Сепсис (стр. 1 )

ЩЕЛЬ РАБОТЫ:

1. Ознакомить студентов с понятием "сепсис".

2.  Ознакомление с этиологией сепсиса, разбор видов возбудителей.

3.  Разбор патогенеза сепсиса.

4.  Разбор классификации сепсиса.

5.  Ознакомление с клиническими характеристиками стадий сепсиса.

6.  Ознакомление с основными симптомами возникновения сепсиса.

7.  Ознакомление с методами диагностики сепсиса.

8.  Разбор комплексного лечения сепсиса.

9.  Разбор общего лечения сепсиса.

10.  Разбор показаний к хирургическому лечению сепсиса.

11.  Разбор местного лечения сепсиса.

2.ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ: таблицы, слайды, оборудование перевязочной и операционной, видеозаписи операций.

З. ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ:

Сепсис — это тяжелое инфекционное заболевание, представляющее собой своеобразную реакцию организма на постоянное или периодическое заражение крови разнообразными микробами и их ядами.

Обычно сепсис является осложнением имеющегося в организме гнойного очага: остеомиелита, карбункула, флегмоны, гнойной раны и т. д. (хирургический сепсис). Входными воротами инфекции могут быть также кариозные зубы — ротовой сепсис, инфицированная рана пупка — сепсис новорожденных, воспалительные заболевания женских половых органов — гинекологический сепсис и т. д. В некоторых случаях не удается установить входных ворот инфекции — это так называемый криптогенный сепсис.

Сепсис вызывается обычными возбудителями гнойных процессов, стафилококком и стрептококком, значительно реже — другими микробами (пневмококк, гонококк, кишечная палочка и др.). Микробы и их токсины из гнойного очага по кровеносным и лимфатическим путям разносятся по организму и оседают в различных органах: в печени, селезенке, костном мозгу, лимфатических узлах и т. д.

Такое распространение инфекции имеет место при любом местном гнойном процессе, однако в большинстве случаев микробы погибают в крови, тканях и органах благодаря высоким защитным силам организма (фагоцитоз, антитела и т. д.) и болезнь не осложняется сепсисом,

В возникновении сепсиса и особенностях его течения большое значение имеет состояние нервной системы, лимфатического аппарата, кроветворных органов и. т. д. Малокровие, истощение, авитаминозы и т. п. являются состояниями, благоприятствующими возникновению сепсиса. Кроме того, имеет значение и состояние входных ворот инфекции, т. е. первичного гнойного очага. Например, наличие в ране инородных тел, сгустков крови, мертвых тканей создает благоприятные условия для размножения микробов и распространения инфекции.

Вместе с тем в ряде случаев сепсис развивается при очень небольшом гнойном очаге и даже без такового, что подтверждает значение состояния макроорганизма в патогенезе сепсиса. Иногда развитие септического процесса сопровождается переносом бактерий в отдаленные от первичного очага области с образованием в органах и тканях новых гнойных очагов (вторичные метастатические гнойники).

В других случаях на первый план выступает воздействие токсинов, выделяемых микробами, что приводит к тяжелым изменениям в мышце сердца, печени, почках и других органах при отсутствии метастатических гнойников.

Сепсис, сопровождающийся образованием метастатических гнойников, нередко обозначают как септикопиемию.

Сепсис без метастазов называют септицемией.

Эти две формы сепсиса имеют много общего, и провести между ними резкую границу весьма трудно,

4. ВОПРОСЫ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ:

1. Дать определение понятию "сепсис".

2.  Перечислить основные причины возникновения сепсиса.

3.  Перечислить основные возбудители сепсиса.

4.  Дать классификацию сепсиса.

5.  Дать клиническую характеристику стадий сепсиса.

6.  Перечислить основные симптомы возникновения сепсиса.

7.  Перечислить основные методы диагностики сепсиса.

8.  Перечислить основные направления местного лечения сепсиса.

9.  Перечислить основные направления общего лечения сепсиса.

5. СПРАВОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ:

СЕПТИЦЕМИЯ (ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ИНФЕКЦИЯ КРОВИ, СЕПСИС)

Септицемией называют длительное наводнение кровеносного русла и всего организма бактериями и их токсинами. Возбудители инфекции периодически поступают в общий ток крови из раны, как бы толчкообразно, либо развиваются в капиллярном русле. в участках с замедленным кровотоком. Возбудителями чаще всего являются стрептококки, реже стафилококки и кишечная палочка. В течение нескольких часов после инфицирования раны они могут вызвать тяжелейшую клиническую картину септицемии, иногда, прежде чем появятся местные признаки инфекции.

Иногда описанная картина развивается на фоне длительно сопутствующей местной раневой инфекции, однако, и в этом случае септицемия быстро занимает главенствующую роль в клинической картине. Клиническое течение септицемии характеризуется потрясающим ознобом и быстрым повышением температуры. В течение суток температура почти постоянно удерживается в пределах 40-41 °С с одновременным значительным учащением пульса и дыхания. Только незадолго до смерти температура неожиданно снижается до нормальных показателей, в то время как пульс учащается и порой не сосчитывается (крест, образуемый кривыми температуры и частоты пульса).

