Тема: Неотложная помощь в акушерско-гинекологической практике
Учебные группы: IV курс факультетов подготовки врачей 8-9 курсантов в группе
Учебные и воспитательные цели:
1. Цель занятия: на основании анамнестических и объективных данных научить курсантов предварительной диагностике неотложных состояний в акушерстве и гинекологии, принципам оказания первой неотложной помощи.
2. Частные цели занятия:
- ознакомить курсантов с этиологией, классификацией, клиникой и принципом оказания помощи при внематочной беременности;
- научить курсантов принципам проведения дифференциальной диагностики между наиболее вероятными заболеваниями брюшной полости и малого таза (основными клиническими проявлениями которых являются боль и кровотечение из половых путей);
- ознакомить курсантов с показаниями и особенностями транспортировки различных категорий акушерских и гинекологических больных, требующих оказания квалифицированной (специализированной) помощи.
Учебное время: четыре учебных часа.
Учебно-материальное обеспечение:
1. Больные. Для проведения занятия требуется 4-6 больных по теме занятия. При отсутствии больных курсантам предлагаются задачи.
2. Литература:
- , "Учебник акушерства", М., Медицина", 1985.
- и соавт. "Гинекология", М., "Медицина", 1985.
- "Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии".
- , "Семинар по неотложной гинекологической помощи".
- , , "Неотложная акушерско-гинекологическая помощь в гарнизоне", 1985 г.
- , , "Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии", 1996 г.
3. Технические средства обучения:
- диапроектор с набором слайдов в количестве 15-20 шт.
4. Наглядные пособия:
- набор таблиц (стадии выкидыша, предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты, внематочная беременность (разные формы)).
План
проведения занятия и расчет учетного времени
№ п/п | Учебные вопросы | Время |
1. | Введение | 5 |
2. | Контроль исходного уровня знаний курсантов | 20 |
3. | Контроль усвоения курсантами основных этапов ориентировочной основы действий | 20 |
4. | Самостоятельная работа курсантов | 45 |
5. | Клинический разбор | 45 |
6. | Изучение приказов | 30 |
7. | Заключение | 15 |
Содержание и методика проведения занятая.
1. Введение.
Оказание неотложной акушерско-гинекологической помощи является одной из форм организации и проведения лечебно-профилактической помощи. Всемерное совершенствование оказания помощи матерям и детям этим документом определено как приоритетное направление развития здравоохранения.
Преподаватель подчеркивает, что в условиях военно-медицинской службы войсковой врач является врачом "первого контакта", среди многообразных и сложных задач которого является так же обеспечение преемственности догоспитального и госпитального этапов.
Главной особенностью оказания первой врачебной помощи при любых острых, в том числе акушерских и гинекологических заболеваниях и состояниях, является ее неотложность и необходимость проведения сразу после обращения больного к врачу. Большинство "острых" заболеваний при несвоевременном (или неправильном) оказании помощи, приводят к неотвратимым, иногда тяжким последствиям.
Применительно к условиям деятельности войскового врача неотложная акушерско-гинекологическая помощь женщинам-военнослужащим, служащим ВС и ВМФ, членам семей военнослужащих должна оказываться в медицинском пункте части сразу после обращения больной. Это обстоятельство накладывает особую ответственность на войсковых врачей и предполагает знание ими клиники акушерских и острых гинекологических заболеваний, требующих неотложных лечебных мероприятий и умения их проведения. Промедление с оказанием неотложной помощи может не только ухудшить течение заболевания, но и прямо угрожать жизни больной.
Преподавателю следует отметить, что организация лечебно-профилактической помощи женщинам-военнослужащим как функция военно-медицинской службы определена руководящими и директивными документами МО РФ, НТ ВС РФ, ЦВМУ МО, в том числе "Руководством по медицинскому обеспечению СА и ВМФ".
2. Контроль исходного уровня знаний курсантов
Методика проведения: использование карт программированного контроля и устный опрос.
Во время проведения опроса курсантов рекомендуется уделить внимание базисным знаниям:
- сомнительным и вероятным признакам беременности;
- признакам острых хирургических (в том числе гинекологических) заболеваний органов брюшной полости;
- симптоматике внутреннего кровотечения;
- экспресс-методики исследования крови для определения величины кровопотери.
