Методические указания по освоению практических навыков во фтизиопульмонологии (стр. 4 )

1.  Работники детских и подростковых учреждений, связанных с обслуживанием детей и подростков (в возрасте до 18 лет).

2.  Работники пищевых предприятий и общественного питания.

3.  Работники аптек и фармацевтических предприятий.

4.  Работники лечебно-профилактических учреждений.

5.  Работники сферы обслуживания (работники парикмахерских, бань, гостиниц, плавательных бассейнов, кондукторов, водители такси, проводники железнодорожных вагонов и др.)

6.  Студенты ВУЗов, колледжей и обслуживающий их персонал.

7.  Работники и служащие, занятые на работах с вредными условиями: с вдыханием паров и газа, пыли, работники химической промышленности, водители, механизаторы сельского хозяйства и прочие.

8.  Лица, подлежащие призыву в армию.

9.  Обязательной флюорографии подвергаются лица из окружения беременной женщины (особенно семья).

Обязательной флюорографическое исследование органов грудной клетки проводят лицам, впервые обратившимся в поликлинику в текущем году, в том числе лицам, обратившимся для оформления медицинской документации, устройства на работу или к узким специалистам, а также всем, поступающим на стационарное лечение.

Группы повышенного риска заболевания туберкулезом

Выделены следующие группы повышенного риска заболевания туберкулезом, которые должны проходить ежегодно флюорографическое исследование, а по показаниям и 2 раза в год:

1.  Больные с хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ). Частота развития туберкулеза у этих больных в 10-11 раз выше, чем у остального населения. Все больные с ХНЗЛ не реже 1 раз в год должны обследоваться в противотуберкулезном диспансере и не менее 3 раз в год исследовать мокроту на МБТ.

2.  К группе риска относятся и лица с затяжным течением острой пневмонии, с рецидивирующими респираторными заболеваниями, лица, перенесшие экссудативный плеврит.

3.  У лиц, перенесших обширные травмы грудной клетки и тяжелые полостные операции, реактивация туберкулеза связана с понижением сопротивляемости организма, вызванной стрессовой ситуацией.

4.  У больных гастритом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в 11-12 % случаев отмечается развитие туберкулеза легких и возрастает частота по мере увеличения давности заболевания.

5.  Больные сахарным диабетом в 3-5 раз чаще заболевают туберкулезом, чем здоровое население, особенно страдающие тяжелой формой или средней тяжести сахарным диабетом.

6.  Гиперрергическая чувствительность к туберкулину обычно указывает на скрытую туберкулезную инфекцию, которая при неблагоприятных условиях может привести к развитию активного туберкулеза.

7.  Длительная кортикостероидная терапия, обладая иммунодепрессивным эффектом может привести к развитию активного туберкулеза. Таким лицам необходимы не только регулярное флюорографическое исследование, но и химиопрофилактика.

8.  Выявление туберкулеза у лиц, страдающих психическими заболеваниями, алкоголизмом и наркоманией, также связано со снижением иммунологической резистентности. Часто среди них выявляются больные с запущенными формами туберкулеза.

9.  Особую группу повышенного риска заболевания туберкулезом составляют практически здоровые лица, имеющие в легких различные остаточные изменения после перенесенного туберкулеза.

10.  Лица, находящиеся в контакте с туберкулезным больным (семейный, профессиональный и проч.), в том числе и животноводы.

11.  Резистентность к туберкулезу снижают некоторые физиологические состояния – подростковый и климактерический период, беременность, лактация. После родов через 4 недели необходима флюорография.

На всех лиц входящих в группы риска заболевания туберкулезом, по которой осуществляется контроль за регулярностью прохождения флюорографии.

Знание терапевтами групп риска, умение их формировать, правильно обследовать и активно направлять их в противотуберкулезный диспансер является залогом своевременного выявления больных туберкулезом среди различных групп населения.

Флюорография – рентгенологический способ выявления скрыто протекающего заболевания у человека и используется как метод отбора при обследовании здоровых людей.

