Оптимизация тактики хирургического лечения больных с поясничным остеохондрозом (стр. 2 )

Практическая значимость работы

Предложен комбинированный способ лечения больных с рецидивом компрессионных форм поясничного остеохондроза, включающий сочетание длительной прямой эпидуральной электростимуляции спинномозговых корешков после их хирургической декомпрессии с эпидуральным введением нейропротекторных препаратов.

Для практического здравоохранения предлагается методика противоболевой эпидуральной электростимуляции сегментов поясничного утолщения спинного мозга в комплексе с введением лекарственной смеси морфина и клофелина.

Для объективного контроля за эффективностью электростимуляции спинномозговых корешков и сегментарного аппарата спинного мозга и прогнозирования исходов лечения больных с рецидивами дискогенных болевых синдромов при поясничном остеохондрозе предлагается использовать электронейромиографию, балльно-процентную шкалу и индекс Оствестри.

Внедрение результатов в практику

По результатам проведенного исследования издано пособие для врачей «Способ лечения болевых и компрессионных синдромов у больных с поясничным остеохондрозом после повторных оперативных вмешательств» (Саратов, 2003). Разработанный способ лечения болевых и компрессионных синдромов поясничного остеохондроза внедрен в практику травматолого-ортопедических, нейрохирургических и неврологических стационаров г. г.Саратова, Балаково, Элисты, Пензы, Нальчика. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах нервных болезней и нейрохирургии Саратовского государственного медицинского университета.

Положения, выносимые на защиту

1. Длительная прямая эпидуральная электростимуляция спинномозговых корешков с одновременным введением лекарственных нейропротекторных препаратов обладает обезболивающим действием и оказывает положительное влияние на степень и темп восстановления нарушенных функций при повторных оперативных вмешательствах.

2. Стабилизация пораженного позвоночно-двигательного сегмента в сочетании с прямой электростимуляцией спинномозговых корешков и эпидуральной инсуффляцией медикаментозных препаратов реально оптимизирует результаты повторных оперативных вмешательств у больных с рецидивом грыжи межпозвонкового диска.

3. Комбинация электростимуляции сегментов поясничного утолщения спинного мозга с введением в эпидуральное пространство лекарственной смеси морфина и клофелина позволяет быстро и надежно купировать хронические дискогенные болевые синдромы у больных с поясничным остеохондрозом.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседаниях областного научного общества неврологов и нейрохирургов (Саратов 2001, 2002); областного научного общества травматологов и ортопедов (Саратов, 2003); конференции молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2003); областной конференции неврологов и нейрохирургов, посвященной 90-летию кафедры нервных болезней Саратовского государственного медицинского университета (Балаково, 2003); ежегодном совещании Нижне-Волжского нейрохирургического центра (Белгород, 2004); юбилейной Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию РНХИ им. (Санкт-Петербург, 2006); научно-практической конференции «Актуальные вопросы нейрохирургии и неврологии» (Тамбов, 2006); 4-м съезде нейрохирургов (Москва, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ, изданы пособие для врачей, информационное письмо; получен патент РФ на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 156 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 рисунками и содержит 23 таблицы. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 284 источника, из них 169 отечественных и 115 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В основу настоящего исследования положено комплексное обследование и лечение 115 больных с рецидивами хронических дискогенных болевых синдромов при дегенеративно-дистрофических поражениях поясничного отдела позвоночника. При этом
58 больных составили основную группу, а 57 – вошли в группу сравнения.

Лиц мужского пола было 74, женского - 41. Наибольшее количество больных (86,0%) обеих групп составили лица работоспособного возраста от
20 до 50 лет. По социальному положению состав больных в основной группе и группе сравнения был практически идентичен и распределялся следующим образом: служащих было 25 (21,7%), рабочих (преимущественно водителей) -
79 (68,6%), неработающих, том числе домохозяек - 6 (5,2%) и инвалидов -
5 (4,5%) человек.

В таблице 1 представлены данные о характере лечебных мероприятий до поступления больных в стационар.

