Легочное сердце (стр. 1 )

Дагестанская государственная медицинская академия

Кафедра внутренних болезней N 3

С курсом клинической иммунологии и аллергологии

ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ

Методические рекомендации

для врачей и студентов

Махачкала

-2001-

УДК 616.24:616.12

Авторы: , ,

Рецензент – зав. кафедрой внутренних болезней N 1 ДГМА, профессор

Издание рассчитано на врачей терапевтов, пульмонологов, ординаторов, студентов старших курсов. В методических рекомендациях приведены этиология, патогенез, классификация легочного сердца и современная программа лечения.

Рекомендовано центральным координационным методическим советом Дагестанской государственной медицинской академии к печати и использованию в учебном процессе.

Протокол N 5 заседания ЦКМС ДГМА от 12.01.2001 г.

Легочное сердце

Комитет экспертов ВОЗ в 1961 г. определил легочное сердце (ЛС) как гипертрофию правого желудочка, развившуюся вследствие заболеваний, первично поражающих функцию или структуру легких.

В нашей стране общепринятым является определение , согласно которому ЛС - это дилатация и/или гипертрофия правого отдела сердца, возникшая в результате гипертонии малого круга кровообращения вследствие заболеваний легких, деформации грудной клетки или поражения легочных сосудов. В последние годы по распространенности и частоте летальных исходов ЛС находится почти на одном уровне с заболеваниями сердца другой этиологии и занимает третье место после инфаркта миокарда и гипертонической болезни.

ЛС является следствием заболеваний, поражающих:

1.  Воздухоносные пути и альвеолы.

2.  Грудную клетку с ограничением ее подвижности.

3.  Легочные сосуды.

Гипертрофия правого желудочка и его дилатация при легочных изменениях в результате первичного поражения левого сердца или врожденных пороков сердца не относится к ЛС.

Таким образом, этиологические факторы ЛС многочисленны. Наиболее частыми являются заболевания первой группы. Среди 69 заболеваний этой группы практическое значение имеют : хронические бронхиты, генуинная и вторичная эмфизема легких, бронхиальная астма, пневмокониозы, туберкулез бронхоэктазии, поликистоз легких, бериллиоз, саркоидоз, хронический диффузный интерстициальный фиброз, альвеолярный протеиноз, эозинофильная гранулема, идеопатический гемосидероз легких, склеродермия, диссеменированная красная волчанка, радиационные поражения легких, большие опухоли легких, плевры и др.

Во вторую группу входят 8 основных заболеваний: кифосколиоз и другие врожденные и приобретенные повреждения ребер, болезнь Бехтерева, плевральный фиброз, состояние после торокопластики, парез диафрагмы, синдром Пиквика при ожирении, идиопатическая альвеолярная гиповентиляция, полиомиелит.

Третья группа включает: первичную легочную гипертонию, повторные тромбоэмболии в систему легочной артерии (кровяные тромбы, воздушные и жировые эмболы, паразитарные эмболы, метастазы опухоли и т. д.), васкулиты (аллергический васкулит, облитерирующий эндартериит, волчаночный васкулит и др.), атеросклероз легочной артерии, сдавление ствола легочной артерии аневризмой, опухолями средостения и др.

Наиболее часто хроническое легочное сердце (ХЛС) развивается как осложнение хронического обструктивного бронхита (65-80%), эмфиземы легких, бронхиальной астмы. Среди всех случаев сердечной недостаточности ЛС составляет 25% (, 1984; , 1983).

Патогенез ХЛС

Основными патогенетическими факторами развития ЛС являются повыщенное давление в системе легочной артерии и гипоксемия. Различают функциональные и органические механизмы возникновения гипертензии легочной артерии.

Функциональными механизмами легочной гипертензии являются:

1.  Сужение артериол при низком парциальном давлении кислорода (альвеолярно-капиллярный рефлекс Эйлера-Лильестранда) и высоком давлении углекислоты в альвеолярном воздухе;

2.  Повышение давления в бронхах и альвеолах;

3.  Увеличение минутного объема сердца;

4.  Повышение вязкости крови;

5.  Повышение содержания в крови веществ и метаболитов прессорного действия;

6.  Первичная легочная гипертензия.

Анатомические механизмы легочной гипертензии:

1.  Закрытие просвета сосудов легочной артерии, в результате облитерации или эмболии;

2.  Значительное уменьшение русла малого круга при пульмонэктомии;

3.  Сдавление легочной артерии извне.

Патогенез легочного сердца тесно связан с патогенезом дыхательных нарушений. В основе патофизиологических нарушений при подавляющем большинстве заболеваний легких лежат, главным образом, обструктивные, рестриктивные и смешанные процессы. Обструктивные поражения характеризуются повышением сопротивляемости току воздуха по дыхательным путям; чем серьезнее поражение, тем выше бронхиальная сопротивляемость. Рестриктивные процессы отличаются снижением растяжимости легких. При хронической обструктивной болезни легких / ХОБЛ / увеличиваются функциональная емкость и остаточный объем, уменьшается жизненная емкость легких, общая емкость легких существенно не меняется. При рестриктивных поражениях снижается в основном жизненная емкость и общая емкость легких; функциональная емкость и абсолютные величины остаточного объема не претерпевают значительных изменений.