3. Контроль усвоения курсантами основных этапов ориентировочной основы действия (ООД).
Цель: усвоение курсантами принятой на кафедре системы и порядка действий при обследовании больной, пользуясь которыми они могут самостоятельно выставить предполагаемый диагноз, составить перечень заболеваний для дифференциальной диагностики, определить необходимость оказания первой неотложной помощи и её объём, необходимость и возможность транспортировки больной.
Методом опроса рекомендуется разобрать схему исследования больной.
1.Анамнез:
- общие сведения о больной,
- анамнез предшествовавшей жизни, включая акушерско-гинекологический анамнез,
- анамнез настоящего заболевания,
- жалобы в настоящее время.
2. Объективное исследование больной:
- общее исследование,
- наружное акушерское исследование (при поздних сроках беременности),
- специальное гинекологическое исследование (осмотр влагалища и шейки матки с помощью зеркал, влагалищное, бимануальное и ректовагинальное исследования),
- дополнительные и лабораторные методы исследования (по показаниям).
4. Самостоятельная работа курсантов
Место проведения: гинекологические отделения клиники или больницы, родильный зал, послеродовое (послеоперационное) отделение.
Курсанты под руководством преподавателя курируют больных (беременных, рожениц, родильниц) по рекомендованной кафедрой схеме ориентировочной основы действий. При отсутствии больных курсантам предлагается решение ситуационных задач.
5. Клинический разбор и текущий контроль знаний курсантов
Клинический разбор больных производится преподавателем в палате, родильном зале, послеоперационном (послеродовом) отделении или учебном классе с целью выявления уровня и качества знаний курсантов по изучаемой теме. При заслушивании курсантов по больным, историям болезни или клиническим задачам преподавателем подробно излагается рекомендуемая кафедрой методика обследования больных и диагностики гинекологических (акушерских) заболеваний.
Эту часть занятия целесообразно строить, разбирая два основных климатических проявления неотложных состояний в акушерстве и гинекологии - боль и кровотечение.
Анализируя перечень возможных заболеваний при одном из этих двух симптомов, и проводя дифференциальную диагностику между ними преподаватель получает возможность клинически охарактеризовать каждое из них.
При отсутствии соответствующих больных курсантам предлагаются для разбора клинические задачи.
Задача 1.
Больная 30-летнего возраста обратилась на медицинский пункт войсковой части с жалобами на резкие боли внизу живота и в правой подвздошной области, тошноту и рвоту.
Анамнез. Наследственность не отягощена. Менструальная функция без особенностей. Последние месячные были в срок, 3 недели назад. Половая жизнь с 22 лет, брак первый.
Было 3 беременности - 2 срочных родов и I мед. аборт (2 года назад). Послеродовые и послеабортный периоды протекали без осложнений. Гинекологические заболевания не отмечает.
История данного заболевания. 19/Х на фоне вполне удовлетворительного самочувствия появились резкие боли в животе и правой подвздошной области, которые иррадиировали в паховую область. Несколько раз были тошнота и рвота. Ночью из-за болей стало плохо.
Данные обследования. Состояние больной удовлетворительное. Температура тела 38,1°. Пульс 112 уд. в I мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/70 мм рт. ст. Сердце и легкие без патологических изменений. Язык несколько суховат, чистый. Живот обычной формы, ограниченно принимает участие в акте дыхания, особенно в нижних отделах. При пальпации отмечается выраженная болезненность внизу живота, особенно над лоном и в правой подвздошной области. Здесь же отмечаются напряжение мышц передней брюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено, стул был накануне.
Данные влагалищного исследования. Наружные половые органы и влагалище без особенностей, шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт, слизистая не изменена. Матка не увеличена, обычной формы и консистенции, оттеснена кверху и несколько влево за счет образования, расположенного справа и кзади от матки и имеющего округлую форму, гладкую поверхность, тугоэластическую консистенцию, размеры 10х14 см. Образование ограничено в подвижности и резко болезненно при пальпации и попытке к смещению. Левые придатки не определяются. Своды свободные.
При разборе задачи и заслушивании курсантов целесообразно остановиться на следующих вопросах:
- Какой предположительный диагноз можно выставить у данной больной?
- С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию?
- Общие клинические признаки этих заболеваний и отличия, позволяющие выставить правильный диагноз?
