Оптимизация тактики хирургического лечения больных с поясничным остеохондрозом (стр. 4 )

Критерием оценки отдаленных исходов лечения хронических дискогенных пояснично-крестцовых болевых синдромов мы считали отсутствие болевых ощущений, уровень трудовой и социальной реабилитации и реадаптации больных. Отдаленные результаты изучены у 49 больных трудоспособного возраста основной группы в сроки от 1 года до 4 лет после проведенного комплексного лечения и у 48 больных группы сравнения в те же сроки. По характеру клинических проявлений больные основной группы и группы сравнения были идентичными.

Среди обследованных больных основной группы у 24 были удалены грыжи межпозвонкового диска с последующей прямой электростимуляцией спинномозговых корешков и введением в эпидуральное пространство лекарственных препаратов, а у 25 – осуществлялась противоболевая электростимуляция и введение лекарственных веществ через электроды и катетер, установленные пункционным путем на уровне поясничного утолщения спинного мозга. При клинико-неврологическом и инструментальном обследовании этих больных обнаружено, что у 39 сохранялся положительный клинический эффект, а у 9 – хронический болевой синдром возобновился. При этом у 3 пациентов причиной болевого синдрома был рецидив грыжи межпозвонкового диска, у остальных 6 – компрессионного механизма выявить не удалось.

Из 48 больных группы сравнения, которым применялись традиционные консервативные и хирургические методы лечения, у 19 отмечен положительный клинический эффект, а у 29 – наблюдался рецидив хронического болевого синдрома. Причем, у 18 пациентов возник рецидив грыжи межпозвонкового диска и у 11 – болевой синдром развился от других причин.

В отдаленные сроки после операции данные электронейромиографического контроля у 39 больных основой группы свидетельствовали о восстановлении проводимости корешков, активности нейронов спинного мозга на
80-95% от исходных значений, отсутствии признаков аксонально-демиелинизирующего поражения нервных стволов. Из 9 больных, у которых наблюдался рецидив болевого синдрома, в 6 случаях сохранялись признаки аксональной недостаточности стволов малоберцового нерва, а у 3 пациентов с рецидивом грыжи межпозвонкового диска имелся частичный блок нейрональной активности L5-S1 уровней.

Электронейромиографические исследования у 29 пациентов группы сравнения спустя 6-8 и более месяцев выявили признаки нарастания дегенеративно-дистрофических процессов с 2-х сторон, что совпадало с жалобами больных на рецидив или усиление болевого синдрома и послужило причиной для повторной госпитализации этих больных в стационар.

Таким образом, электронейромиографические данные служили объективным критерием темпов и степени восстановления нейротрофического обеспечения нервно-мышечного комплекса.

ВЫВОДЫ

1. Основной причиной рецидива дискогенных болевых синдромов, которая выявляется у 51,7% больных через 6-12 и более месяцев после хирургического вмешательства, является выпадение грыжи межпозвонкового диска на оперированном или другом уровне. У 48,3% пациентов не всегда представлялось возможным установить конкретную причину рецидива хронической дискогенной боли, которая сформировалась на фоне рубцово-спаечного процесса, нестабильности в позвоночно-двигательном сегменте и дегенеративного стеноза позвоночного канала.

2. Показания к повторному хирургическому лечению больных с хроническими дискогенными болевыми синдромами возникают при рецидиве грыжи межпозвонкового диска на оперированном уровне либо образование грыжи в других позвоночно-двигательных сегментах.

3. Больным, у которых конкретная причина рецидива болевого синдрома не установлена, для купирования хронической дискогенной боли показана противоболевая электростимуляция сегментов поясничного утолщения спинного мозга в сочетании с введением в его эпидуральное пространство обезболивающих препаратов. Электростимуляция сегментов поясничного утолщения спинного мозга с введением в его эпидуральное пространство лекарственной смеси морфина и клофелина позволяет быстро и надежно купировать хронические дискогенные болевые синдромы у больных с поясничным остеохондрозом.

4. У больных при сегментарной нестабильности показана стабилизация пораженного позвоночно-двигательного сегмента с имплантацией электродов и катетера в эпидуральное пространство для последующей электростимуляции спинномозговых корешков и инсуффляции медикаментозных препаратов. Прямая эпидуральная электростимуляция спинномозговых корешков с одновременным введением лекарственных нейропротекторных препаратов обладает обезболивающим действием и оказывает положительное влияние на степень и темп восстановления нарушенных функций при повторных оперативных вмешательствах у больных с дегенеративными поражениями поясничных межпозвонковых дисков.

5. Сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с рецидивом дискогенной хронической боли в основной группе и группе сравнения показал, что предложенная комплексная методика, основанная на применении стабилизирующих операций в сочетании с электростимуляцией и эпидуральным введением лекарственных препаратов, позволяет получить положительные исходы у 93,2% больных основной группы, что на 12,3% выше, чем в группе сравнения. В отдаленном периоде число рецидивов в основной группе по сравнению с группой сравнения сократилось в
2,5 раза. У больных основной группы с синдромом конского хвоста удалось снизить выход на инвалидность до 15%, тогда как в группе сравнения этот показатель равнялся 75%.