Рентгенография более полно отображает патологический процесс, указывает сторону, распространенность и локализацию поражения по долям легких. Рентгенографические снимки являются важным объективным документом, позволяющим проводить сравнительное наблюдение в динамике при установлении диагноза и лечения больного.

Различают обзорную рентгенографию в передней и задней прямой проекции, две боковые (правый и левый). Обзорная рентгенография является плоскостным отображением всех органов и систем грудной клетки. Боковая проекция обзорных снимков уточняет характер поражения в сегментарной ее локализации, междолевых плевральных пространствах, в области корней и т. д.

Томографические снимки позволяют исследовать более детально патологический участок легкого. По боковой рентгенограмме от кожи спины сантиметровой линейкой отмеряется глубина залегания патологической тени и на этой глубине проводят томографию легких. При этом получают послойное изображение в зоне поражения, где более четко отражаются мелкие очаги, конгломераты очагов, фокусы, полости и их контуры.

Это основные методы исследования, наиболее часто применяемые в диагностике туберкулеза. Но существуют и дополнительные методы, уточняющие те или иные детали патологических изменений в легких – прицельные снимки, обзорные снимки в косых проекциях, суперэкспонированные снимки, боковая томография, бронхография, фистулография, электро-рентгенография, ангиопульмография и т. д.

При осмотре флюорограммы и рентгенограммы легких необходимо последовательность осмотра и описание патологической тени. Такая единообразная система позволяет отразить все изменения, меньше риска пропустить те или иные изменения. Прежде всего, указывается локализация и протяженность изменений, затем характер теней, их величина, форма, интенсивность, граница. Эти пункты осмотра и описание соблюдаются последовательно для легочной ткани, плевральной полости, корней легких и области средостения.

При просмотре рентгенограмм следует оценить качество снимка:

1.  Исключить артефакты, возникающие при повреждении поверхности пленки, плохой обработки ее.

2.  Оценивается жесткость, контрастность – при стандартной жесткости в грудном отделе позвоночника определяют 3-4 межпозвоночных промежутка. В контрастной рентгенограмме ясно различимы тени тканей различной плотности (кожа, мягкие ткани, кости).

3.  Правильность установки больного судят по грудино-ключичным сочленениям при одинаковом расстоянии их от срединной тени.

4.  Симметричность легочных полей.

5.  Положение куполов диафрагмы на высоте вдоха – справа на уровне пятого межреберья по среднеключичной линии, слева – на 1-1,5 см ниже глубины синусов.

Легочный рисунок на рентгенограмме может быть – не изменен, усилен, ослаблен, обеднен, деформирован, отсутствовать. При описании патологических теней, полости, просветлений, необходимо последовательно указать – локализацию по долям и сегментам, форму, величину, количество теней, однородность (гомогенность), контуры, протяженность. Затем отражают тень средостения – наличие смещения, контуры аорты, сердце. Диафрагма – в описании указывают форму, контуры, высоту стояния, характер синусов. В завершении описания рентгенограммы, можно перечислить предполагаемые сходные заболевания. При рентгенологическом исследовании при туберкулезе могут быть выявлены: очаги, инфильтраты, полости распада, фиброз, пневмосклероз.

При туберкулезе различают следующие рентгенологические синдромы:

1.  Синдром поражения корня легких и внутригрудных лимфоузлов.

2.  Синдром диссеминации.

3.  Синдром полости.

4.  Синдром круглой тени.

5.  Синдром затемнения –ограниченного, тотального, субтотального.

6.  Синдром просветления – ограниченного, обширного.

Указывая тот или иной синдром, предлагаются сходные заболевания для дифференциации.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

1. Своевременность, раннее начало лечения

2. Комплексное лечение

3. Длительное лечение – у впервые выявленных больных от 6-9 до 12-14 мес.

4. Этапность лечения – курс интенсивной терапии проводится в стационаре, его длительность определяется сроками прекращения бактериовыделения, закрытия полости распада.

Второй закрепляющий этап лечения до окончания курса лечения проводится в условиях санатория и затем амбулаторно.