- Объем и место проведения радикальной терапии (мед. пункт части? госпиталь?).
- Возможность транспортировки больной?
- Необходимость неотложных лечебных мероприятий (в мед. пункте части)?
Данные объективного обследования (влагалищного исследования) подтверждают наличие у больной кисты правого яичника. Анамнез заболевания (острое возникновение болей внизу живота, больше в правой подвздошной области) и болезненность образования, отмечаемая при влагалищном исследовании, позволяют выставить диагноз перекрученной кисты правого яичника.
Схожие анамнестические и клинические данные (внезапное острое возникновение болей внизу живота) могут иметь следующие заболевания:
- внематочная беременность,
- апоплексия яичника,
- острое воспаление придатков матки,
- перекрут субсерозного фиброматозного узла, нарушение питания узла),
- острый аппендицит,
- острая кишечная непроходимость,
- почечная колика.
При внематочной беременности, как правило, имеются задержки месячных и другие признаки беременности (из группы сомнительных и вероятных признаков). Часто отмечаются темные кровянистые выделения из половых путей, преобладают симптомы внутреннего кровотечения и коллапса (потеря сознания, резкая бледность, тахикардия и ослабление пульса, прогрессивное падение АД и др.). Симптомы раздражения не выражены или отсутствуют вовсе. Имеет значение характер болей и их локализация. При разрыве трубы они обычно бывают острые и сильные, а при трубном аборте - схваткообразные. Боли почти всегда иррадиируют в область прямой кишки и наружных половых органов, реже - в плечо и ключицу (френикус-симптом). Температура тела повышается незначительно или остается нормальной. При влагалищном исследовании сбоку от матки может определяться образование, но оно не имеет четких границ, вытянутой формы, тестоватое по консистенции. Как правило, матка несколько увеличена и размягчена. Определенное диагностическое значение может иметь пункция заднего свода.
Апоплексия яичника чаще всего наблюдается в середине менструального цикла (в момент овуляции) или же в начале периода развития желтого тела. Клиническая картина мало чем отличается от симптоматики внематочной беременности и протекает по типу внутреннего кровотечения. Признаки беременности при этом отрицательные. Характерно, что при влагалищном исследовании отмечается лишь болезненность на соответствующей стороне от матки. Матка не увеличена. Образований в области придатков матки также не удается обнаружить.
Дифференциальная диагностика перекрута кисты яичника и острого воспаления придатков матки может представлять определенные трудности (особенно при возникновении гнойного воспалительного образования - пиосальпинкса, пиоварума, "аднекстумора"). Воспалительный процесс чаще носит двусторонний характер и может иметь предшествующий анамнез. Особое внимание следует придать данным влагалищного исследования. В отличие от кисты яичника воспалительные "опухоли", как правило, имеют неправильную ретортообразную форму, неровную поверхность и располагаются обычно спереди от матки. В анамнезах крови - сдвиг лейкоцитарной формулы, повышение СОЭ.
Субсерозный узел фибромиомы матки отличается от кисты яичника более плотной консистенцией. Он связан с маткой и редко бывает одиночным. Диагноз фибромиомы матки мог быть выставлен и ранее. В этом случае анамнестические данные будут способствовать диагностике.
Перекрут кисты правого яичника может весьма вероятно напоминать клинику острого аппендицита. Боли при остром аппендиците обычно начинаются в эпигастральной области (симптом Кохера), положительными бывают и другие аппендикулярные симптомы (Ровзинга, Ситковского и т. д.). Температура в начале заболевания поднимается незначительно. Особое место принадлежит данным влагалищного исследования – патологических изменений со стороны внутренних гениталий при остром аппендиците не отмечается.
При диагностике острой кишечной непроходимости следует обратить внимание на схваткообразный характер болей, локализацию их по всему животу, выраженный метеоризм, рвоту. Может определяться «шум плеска». Газы, как правило, не отходят. Заболевание может подтверждаться при рентгенологическом исследовании (определяются «уровни» жидкости в раздутых петлях кишечника).
При почечной колике боли очень сильны и, начинаясь, как правило, в поясничной области, иррадиируют вниз (в паховую область, в область наружных половых органов). Выражены дизурические расстройства, положителен симптом Пастернацкого на соответствующей стороне.
