Сепсис (стр. 4 )

Наиболее отчетливо симптомы дыхательной недостаточности наблюдаются у больных с тяжелой формой острого сепсиса и при септическом шоке.

Типичны для сепсиса увеличение селезенки, печени и появление желтухи. Последняя - чаще встречается при грамотрицательном сепсисе (50 - 60%). При

и

грамположительном (стафилококковом) сепсисе она наблюдается лишь у 4,2% больных. Частыми признаками сепсиса являются лейкоцитоз (или лейкопения) с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево (у 87% больных), гипохромная анемия и резкое увеличение СОЭ, Увеличение числа лейкоцитов более чем до 28 000 в 1 мм2 или уменьшение до 3000 - 4000 в 1 мм следует считать крайне плохим прогностическим признаком.

Серьезные изменения при сепсисе наступают в системе гемокоагуляции (гиперкоагуляция, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, коагулопатия потребления), причем обычно они находятся в прямой зависимости от фазы развития сепсиса и тяжести клинического течения.

Местный гнойный очаг вызывает гиперкоагуляцию, которая усиливается по мере прогрессирования инфекции. В ответ на это постепенно активируется противосвертывающая система. Нередко можно наблюдать активацию как системы гиперкоагуляции, так и системы гипокоагуляции.

ТИПИЧНЫЕ КАРТИНЫ СЕПСИСА

Клиническая картина сепсиса в известной мере зависит от характера возбудителя и его вирулентности. 1. Грамположительные кокки. Стрептококковый сепсис,

Возбудители: гнойный стрептококк (группа А), фекальный стрептококк (энтерококк) группы Э, зеленящий стрептококк, анаэробные стрептококки, стрептококки группы В (у новорожденных и женщин с инфекцией мочеполовых путей).

Первичная локализация: ротоносоглотка (ангина, скарлатина), среднее ухо (отиты, мастоидиты), кожа (рожа), пупочная область (инфекция у грудных детей), дыхательные пути, кости (остеомиелит). Клиническая картина и течение:

а) молниеносный сепсис и токсемия, септикопиемия с метастазированием;

б) острый эндокардит с гнойными метастазами;

в) хронический эндокардит - Endocfrditis lenta (зеленящий стрептококк, реже фекальный
стрептококк);

г) метастазирование почти во все органы.

Лечение: средством выбора является пенициллин G в дозам от 2000 000 до 5000000 ЕД в сутки; только при наличии резистентное™ к пенициллину следует обращаться в хлорамфениколу или эритромицину (или от 3 до 6 г в сутки цефалоспорина). Прогноз: без химиотерапии примерно 75% больных при стрептококковом сепсисе погибает; пенициллинотерапия позволяет значительно сократить летальность.

Пневмококковый сепсис.

Возбудитель: Diplococcus pnevmonie; никакого специфического токсинообразования,

быстрое и инвазивное размножение в тканях.

Первичная локализация: дыхательные пути, ротоносоглотка, среднее ухо (средний отит,

мастоидит), ЦНС (мегингиты), сердце (перикардиты), брюшная полость (перитонит).

Клиническая картина и течение:

а) острый сепсис (редко);

б) острый или подострый эндокардит.

Метастазирование: в пери - или эндокард, менингеальные оболочки, брюшину, кости. Лечение: средством выбора является пенициллин (2000000 - 5000000 ЕД в сутки); тетрациклин, хлорамфеникол, эритромицин, сульфаниламиды.

12

Прогноз: до применения антибиотиков летальность составляла 80,%, при лечении пенициллином она снизилась до 25 - 30%.

Стафилококковый сепсис.

Возбудитель: золотистый стафилококк, образующий сильные токсины и ферменты,

обычно первичные сапрофиты; белый и эпидермальный стафилококки.

Первичная локализация: ротоносоглотка, раны, пальцы кисти (фурункулы, карбункулы),

дыхательные пути (особенно у грудных детей), брюшная полость (энтероколиты), почки,

мозг (абсцессы), кости (остеомиелиты), среднее ухо (мастоидиты), пупочная область

(инфекции у грудных детей).

Клиническая картина и течение:

а) молниеносно протекающий сепсис с очень плохим прогнозом вследствие
метастазирования и одновременного наводнения всего организма токсинами;

б) острый сепсис с распространенным метастазированием, но существенно замедленным
течением;

в) подострая форма течения с образованием метастазов;

г) острый и подострый эндокардит.

Метастазирование в легкие, кости, суставы, эндо - и перикард, головной мозг и

мениш еальные оболочки, почки.

Лечение: метициллин; изооксазолил-пенициллин, пенициллин G (2000000 - 40000000 ЕД

в сутки); только у больных, сенсибилизированных к пенициллину, и при стафилококках,

продуцирующих пенициллиназу, показаны цефалоспорины.

Прогноз: без химиотерапии летальность составляла 80 - 90%, в настоящее время, несмотря

на лечение антибиотиками, она равна 40 - 65%.

2. Грамотрицательные кокки.

Мепингококковый сепсис.

Возбудители: Neisseria intracellularis, образующий токсины, обладающий быстрой

инвазией в ткани.

Первичная локализация: ротоносоглотка, среднее ухо (средний отит), дыхательные пути,

ЦНС (эпидемический менингит), придаточные пазухи носа.

