Методические указания по освоению практических навыков во фтизиопульмонологии (стр. 3 )

4. На территориях с удовлетворительной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу вакцину БЦЖ-М применяют для вакцинации всех новорожденных.

ХИМИОПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

Проводится с целью предупредить заболевание туберкулезом:

1.  Лица, неинфицированные и инфицированные, находящиеся в контакте с больным туберкулезом - бактериовыделителем – два раза в год по 2 месяца (март, апрель, октябрь, ноябрь) принимают фтивазид 30 мг на кг веса в сутки или 1,5 гр. В сутки взрослые.

2.  Детям и подросткам с впервые положительно туберкулиновой пробой («вираж») – проводится однократно в течение 3-4 месяцев фтивазид – 30 мг на кг.

3.  Лицам с остаточными изменениями после перенесенного туберкулезного процесса, при наличии обострения какого-либо сопутствующего заболевания, ослабляющего организм, проводится в течение трех месяцев тубазидом 0,6 гр. В сутки для взрослого и 10 мг на кг веса в сутки детям и подросткам.

4.  Индивидуально решается вопрос о проведении химипрофилактики у детей, инфицированных МБТ, но больных сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и при необходимости длительной стероидной терапии.

Инфицированным (более года) детям и подросткам с нарастанием туберкулиновой чувствительности до гиперрергической

ТЕХНИКА ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ

Показания:

1. Удаление воздуха, жидкости из плевральной полости (при пневмотораксе, выпотном плеврите).

2. Введение газа для сдавления легкого (искусственный пневмоторакс для лечения туберкулеза легких).

Инструментарий: Длинные иглы (210 см) среднего калибра (более 1мм в диаметре) с острым срезом и канюли к ним, тонкие короткие иглы, шприцы емкостью 2-5 мл 10-20 мл и более крупные (Жане), эластичные резиновые трубки, подходящие к канюлям, крововостанавливающие зажимы без зубков, отсасывающие аппараты (электронасос, пневмотораксный аппарат). Проводящий манипуляцию готовится как к операции: обрабатывает руки, надевает стерильную маску, после производства анестезии-перчатки.

Техника: Пункцию выполняют в процедурном кабинете, либо перевязочном. Предварительно определяют верхнюю границу выпота рентгенологически и физикально по верхнему краю тупости.

Если состояние больного позволяет, его усаживают на жестком стуле (столе) спиной к врачу, грудную клетку слегка наклоняют в здоровую сторону (чтобы расширились межреберья), руку на стороне пункций кладут на голову или противоположное плечо больного. Максимально можно удалить экссудат, если проводить пункцию соответственно нижней части выпота. Наиболее удобна и безопасна пункция в седьмом – восьмом межреберье по заднеподмышечной линии. При более высоком проколе труднее полностью эвакуировать жидкость, при более низком реальна опасность повреждения диафрагмы и внутрибрюшных органов. После дезинфицирования кожи йодом, спиртом и местной анестезии 0,5 % р-ром новокаина, межреберья соответственно будущему проколу нащупывают указательным пальцем левой руки верхний край ребра и по нему точно над ребром, по его краю, чтобы не поранить межреберные сосуды и нервы, коротким движением прокалывают иглой с надетой на нее резиновой трубкой (переходник), зажатой зажимом (для герметизма, препятствия вхождения воздуха в плевральную полость), кожу, клетчатку, межреберные мышцы и париетальный листок плевры. Попадание в плевральную полость ощущается как «проваливание» иглы. После этого к наружному концу резиновой трубки присоединяют (для герметизма и с этой стороны нужна канюля) шприц, снять зажим с трубки и осторожно потянуть поршень на себя. Перед снятием шприца на переходник снова надевают зажим для сохранения герметизма плевральной полости. Первые порции содержимого оставляют для анализа, а затем, подсоединяют трубку к отсасывающему аппарату и, сняв зажим, начинают эвакуировать экссудат. Это следует делать постепенно, плавно, согласуя с состоянием больного.

Во избежание стремительного опорожнения плевральной полости и связанного с этим смещением средостения нельзя допускать чрезмерного разрежения в системе (для этого достаточно частично пережать трубку, ведущую к банке отсоса) одномоментно удалить не более 1-1,5 экссудата (впрочем последнее решается учетом состояния больного.

Закончив извлечение экссудата, в плевральную полость вводят назначенный препарат, проколов резиновую трубку вблизи канюли. Затем быстро извлекают иглу, обрабатывают место пункции йодом и заклеивают стерильной наклейкой.

Каким бы хорошим ни представлялось состояние больного после пункции, его отправляют в палату на каталке. Неуспешность пункции может быть обусловлена наличием спаек, осумкованием выпота, закупоркой иглы фибрином. При попадании иглы выше экссудата надо, не вынимая, изменить направление ее конца, глубину проникновении в плевральную полость.

Осложнения: прокол паренхимы легкого (в шприц поступает несколько капель крови), ранения межреберных сосудов, внутрибрюшных органов. К тяжелым осложнениям относится эмболия, если игла вошла в крупный сосуд и через нее нагнетается воздух.