Преподаватель подчёркивает, что больная с перекрутом кисты яичника должна быть срочно госпитализирована в ближайший хирургический или гинекологический стационар для оказания неотложной хирургической помощи.
Больная транспортабельна (на носилках). Обезболивание противопоказано.
Объём операции в стационаре – чревосечение, удаление кисты яичника (без раскручивания хирургической ножки).
Аналогичной тактики должен придерживаться врач части и при других разобранных заболеваниях. Исключение составляет острое воспаление придатков матки (при уверенности в диагнозе!). Госпитализация в стационар в этом случае не носит характера неотложности. Перед транспортировкой возможно введение обезболивающих средств.
Приступая к рассмотрению заболеваний, важнейшим проявлением которых является кровотечение из половых путей и которые требуют неотложной помощи, преподаватель подчеркивает, что в разные возрастные периоды жизни женщины кровотечение как симптом может быть проявлением различных заболеваний и патологических состоянии. У девушек и молодых женщин кровотечение из половых путей чаще носит характер дисфункциональный. Встречаясь с этим симптомом у женщин пожилого возраста (тем более в менопаузе) врач, прежде всего, должен проявлять онкологическую настороженность и при обследовании больной следует исключать опухолевый процесс гениталий. У женщины чадородного возраста, кроме того, кровотечение может быть проявлением патологии беременности. Поэтому при обращении женщины среднего возраста с жалобами на кровотечение, прежде всего, необходимо решить первый вопрос: беременна она или нет. Преподаватель контролирует знание курсантами методов диагностики беременности (особенно ранних сроков).
При отсутствии беременности кровотечения могут быть по типу менорагий или метрорагий и обычно сопутствуют фибромиоме матки.
Таблица – «Схема обследования и установления диагноза при кровотечениях (кровянистых выделениях) из половых путей.
Вопросы для опроса:
- Частота и краткая характеристика фибромиомы матки?
- Течение заболевания и тактика ведения, больных с фибромиомой матки?
- Методы лечения подобных больных?
При наличии беременности причина кровотечения прямо связана со сроком беременности. Преподаватель напоминает, что в конце беременности кровянистые выделения чаще всего являются проявлением предлежания плаценты или преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
В ранние сроки беременности кровотечение обычно свидетельствует о нарушении беременности (выкидыше). При этом беременность может быть как маточной, так и локализоваться вне матки (в 99% в маточной трубе).
Преподаватель контролирует знание курсантами классификации самопроизвольных абортов при ранних сроках беременности по стадиям, клиническую картину каждой стадии выкидыша и тактику при них.
Наибольшие трудности встречаются при диагностике внематочной беременности.
Задача 2.
На мед. пункт войсковой части обратилась женщина 26 лет с жалобами на мажущиеся кровянистые выделения из половых путей, на периодически повторяющиеся тошноту, головокружение и боли в правой подвздошной области.
Анамнез. Наследственность не отягощена. В детстве не болела. Взрослой перенесла пневмонию и грипп. Менструации с 15 лет, установились сразу, по 4-5 дней, через 23-25 дней, безболезненные, умеренные. Последняя менструация была в срок 1,5 месяца назад. Половая жизнь с 20 лет, брак первый. Муж здоров.
Было 2 беременности: 1-я закончилась срочными родами, 2-я - искусственным абортом. После аборта было воспаление придатков матки. В течение последних двух лет от беременности не предохранялась.
История данного заболевания. На фоне 2-недельной задержки месячных из половых путей появились скудные кровянистые выделения, которые женщина приняла за менструацию. Ночью возникли боли в правой подвздошной области, тошнота. Отмечались головокружение и позывы на дефекацию.
Данные общего обследования. Состояние больной удовлетворительное. Температура 37,1°. Пульс 76 уд. в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Кожные покровы и видимые слизистые нормальней окраски. АД 115-75 мм рт. ст. Со стороны сердечно-сосудистой системы и легких патологических изменений не отмечается. Передняя брюшная стенка в акте дыхания участвует. При пальпации отмечается болезненность в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины неубедительны.