5. Непрерывность лечения. Непрерывное, бессистемное и кратковременное лечение, оказывается одинаково неэффективным как при свежих, так и при хронических формах туберкулеза.

Лечение больных туберкулезом должно быть комплексным, т. е. включать:

А) этиотропное лечение – воздействие антибактериальными препаратами на микобактерии туберкулеза, подавляя их рост, размножение.

Б) патогенетическое лечение – это противоспалительные средства (нестероидные и по показаниям стероидные), десенсибилизирующее лечение (антигистаминные – хлористый кальций, димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил и проч.)

В) общеукрепляющее – это высококалорийная диета, богатая белками, витаминами, режим дневного и ночного сна, максимально длительное пребывание на свежем воздухе, гигиена тела и души, закаливающие процедуры.

К патогенетическим средствам относят также – иммуностимуляторы (левамизол, метилурацил, нуклеинат натрия, тактивин, тималин и др.), средства, уменьшающие формирование грубой соединительной ткани, фиброза в легких (туберкулин, преднизолон, пирогенал, лидаза, спленин, алоэ и др.), средства, обладающие антиоксидантным действием и также подавляющие образования грубого фиброза (альфа-токоферол, тиосульфат натрия и др.) в сочетании с коллапсотерапевтическим, хирургическим лечением по показаниям.

Эффективность лечения зависит от многих факторов: своевременности начала лечения, клинические формы туберкулеза, длительности заболевания, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний, регулярности приема антибактериальных препаратов, длительности основного курса лечения и др.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ХИМИОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

1. Химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулеза и заключается в применении лекарственных препаратов, подавляющих размножение микобактерий туберкулеза (бактериостатический эффект) или уничтожающих их в организме больного (бактерицидный эффект).

2. Химиотерапия должна быть начата в возможно ранние сроки после установления/подтверждения диагноза в противотуберкулезном учреждении и быть комбинированной (полихимиотерапия). Несколько противотуберкулезных препаратов применяют одновременно в течение достаточно длительного времени.

3. Курс химиотерапии состоит из двух фаз с разными задачами.

- Фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулеза с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах. Фаза интенсивной терапии может быть составляющей частью подготовки к хирургической операции.

-Фаза продолжения терапии направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции. Она обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей больного.

4. Противотуберкулезные препараты подразделяют на основные и резервные:

4.1. Основные препараты: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин. Их назначают в виде отдельных или комбинированных лекарственных форм.

Резервные препараты применяют под наблюдением противотуберкулезного учреждения, в котором осуществляется централизованный контроль качества микробиологической диагностики и лечения туберкулеза.

5. Режим химиотерапии комбинация противотуберкулезных препаратов, длительность их приема, сроки и содержание контрольных обследований, а также организационные формы проведения лечения - определяют в зависимости от группы, к которой относится больной туберкулезом.

6. В процессе химиотерапии важен непосредственный контроль медицинского персонала за приемом противотуберкулезных препаратов. Необходимо постоянное сотрудничество больного и медицинского персонала, формирование ответственного отношения к лечению со стороны взрослого больного и родителей ребенка.

ЛИТЕРАТУРА

1.  Актуальные проблемы организации борьбы с туберкулезом. Сб. науч. труд./М-во Здравоохранения РСФСР, Проблемно-научный центр «Фтизиопульмонология», под ред. .-М. МНИИТ, 1990.- 128 с.

2.  Василева : Учебное пособие.–М.: Медицина, 1990.-206с.

3.  Перельман . М: Медицина, 1996.-335 с.

4.  Приказ № 000 от 21.03.03 г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» МЗ РФ.

5.  Фрейдович комбинированное лечение туберкулеза. - М.: «Триада-Х», 1999.-87с.

6.  Помельцев диагностика туберкулеза легких. - М., «Медицина», 399с.

7.  Современные аспекты эндопатогенетической терапии туберкулеза. - М.: Моск. НИИ туберкулеза, 1990.-137 с.