Таблица 1

Характер лечебных мероприятий до поступления в стационар

Характер лечения	Количество больных
Основная группа	Группа сравнения	Всего
абс.	%	абс.	%	абс.	%
После неудачных оперативных вмешательств	28	48,3	26	45,7	54	47,0
После безуспешного консервативного лечения	30	51,7	31	54,3	61	53,0
Итого:	58	100,0	57	100,0	115	100,0

Представленные данные в таблице 1 свидетельствуют, что почти половина (47%) больных поступили после ранее безрезультатно выполненных оперативных вмешательств по поводу грыж межпозвонковых дисков, а 53% – после различного вида многокомпонентного консервативного, но безуспешного лечения.

Результаты клинико-неврологического обследования больных, поступивших после консервативного неэффективного лечения, представлены в таблице 2.

Таблица 2

Клинические синдромы у больных, поступивших
после консервативного безуспешного лечения

Клинические синдромы	Количество наблюдений
Основная группа	Группа сравнения	Всего
абс.	%	абс.	%	абс.	%
Мышечно-тонические	19	63,3	20	64,5	39	63,9
Монорадикулярные	9	30,0	7	22,5	16	26,2
Полирадикулярные	2	6,7	4	13,0	6	9,9
Итого	30	100,0	31	100,0	61	100,0

Как видно из данных, представленных в таблице 2, из 61 больного, которые поступили в стационар после безуспешного консервативного лечения, у 39 (63,9%) в клинической картине преобладали рефлекторные синдромы: миосклеротомные прострелы, склеротомно-альгические (люмбалгии, люмбаишалгии), периартрозы (подвздошно-крестцовый, тазобедренный, коленный, голеностопный) и спондилоартрозы. У 16 (26,2%) пациентов наблюдались монорадикулярные синдромы, у 6 (9,9%) – отмечалась клиника поражения двух и более корешков.

Результаты клинико-неврологического обследования больных с рецидивом болевого синдрома после удаления грыжи межпозвонковых дисков представлены в таблице 3.

Из таблицы 3 следует, что неврологическая симптоматика у большинства (61,1%) больных основной группы и группы сравнения была представлена моно– и полирадикулярными синдромами, а у 14,8% пациентов в клинической картине наблюдались разной степени выраженности радикуло– и миелопатические синдромы.

Таблица 3

Клинические синдромы у больных с рецидивом болевого синдрома
оперированных ранее по поводу грыж межпозвонковых дисков

Клинические синдромы	Количество наблюдений
Основная группа	Группа сравнения	Всего
абс.	%	абс.	%	абс.	%
Мышечно-тонические	1	3,7	2	7,8	3	5,6
Монорадикулярные	17	60,7	16	61,5	33	61,1
Полирадикулярные	5	17,8	5	19,2	10	18,5
Радикуло - и радикуломиелопатические	5	17,8	3	11,5	8	14,8
Итого	28	100,0	26	100,0	54	100,0

Из 49 больных с монорадикулярным корешковым синдромом поражение 5-го поясничного корешка было зарегистрировано у 22 (44,8%) пациентов, а изолированная компрессия 1-го крестцового корешка отмечалась в 23 наблюдениях, что составило 46,9%. Лишь в 4 (8,3%) случаях имело место поражение 4-го поясничного корешка. Полирадикулярные синдромы при неврологическом обследовании были обнаружены у 16 больных. При этом следует отметить, что 10 человек входили в группу пациентов, поступивших после ранее выполненных операций по поводу грыж межпозвонковых дисков.

Интенсивность болевого синдрома оценивалась по шкале Prolo в баллах (1999): у 45 (39,2%) больных основной группы и группы сравнения интенсивность болевого синдрома по этой схеме составляла 2 балла, а у остальных
70 (60,8%) пациентов равнялась 3 баллам. По разработанной в ФГУ «СарНИИТО Росздрава» балльно-процентной методике оценки хронической боли туловища и конечностей у 32,6% больных степень интенсивности болевого синдрома превышала рубеж в 75%, (эти больные были отнесены в рубрику «очень сильная боль»). У 67,4% пациентов интенсивность хронической боли не превышала 75%, и они составили группу «сильная боль».