«Стандарт» Приложение
Анкета физического лица
Первичное оформление Анкеты Внесение изменений в Анкету Обновление анкетных данных
Клиент ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЬ Представитель ________________(иное)
Фамилия |
| ||||||||||||
Имя |
| ||||||||||||
Отчество |
| ||||||||||||
ИНН |
| ||||||||||||
СНИЛС |
| ||||||||||||
Дата и место рождения |
| ||||||||||||
Гражданство (с указанием всех стран, гражданином которых является физическое лицо) |
| ||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | |||||||||||||
Наименование |
| ||||||||||||
Серия, номер |
| ||||||||||||
Когда, кем выдан, код подразделения |
| ||||||||||||
Данные миграционной карты - для иностранных граждан и лиц без гражданства, находящихся на территории Российской Федерации | |||||||||||||
Серия, номер | |||||||||||||
Срок пребывания (с / по) | |||||||||||||
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации | |||||||||||||
Серия, номер | |||||||||||||
Когда, кем выдан | |||||||||||||
Срок пребывания / проживания (с / по) | |||||||||||||
Данные об адресах | |||||||||||||
Адрес места жительства (регистрации) |
| ||||||||||||
Адрес места пребывания (фактический, указывается в случае отличия от места регистрации) |
| ||||||||||||
Только для нерезидентов, не имеющих почтового адреса в РФ |
| При раскрытии списков владельцев ценных бумаг, прошу в качестве почтового адреса указывать адрес Депозитария для получения корреспонденции, адресованной Клиенту эмитентами, реестродержателями и сторонними депозитариями |
| ||||||||||
Средства связи | |||||||||||||
Телефон(ы) | |||||||||||||
Факс | |||||||||||||
Реквизиты для зачисления доходов по ценным бумагам | |||||||||||||
Расчетный счет | |||||||||||||
Наименование банка, ИНН | |||||||||||||
Корреспондентский счет | |||||||||||||
БИК | |||||||||||||
Форма выплаты доходов Банковский перевод Почтовый перевод Способ обмена сообщениями Лично (через представителя) почтой E-mail по факсу ____________(иное) | |||||||||||||
| |||||||||||||
Принадлежность лица к публичным должностным лицам* | да | нет | В случае положительного ответа, необходимо заполнить Заявление по установленной форме | ||||||||||
Наличие бенефициарного владельца** | да | нет | В случае положительного ответа, необходимо заполнить Анкету бенефициарного владельца | ||||||||||
Действие в интересах третьего лица (выгодоприобретателя) | да | нет | В случае действия в интересах выгодоприобретателя, необходимо предоставить идентификационные данные выгодоприобретателя (анкету физического / юридического лица) | ||||||||||
| Данные Доверителя (заполняется только для анкеты представителя) |
| |||||||||||
| ФИО (Полное наименование юридического лица) |
| |||||||||||
| Данные документа, удостоверяющего личность (ОГРН юридического лица) |
| |||||||||||
|
| ||||||||||||
| Данные доверенности или иного документа, удостоверяющего полномочия Представителя (заполняется только для анкеты представителя) |
| |||||||||||
| Наименование документа |
| |||||||||||
| Номер и дата выдачи |
| |||||||||||
|
|
| |||||||||||
Клиент подтверждает достоверность и полноту указанных сведений и обязуется незамедлительно представить информацию об изменении данных, указанных в настоящей Анкете.
Подпись __________________________/__________________________
подпись О.
Дата заполнения «____»_______________20__г.
* – Публичное должностное лицо (иностранное публичное должностное лицо, должностное лицо публичных международных организаций, Российское публичное должностное лицо):
К иностранному публичному должностному лицу относится любое назначаемое или избираемое лицо, занимающее какую-либо должность в законодательном, исполнительном, административном или судебном органе иностранного государства, и любое лицо, выполняющее какую-либо публичную функцию для иностранного государства, в том числе для публичного ведомства или государственного предприятия. Отношение к иностранному должностному лицу также указывают близкие члены семьи, такие как супруги, родители, дети, дедушки, бабушки, внуки, полнородные и неполнородные братья и сестры, усыновители и усыновленные.
К должностному лицу публичных международных организаций относится международный гражданский служащий или любое лицо, которое уполномочено такой организацией действовать от ее имени.
К Российским публичным должностным лицам относятся лица, замещающие (занимающие) государственные должности Российской Федерации, должности членов Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должности в Центральном банке Российской Федерации, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации
** – Бенефициарный владелец – физическое лицо, которое, в конечном счете, имеет возможность контролировать действия Клиента.
Для служебных отметок
Номер: ____________________________ | Дополнительная информация:________________________________ __________________________________________________________ |
Дата приема:_________________ | ФИО сотрудника: _____________________(___________________) |
Основные порталы (построено редакторами)