Влагалищное исследование. Наружные половые органы и влагалище без особенностей. При осмотре с помощью зеркал отмечается легкий цианоз слизистой шейки матки. Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт, из, него выделяются умеренные темно кровянистые введения. Матка наклонена кпереди, слегка увеличена, несколько размягчена, подвижна, при смещении ее отмечается болезненность. Левые придатки не определяются. Справа и сзади от матки пальпируются тестоватой консистенции, увеличенные и болезненные придатки матки. При пальпации заднего свода влагалища отмечается умеренная болезненность.
При разборе задачи целесообразно рассмотреть следующие вопросы:
- Какой предположительный диагноз можно выставить у данной больной?
- С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию?
- Общие клинические признаки этих заболеваний и отличия, позволяющие выставить правильный диагноз?
- Какова терапия? Место ее проведения?
- Возможность транспортировки больной?
- Необходимость неотложных мероприятий?
Анамнез, данные объективного обследования больной позволяют предположить, что у нее имеется нарушенная правосторонняя трубная беременность, прервавшаяся по типу трубного аборта.
Преподаватель дает детальную характеристику внематочной беременности (можно заслушать реферативный доклад курсанта и разобрать его).
Частота этой патологии, к общему числу гинекологических заболеваний составляет 1-3%.
В подавляющем большинстве случаев (почти в 99%) среди всех видов эктопической беременности отмечается трубная беременность.
Прогрессирующей внематочной беременности сопутствуют те же клинические признаки, что и нормально развивающейся беременности. (Предлагается курсантам назвать сомнительные и вероятные признаки беременности). Необходимо подчеркнуть, что матка в этом случае меньше срока задержки месячных. Отсутствуют также признаки Горвица - Гегара, Пискачека. Рядом с маткой определяется мягкое вытянутое безболезненное образование.
Трубная беременность, как правило, не донашивается до конца. В большинстве случаев она прерывается на 4-8 неделе (реже - несколько позже). Нарушение трубной беременности может происходить по типу разрыва трубы и по типу трубного аборта. В последнем случае беременность обычно локализуется ближе к ампулярному концу трубы.
Клиника разрыва беременности трубы развивается обычно остро и имеет характерные черты (внезапное резкое ухудшение состояния, коллапс, симптомы внутреннего кровотечения, шок). Внутреннее кровотечение может быть массивным и представляет угрозу жизни больной.
При нарушении трубной беременности по типу трубного выкидыша происходит отслойка плодного яйца от стенок трубы, что сопровождается умеренным кровотечением, непостоянными болями внизу живота, обмороками. Подобные состояния могут повторяться. Преподаватель проводит клинический разбор задачи. В анамнезе и истории заболевания больной имеется много характерного для нарушенной трубной беременности. Следует обратить внимание на осложнённое течение постабортного периода и последующий период бесплодия (в течение двух лет).
Трубная беременность у больной прогрессировала до 5 недель. Впервые признаки прерывания беременности появились за 2 дня до обращения (появление скудных кровянистых выделений, которые женщина приняла за менструацию). Вскоре появились боли внизу живота с характерной иррадиацией в область прямой кишки. Тошнота и рвота являются проявлениями раздражения брюшины излившейся кровью.
Общее состояние больной, показатели гемодинамики заметно не ухудшались. По-видимому, внутреннее кровотечение было незначительным.
При влагалищном исследовании определяются типичные для трубной беременности изменения.
Следовательно, предполагаемый диагноз - нарушенная правосторонняя внематочная беременность (по типу трубного аборта) - не вызывает особых сомнений.
Следует подчеркнуть трудности диагностики данного вида патологии и частоту ошибок при этом.
Нарушенную трубную беременность необходимо дифференцировать с маточным выкидышем, острым аппендицитом, острым воспалением придатков матки, перекрутом кисты яичника и апоплексией яичника.
Особенности клинической картины всех заболеваний, за исключением прерывания маточной беременности, были разобраны ранее.
Преподаватель подводит итоги занятия, еще раз подчеркивает, что условия будущей деятельности военных врачей (отдаленность гарнизонов, отсутствие в них многопрофильных поликлиник и стационарных лечебных учреждений) требуют от них достаточно широкой клинической подготовки. Редкость обращения больных, в том числе акушерско-гинекологических, за неотложной помощью, не облегчает, а усложняет задачу военного врача.
Преподаватель знакомит курсантов с руководящими документами, регламентирующими деятельность военно-медицинской службы и относящихся к обеспечению акушерско-гинекологической помощи.