Практические рекомендации

1. Больным с рецидивом хронического дискогенного болевого синдрома, обусловленным грыжей межпозвонкового диска, после хирургической декомпрессии показано проведение прямой эпидуральной электростимуляции спинномозговых корешков в сочетании с эпидуральной инсуффляцией нейропротекторных препаратов. Сеанс электростимуляции проводят 3-4 раза в день продолжительностью 30 минут. Курс лечения составляет 2-2,5 недели. Подбор оптимальных параметров импульсного тока проводится индивидуально на основе электронейромиографических данных. Оптимальные значения электрического тока: амплитуда 10-50 мА, частота 50-60 Гц, длительность 0,1-0,5 мс. При проведении курса электростимуляции целесообразно еженедельно осуществлять электронейромиографический контроль и, при необходимости, коррекцию параметров импульсного тока. В качестве препаратов, вводимых в эпидуральное пространство, рекомендуются анестетики (лидокаин, маркаин) и стероиды-пролонги (кеналог, дипроспан).

2. При наличии хронического дискогенного болевого синдрома с неустановленной причиной показана перкутанная эпидуральная имплантация электродов и катетера над сегментами поясничного утолщения с проведением последующей противоболевой эпидуральной электростимуляции (амплитуда –
10-50 мА, частота 100-150 Гц, длительность импульса – 0,1-0,5 мс) и подведением лекарственной смеси морфина и клофелина (2,5 мг морфина и 50 мкг клофелина на 10 мл изотонического раствора хлорида натрия).

3. При наличии сегментарной нестабильности у больных с рецидивом грыжи диска показана инструментальная стабилизация пораженных позвоночно-двигательных сегментов с прямой эпидуральной имплантацией электродов и катетера для сочетанного электростимуляционного и медикаментозного воздействия на заинтересованные корешки спинного мозга.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Островский, В. В. К оценке возможностей хирургического лечения хронического болевого синдрома после неудачных операций по поводу поясничного остеохондроза (Failed back surgery syndrome) / , , // Материалы межвуз. науч.-практ. конф. молодых ученых. – Саратов, 2002. - С. 24.

2. Островский, аспекты оперативных вмешательств у больных с рецидивирующими болевыми синдромами при поясничном остеохондрозе / , , // Актуальные вопросы вертебро-медуллярной нейрохирургии: Материалы науч.-практ. конф. - Балаково, 2003. - С. 129-130.

3. Островский, оперативных вмешательств у больных с рецидивирующими болевыми синдромами при поясничном остеохондрозе /
, , // Молодые учёные - здравоохранению области: Материалы науч.-практ. конф.- Саратов, 2003.– С.53.

4. Островский, хирургическое лечение больных с рецидивирующими болевыми синдромами при поясничном остеохондрозе / , , // 90-летие кафедры нервных болезней и 35-летие отделения неврологии ЦРБ г. Балаково: Сб. науч. тр. – Саратов, 2003. – С. 184-186.

5. Островский, лечения болевых и компрессионных синдромов поясничного остеохондроза /, //Официальный бюллетень «Изобретения. Полезные модели». – М.: ФИПС, 2003. - № 9 (II ч.). – С.296.

6. Островский, аспекты оперативных вмешательств у больных с рецидивирующими болевыми синдромами при поясничном остеохондрозе / , , // Новые технологии в диагностике и лечении травм и заболеваний опорно-двигательной системы: Материалы Всерос. конф. - Саратов, 2004. - С. 70-71.

7. Нейроортопедические аспекты повторных оперативных вмешательств при поясничных болях / , ,
// Современные аспекты диагностики и лечения заболеваний нервной системы: Материалы Всерос. конф. - Саратов, 2004. - С. 205-207.

8. Оптимизация эффективности повторных оперативных вмешательств при поясничных болях /, , и др. // Современные аспекты диагностики и лечения заболеваний нервной системы: Материалы Всерос. конф. - Саратов, 2004. - С. 207-209.

9. Островский, реабилитация больных с рецидивирующими болевыми синдромами при поясничном остеохондрозе /, , // Эффективные технологии организации медицинской помощи населению. Российские стандарты в здравоохранении: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Новокузнецк, 2004.-Т.1.- С. 314-315.

10. Нейроортопедические хирургические вмешательства у больных с рецидивом поясничных болей / , ,
// Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы. – Курган, 2005. - С. 191-193.

11. Хирургическое лечение дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника / , , и др. // Травматология и ортопедия 21 века: Сб. тез. докл. VIII съезда травматологов и ортопедов России: В 2-х т. – Самара, 2006. - Т. 2, С. 723.

12. Болезнь оперированного диска / , ,
и др. // Поленовские чтения: Материалы Юбил. всерос. науч.-практ. конф. – СПб., 2006. - С. 104-105.

13. Островский, малоинвазивной хирургии в лечении хронических болевых синдромов туловища и конечностей / ,
, // Материалы IV съезда нейрохирургов России. – М., 2006. - С. 457.

14. Островский, повторных оперативных вмешательств при поясничном остеохондрозе / , , // Актуальные вопросы нейрохирургии и неврологии: Материалы науч.-практ. конф. - Тамбов, 2006. - С. 108-113.

ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ И ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО

1. Способ лечения болевых и компрессионных синдромов у больных с поясничным остеохондрозом после повторных оперативных вмешательств: Пособие для врачей /СарНИИТО; Сост.: , , . – Саратов, 2003.- 8 с.

2. Новые технологии в лечении больных с рефлекторными и компрессионными болевыми синдромами при пояснично-крестцовом остеохондрозе: Информ. письмо / ФГУ «СарНИИТО Росздрава»; Сост.: , , . – Саратов:, 2006. – 3 с.

ИЗОБРЕТЕНИЕ

Пат. 2201266, МПК А 61 N 1/30 Способ лечения болевых и компрессионных синдромов поясничного остеохондроза / , (РФ; ГУ «СарНИИТО»).- № 2001113575; Заявл. 22.05.01; Опубл. 27.03.03. Бюл. № 9.- С. 296.