Клиническая картина и течение:

а) бактериемия с метастазами в оболочки мозга и очень быстрым течением;

б) острый сепсис с менингитом или без него;

в) подостро текущие формы, с эндокардитом и без него.

Лечение: препарат выбора - пенициллин G (500000 -600000 ЕД на 1 кг массы тела в сутки); комбинация с сульфаниламидами не приводит к улучшению лечебного эффекта и рекомендуется только для профилактики менингококкового сепсиса. Прогноз: до применения антибиотиков летальность составляла 50 - 90%, в настоящее время - от 0 до 5 - 12%; при остром менингококковом сепсисе - до 35%.

3. Грамотрицательные бактерии.

Колисепсис.

Возбудители: Е. coli, Dispepsie-coli, Paracoli, Aerobacter, Aerogenes.

Первичная локализация: мочеполовые пути, желудочно-кишечный тракт, желчные пути,

раны, брюшная полость.

Клиническая картина и течение:

а) молниеносное течение на фоне признаков септического шока;

б) острый колисепсис без шока; эндокардиты (реже).

13

Метастазирование: печень, менингеальные оболочки и головной мозг, легкие, почки. Лечение: выбор антибиотиков зависит от антибиотикограммы; могут быть применены хлорамфеникол, тетрациклин, стрептомицин, ампициллин и цефалоспорины, карбенициллин, канамицин, колистин, гентамицин, тобрамицин, сизомицин. Их назначают постоянно в высокой дозировке примерно в течение 2 недель и еще 3-8 суток после снижения температуры и 3-4 суток после получения отрицательного посева крови. Прогноз: без антибиотиков летальность составляла 80%, при терапии антибиотиками - от 20 до 40%.

Протеусный сепсис.

Возбудители: Proteus vulgaris, Proteus mirabilis; сильные токсинообразователи.

Первичная локализация: среднее ухо (хронический средний отит), мочеполовые,

желчевыводящие пути, желудочно-кишечный тракт.

Клиническая картина и течение:

а) как острый сепсис с признаками шока (эндотоксины!),

б) подострые формы;

в) редко эндокардит.

Метастазирование: в эндокард, менингеальные оболочки, легкие, почки. Лечение: выбор химиотерапевтического препарата зависит от антибиотикограммы; можно применять ампициллин, цефалоспорины, триметоприм, сульфаниламидные комбинированные препараты, карбенициллин, гентамицин, тобрамицин, сизомицин. Прогноз: летальность, как и раньше, высока - от 45 до 70%.

Сепсис, вызванный Pseudomonas aeruginosa (pyocyaneus).

Возбудитель: (живет преимущественно во влажной среде) относится к

условнопатогенным возбудителям; образует эндотоксины и протеолитические ферменты.

Первичная локализация: мочеполовые пути, раны, дыхательные пути, ротоносоглотка,

среднее ухо (хронический средний отит), желудочно-кишечный тракт, пупочная область

(инфекция у новорожденных), ожоговые поверхности.

Клиническая картина и течение:

а) молниеносное течение сепсиса с признаками шока, кровавый понос,
агранулоцитоз, тромбоцитопения;

б) острый сепсис с бедными симптомами течения;

в) редко эндокардит с неблагоприятным прогнозом.

Метастазирование: в кожу почки, менингеальные оболочки, кости и (редко) в суставы.

Лечение: везде, где только возможно, следует производить радикальную хирургическую

обработку первичного очага инфекции; при очень высокой резистентности к

антибиотикам лучше всего применять комбинации с гентамицином или полимиксином В,

или его более поздними формами тикарциллином или карбенициллином в максимальной

дозировке.

Прогноз: как правило, неблагоприятен, летальность - от 40- до 50%.

Бактериальный сепсис.

Возбудители: Bacterioides fragilis, редко другие виды этой группы неклостридиальных анаэробов. Обычно они находятся в желудочно-кишечном тракте как сапрофиты, условно-патогенные, в большинстве случаев встречаются как смешанная инфекция с аэробными возбудителями, поглощающими кислород и способствующими росту анаэробов-бактероидов.

Первичная локализация: гнойные заболевания желудочно-кишечного тракта (аппендицит), женская половая сфера, носоглотка (назофарингиты). Клиническая картина:

14

а) острый сепсис с сильным ознобом, тромбофлебит, метастазирование;

б) подострые и хронические формы сепсиса;

в) подострый вяло текущий эндокардит. Метастазирование: в печень, легкие, мышцы,
подкожную клетчатку, кости.

Лечение: хлорамфеникол, клиндамицин и метронидазол (флагил), комбинация тетрациклина с пенициллином б в больших дозах (20000000 ЕД в день). Продолжительность лечения 6 - 8 нед. Одновременно необходимо назначить в соответствии с антибиотикограммой препараты для подавления смешанной инфекции, обычно входящей в ассоциацию с бактероидами.

Прогноз: летальность высокая (80%), при правильном лечении сочетанием антибиотиков - около 30%.

Грибковые поражения. Кандида-сепсис.

Возбудитель: Candida albicans.

Первичная локализация: попадают извне (экзогенно) к пациентам с пониженными

защитными силами через интравенозные, мочевые катетеры с загрязненными растворами