отчета о финансовом результате за прошедший год:
ДА, представлен документ: (__________________________________________________)
НЕТ - Наличие налоговой декларации за прошедший год (с отметками налогового органа об их принятии):
ДА, представлен документ: (__________________________________________________)
НЕТ - Наличие бухгалтерской отчетности с нулевыми показателями за последний отчетный год:
ДА, представлен документ: (___________________________________________________)
НЕТ - Наличие копии аудиторского заключения (за прошедший год):
ДА, представлен документ: (__________________________________________________)
НЕТ - Сведения о фактах неисполнения клиентом своих денежных обязательств по причине отсутствия денежных средств на банковских счетах: 7.4. Наличие фактов
7.5. - Сведения о рейтинге юридического лица, размещенные в сети Интернет (сайты международных агентств «Standart &Poor`s», «Fitch-Ratings», «Moody`s Investors Service» и др.): 7.6. Присутствует, указать какой: __________________________________________________
Отсутствует 3.2. Основные финансовые и экономические показатели (заполняется организациями, с момента регистрации которых прошло менее 3 (трех) месяцев и отсутствуют документы, указанные в п. 3.1. настоящего Опросного листа):
3.3. Наличие информации о хозяйственной деятельности в открытых источниках информации: - официальный сайт ______________________________________________________________________ - периодические издания __________________________________________________________________ - членство в союзах, ассоциациях, объединениях______________________________________________ - другое (указать) _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ - отсутствует ____________________________________________________________________________ 3.4. Сведения о предполагаемых выдачах/перечислениях заработной платы сотрудникам юридического лица:
НЕТ · Импорт /Экспорт товаров, работ, услуг, результатов интеллектуальной деятельности, операции с ценными бумагами (укажите наименование товаров/ услуг) _________________________________________________________________________________ · Предполагаемый объем операций __________________________________________________________________________________ · Основные контрагенты (юридическое и фактическое местонахождение, банковские реквизиты) ___________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ |
- наличными из кассы предприятия за счет поступающей выручки (по согласованию с АКБ МОСОБЛБАНК другим банком, указать каким);
- наличными из кассы предприятия за счет средств, выданных на выплату заработной платы, с расчетного счета в АКБ МОСОБЛБАНК другом банке;
- безналичным перечислением с рас/счета в АКБ МОСОБЛБАНК другого банка на банковские счета сотрудников (в том числе на счета для учета операций с использованием Руководитель кредитной организации
___________________________________ ______________________
(Ф. И.О.) (подпись)
М. П.
Дата заполнения «_____»___________20___г.
Отметка Банка:
Установление сведений и идентификация проведены.
__________________________________ __________________________ ___________________ (Должность/подразделение) (Подпись) (ФИО)
[1] Бенефициарный владелец - физическое лицо, которое, в конечном счете, прямо или косвенно (через третьих лиц) владеет (имеет преобладающее участие более 25 процентов в капитале) клиентом - юридическим лицом либо имеет возможность контролировать действия клиента. В случае, если учредителем (акционером) организации является юридическое лицо, указать сведения о бенефициарнном владельце (владельцах) данной организации.
В случае наличия более одного бенефициарного владельца указывается идентичная информация о втором и последующем бенефициарном владельце на обороте листа.
[2] 1) Указываются банки, в которых открыты счета. В случае, если нет открытых счетов указывается следующая информация: «Финансово-хозяйственная деятельность с момента регистрации не ведется, в налоговый орган предоставлялась нулевая отчетность».
2) При возможности предоставляются отзывы (в произвольной письменной форме) указанных кредитных организаций, в которых Клиент ранее находился на обслуживании, с информацией этих кредитных организаций об оценке деловой репутации данного юридического лица)
[3] ( Выгодоприобретатель – лицо, к выгоде которого действует клиент, в частности на основании агентского договора, договора поручения, комиссии и доверительного управления, при проведении банковских операций и иных сделок.)
Основные порталы (построено редакторами)