Таким образом, изменения легочных объемов обязательны, но характер и степень их зависят от вида нарушений механики дыхания; общим является снижение жизненной емкости легких. Вследствие повышенного сопротивления дыханию закономерно возрастают внутригрудное давление и работа системы дыхания.

По-видимому, в качестве пускового момента в патогенезе ЛС выступают нарушения функции внешнего дыхания, вызывающие спазм мелких легочных артериол и легочную гипертонию. Следует отметить, что сужение это имеет и компенсаторное значение, направленное на поддержание газового состава крови на необходимом уровне, а также выравнивание вентиляционно-перфузионных соотношений. Если бы не происходило сужения сосудов, то кровь, протекая в полном объеме через плохо вентилируемые альвеолы, не смогла бы полностью обогатиться кислородом и развилась бы артериальная гипоксемия.

Однако, этот рефлекс сохраняет свое положительное значение лишь до определенного предела, пока количество плохо вентилируемых участков невелико и наступающий спазм артериол в этих участках существенно не отражается на величине общего сосудистого сопротивления. Если же подобных плохо вентилируемых участков много и процесс становится все более диффузным, то и спазм сосудов будет более генерализованным, что приведет к повышению общего легочного сосудистого сопротивления и прекапиллярной легочной гипертонии. Поскольку объем кровотока при легочных заболеваниях остается неизменным или даже увеличивается (компенсаторная реакция), то конечным результатом всего этого становится повышение давления в легочной артерии. Гиперфункция в условиях нагрузки сопротивлением приводит к гипертрофии, а впоследствии и к сердечной недостаточности.

У здорового взрослого человека в состоянии покоя систолическое и диастолическое давление в легочной артерии составляет 15-25 и 5-10 мм. рт. ст. соответственно, а среднее - 9-15 мм. рт. ст. Даже при значительном увеличении сердечного выброса вследствие физической нагрузки среднее давление в легочной артерии не достигает 30 мм. рт. ст. С возрастом давление в легочной артерии несколько возрастает за счет, в основном, повышения давления в левых отделах сердца, т. е. увеличения сопротивления оттоку.

В отличие от легочной гипертонии иного генеза (врожденные и приобретенные пороки сердца, рецидивирующая тромбоэмболия в системе легочной артерии, первичная легочная гипертония), при которых степень легочной гипертонии значительна при ХОБЛ, даже на стадии стабилизации легочной гипертонии, характерны умеренные величины давления в легочной артерии ( систолическое до 45-50 мм рт. ст., среднее – 30-35 мм рт. ст.).

При стабильной и значительной гипертензии в малом круге кровообращения, чаще на поздних стадиях заболевания, увеличивается число функционирующих анастомозов в легких, снижающих сопротивление кровотоку, так как через них в обход артерий и капилляров осуществляется ток от 10 до 30% всей крови легких. Однако, кровь, протекающая через них, не насыщается кислородом, что увеличивает гипоксемию и давление в малом круге кровообращения.

Для больных с гипертонией в системе легочной артерии характерна дисфункция эндотелия, проявляющаяся существенным снижением синтеза простациклина и резким повышением концентрации эндотелина-1 в крови. При первичной легочной гипертонии по сравнению со вторичной отмечались достоверно более высокие уровни эндотелина-1, концентрация тромбоксана В2 была повышена исключительно у пациентов с первичной легочной гипертонией. Концентрация 6-кето-простагландина F1а при легочной гипертонии снижена, независимо от ее этиологии, максимально у пациентов с первичной легочной гипертонией на стадии декомпенсации кровообращения.

Классификация легочного сердца

Таблица № 1 Классификация легочного сердца

Течение	Компенсация	Генез	Клиника
Острое легочное сердце (развитие в течение нескольких часов, дней)	Декомпенса-ция	Преимуществе-нно васкулярный	Тромбоэмболия легочной артерии (тромб, жировая эмболия), вентиль - ный пневмоторакс, пневмомедиасти-кум
Бронхолегочный	Приступ бронхиальной астмы, распрост-раненная пневмония со значительным цианозом
Подострое легочное сердце (развитие в течении нескольких недель, месяцев)	Компенсирова-нное	Бронхолегечный	Status asthmaticus раковый лимфангиит легких
Де компенсирован-ное по правожелудочк-овому типу	Торакодиафраг-малин	Хроническая гиповентиляция центрального и периферического происхождения (ботулизм, миастения, полиомиелит)
Хроническое легочное сердце	Компенсирова-нный	Васкулярный	Первичная легочная гипертензия, артерииты, повторные эмболии
Бронхолегочный	Обструктивные процессы в бронхах (эмфизема, астма, хрон. бронхиты, диффузный пневмосклероз) различной этнологии рестриктивные процессы – фиброзы, гранулематозы
Торокодиафраг-мальный	Поражение позвоночника и грудной клетки с деформацией ее; плевральные шварты, ожирение (синдром Пиквика)

Таблица № 1 продолжение