Больные становятся заторможенными и беспокойными, иногда у них возникает делирий. За короткое время резко ухудшается состояние больного до очень тяжелого. Кожа наощупь горячая и сухая, в некоторых случаях отмечается скарлатиноподобная эритема на коже вследствие увеличения токсической проницаемости капилляров.

Иногда встречаются подкожные кровоизлияния. Раны становятся сухими. грануляции выглядят вялыми и тусклыми. Отделение раневого секрета почти полностью лрекрашается. Свежие раны выглядят ареактнвнымн. Селезенка увеличивается в значительной мере и становится очень ч>вствительной при пальпации. Вследствие ;■::-::оксхк2^^;! набг.:-од2ется гемолиз эритроцитов, быстро развивается и гемолитическая г,:.--;■*•:.: Н - г-г-не тяжелого, обусловленного интоксикацией, нарушения кровообращения

в течение 1 -2 суток может наступить смерть. Чрезвычайно редко организм больного оказывается способным противостоять описанной картине генерализованной инфекции, т. е. сепсису.

СЕПТИКОПИЕМИЯ (ОБЩАЯ МЕТАСТАЗИРУЮЩАЯ ИНФЕКЦИЯ, ПИЕМИЯ)

Из свежей инфицированной раны или из любого другого острого либо хронического очага воспаления, например из желчного пузыря, гайморовых полостей, миндалин, корней зубов, гнойные возбудители (главным образом стафилококки, реже стрептококки и кишечные палочки) постепенно или в виде скопления бактерий могут поступать в кровь, инфицировать ее, т. е. вызывать бактериемию, септицемию.

Часто мелкие внутрисосудистые кровяные сгустки, образующиеся в тромбированных сосудах в области раны, заражаются бактериями, становятся инфицированными эмболами и попадают в кровяное русло. Кровеносные сосуды при септикопиемии служат лишь транспортными путями для бактерий. Последние скоро задерживаются в капиллярах какого-либо органа (легкие, суставы, почки, периост, а у детей и подростков - костный мозг). Вследствие этого образуются новые, вторичные очаги в виде абсцессов легких, эмпием суставов, остеомиелита, множественных абсцессов почек.

Известно, что "места поселения" микробов при этом определяются местными условиями кровоснабжения. Микробы особенно охотно "бросают якорь" на травмированных, с поврежденной жизнеспособностью участках ткани (место наименьшего сопротивления).

Клиническая картина и в этих случаях характеризуется потрясающей лихорадкой. Высокая температура (от 40 до 41°С), однако, имеет утренние ремиссии до 3 - 4°С, так что формируется совершенно определенная кривая температуры. Пульс малый, мягкий, частота дыхания и пульса существенно возрастает. Общее состояние больных тяжелое, они жалуются на головные боли и боли в суставах, выглядят оцепеневшими. Кожа горячая наощупь, сухая. Часто обнаруживаются увеличение селезенки, анемия и желтуха. Нередко возникает токсический понос.

Течение заболевания. Метастазами гнойной инфекции обычно поражаются жизненно важные органы (например, головной мозг), что может быстро привести к смертельному исходу. Иногда течение сепсиса приобретает хронический характер, заболевание тянется неделями и месяцами. В этом случае постоянно образуются все новые вторичные метастатические абсцессы.

В отечественной литературе обе формы генерализованной инфекции объединяют термином "сепсис". Это оправдано, так как септикопиемия и септицемия нередко трудно различимы, и могут переходить одна в другую.

Сепсис по сути дела является одним из наиболее опасных звеньев в развитии и течении различных форм хирургической инфекции. Однако было бы ошибкой все тяжелые формы хирургической инфекции рассматривать как сепсис. Сепсис представляет собой тяжелую генерализованную инфекцию, развившуюся из первичного местного очага (инфицированные раны острые и хронические гнойные заболевания) на фоне предшествующего или остро возникшего ослабления защитных механизмов (реактивности) организма и протекающую с резким угнетением (недостаточностью) функции ряда жизненно важных органов и систем. Эти критерии диагностики сепсиса вытекают из клинической картины его тяжелых форм. Фазы развития сепсиса можно представить схематически:

1. Местный очаг инфекции

2.  Гнойно-резорбтивная лихорадка —> Выздоровление

3.Септицемия —^Выздоровление

4.  Септикопиемия—► Выздоровление

5.  Хронический сепсис —►Выздоровление

I Смертельный исход

В связи с таким подходом к пониманию генерализованной инфекции при последующем изложении материала целесообаразно пользоваться термином "сепсис".

Место внедрения инфекции в организм называют входными воротами. Инфекция чаще всего проникает через поврежденные кожные покровы, поврежденные слизистые оболочки. Воспаление, возникшее на месте внедрения инфекции, называют первичным очагом. Чаще всего - это раны (огнестрельные, травматические, операционные) и островозникшие гнойные очаги (карбункулы, фурункулы, абсцессы, флегмоны, остеомиелит и др.), реже - эндогенная инфекция (тонзиллит, гайморит, гранулема зуба и т. д.).