МЕТОДИКА КОЛЛАССОТЕРАПИИ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ЛЕГКИХ

Искусственный пневмоторакс – введение воздуха в плевральную полость через иглу, с целью поджатия больного легкого.

Показания:

1. Инфильтративный, очаговый или кавернозный туберкулез легких в фазе распада при отсутствии признаков закрытия каверны после 2-3 месяцев антибактериального лечения.

2. Легочное кровотечение при вышеуказанных формах туберкулеза.

Техника проведения: Для наложения искусственного пневмоторакса применяют аппараты, построенные по принципу сосудов, в нашей стране наиболее популярен аппарат Качкачева, который позволяет вводить газ в плевральную полость дозировано. Имеющимся в аппарате манометром определяют давление в плевральной полости и нахождение иглы в полости плевры, в легочной ткани или кровеносном сосуде, что позволяет избежать осложнений при введении газа. Место прокола выбирают над нормальными участками легкого вдали от каверн или подплеврально расположенных очагов. Первичный прокол проводят в четвертом ил пятом межреберье у верхнего края ребра. Для этого больного укладывают на здоровый бок, рука больного со стороны прокола должна быть поднята и согнута в локте над головой.

Иглу, соединенную резиновой трубкой с пневмотораксным аппаратом, берут в правую руку, как писчее перо, и вкалывают плавным нажимом в ткани грудной клетки. Рука врача ощущает при проколе два препятствия: первое в момент прокола кожи и второе при проколе париетальной плевры, при этом манометр должен показывать отчетливо отрицательное давление с колебаниями при вдохе и выдохе в 2-4 см. Затем открывают кран газометра и вводят газ в плевральную полость. Обычно, если нет спаек в плевральной полости, введение газа проходит безболезненно для больного. В плевральную полость вводят обычный комнатный воздух, пропущенный через ватные стерильные фильтры. При первичном наложении искусственного пневмоторакса вводится 250-350 см3 газа.

На следующий день проводят рентгенологическое обследование для контроля отсутствия спаек. В течение первых 10-15 дней инсуфляции газа проводят с интервалом в 2-3 дня до образования выраженного газового пузыря, затем газ вводят через 5-7 дней, стремясь создать оптимальный коллапс легкого. Эффективность искусственного пневмоторакса устанавливается через 4-6 недель, иногда через 8-12 недель после его наложения. Критерием оптимального коллапса легкого является компрессия пораженных участков легкого, определяемая рентгенологически, исчезновение признаков интоксикации, нормализация температуры, улучшение аппетита, сна, общего самочувствия больного, закрытие каверны, и исчезновение из мокроты микобактерий туберкулеза. Антибактериальную терапию проводят в период лечения пневмотораксом по общепринятым схемам. Длительность лечения искусственного пневмоторакса в сочетании с химиотерапией не превышает одного года. Прекращение искусственного пневмоторакса путем удлинения интервалов между инсуфляциями и постепенного уменьшения доз вводимого газа.

Осложнения:

1. Газовая эмболия при попадании газа в кровеносный сосуд;

2. Разрыв спаек с перфорацией каверны.

Пневмоперитонеум – введение газа в брюшную полость, что поднимая диафрагму, поджимает нижние отделы легкого.

Показания: 1. Инфильтративный и диссеминированный туберкулез легких и в отдельных случаях при нижне-долевом фиброзно-кавернозном туберкулезе в фазе инфильтрации;

2. Кровохарканье, легочное кровотечение;

3. При лекарственной устойчивости МБТ;

4. Непереносимость АБП.

Противопоказания:

1.  При острых и хронических воспалительных заболеваниях органов брюшной полости;

2.  Перенесенные операции на органах брюшной полости.

Техника проведения: Местом введения является нижний левый квадрат от пупка живота, отступая на три поперечных пальца ниже и к наружи от пупка, используя аппарат для искусственного пневмоторакса. Показатель манометра отражает поступление воздуха колебания при вдохе и выдохе от слабоположительных до отрицательных (от - 4 до +2).

Для лечебного пневмоперитонеума вводят 400-600 мл газа при каждой инсуфляции до 600-800 мл, индивидуально в зависимости от объема брюшной полости и быстроты всасывания газа. Первые 3-4 инсуфляции газа проводят через 2-3 дня, заем через 5-7 дней. Длительность пневмоперитонеума в сочетании с химиопрепаратами не превышает одного года.

МЕТОДОДЫ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА

Выявление туберкулеза методом флюорографии

Туберкулез в настоящее время протекает на начальных этапах бессимптомно или с нерезко выраженными признаками интоксикации, сходными с другими заболеваниями.

Больные, не подозревают о развитии заболевания, длительно не обращаются к врачу более 50 % больных, выявленных при обращении с различными жалобами, диагностируются уже с распространенными деструктивными формами туберкулеза, часто с бактериовыделением. Поэтому основная роль в раннем выявлении туберкулеза органов дыхания, особенно доклинических его проявлений, принадлежит флюорографическому методу исследования.

Все здоровое население должно проходить флюорографическое обследование один раз в два года, начиная с 14-летнего возраста. Министерством здравоохранения и социального развития РФ определены следующие контингенты населения, подлежащие обязательному ежегодному флюорографическому обследованию на туберкулез под контролем СЭС: