7.2. Образец заполнения заявления ГТС

Поле бланка заявления

Рекомендации по заполнению

Раздел I

Сведения о Страхователе (владельце гидротехнического сооружения)

1.Страхователь

Для индивидуальных предпринимателей (ИП))

Для юридических лиц

Указывается полностью фамилия, имя и отчество ИП.

Пример:

Указывается полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы (ОАО, ЗАО, др.) в полном соответствии со свидетельством о регистрации.

Пример:

Дата рождения ИП

Заполняется в соответствии с данными, указанными в паспорте, либо ином документе, удостоверяющем личность страхователя. Вписывается арабскими цифрами в формате дд. мм. гггг,

Пример: 05.06.1975.

В строке ставится прочерк.

___

ИНН (Индивидуальный налоговый номер) юридического лица/индивидуального предпринимателя

Заполняется в соответствии с данными, указанными в Свидетельстве о постановке на налоговый учет

Пример: 773602134803

Заполняется в соответствии с данными, указанными в Свидетельстве о постановке на налоговый учет.

Пример: 7716012930

Свидетельство о регистрации юридического лица либо ИП

Серия

Номер

Основными документами ИП являются Свидетельство о регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя и выписка из единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП), паспорт.

Серия и номер документов, удостоверяющего ИП, заполняется такими же знаками, как в документах

Пример: серия 77 № 000

Указывается тип документа: «свидетельство о регистрации», либо «свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ», вписывается его серия и номер.

Серия и номер документа, подтверждающего регистрацию юридического лица, заполняется такими же знаками, как в документе.

Пример: серия 77 № 000

2 Адрес места нахождения Страхователя

Для граждан (ИП) указывается адрес места жительства. Для юридических лиц указывается адрес места нахождения юридического лица

Индекс

Заполняется арабскими цифрами

Государство, Республика, Край, Область

В случае если страхователь проживает (для юридических лиц – зарегистрирован) в Российской Федерации, то в заявлении на страхование страна не указывается. Вместе с наименованием субъекта Российской Федерации обязательно указывается тип субъекта в сокращении (р. — республика; кр. — край; обл. — область)

Пример: Нижегородская обл.

Район

В случае если страхователь проживает (для юридических лиц - находится) в городе федерального, республиканского, краевого или областного подчинения (например, в столице субъекта Российской Федерации), данное поле не заполняется и в нем ставится прочерк.

Населенный пункт

Обязательно указываются сокращения перед названием населенного пункта (например, г. Москва). Перечень сокращений, используемых для обозначения населенного пункта:

г. — город;

п. — поселок;

рп. – рабочий поселок;

пгт. — поселок городского типа;

с. — село;

д. — деревня;

в/ч – воинская часть.

Также можно использовать и другие сокращения, для обозначения населенных пунктов, не указанных в Перечне сокращений.\

Пример: г. Москва

Улица

Указывается название улицы (квартала, микрорайона и др.) печатными буквами и арабскими цифрами.

Пример: улица Осташковская

Дом

Указывается номер дома арабскими цифрами и печатными буквами.

Пример: дом. 28А

Корпус

Указывается номер корпуса (строения) арабскими цифрами и печатными буквами.

Пример: кор. 2

Квартира

Указывается номер квартиры арабскими цифрами и печатными буквами.

Для страхователей - юридических лиц в данное поле может вписываться номер офиса

Пример: офис 102.

3.Руководитель страхователя – юридического лица

Указывается полностью фамилия, имя и отчество руководителя организации и название его должности в соответствии с записью в трудовой книжке (Уставе организации).

Пример: Генеральный директор

4. Реквизиты

ИНН

Идентификационный номер налогоплательщика. Заполняется в соответствии с данными, указанными в Свидетельстве о постановке на налоговый учет.

12-значный

Пример: 773602134803

10-значный

Пример: 7716012930

ОКПО

Указывается код по Общероссийскому Классификатору Предприятий и Организаций. Код ОКПО - это основной код организаций и индивидуальных предпринимателей в базах Росстата.

10-значный Пример: 0125507348

8-значный

Пример: 00205073

ОКВЭД

Указывается код страхователя по Общероссийскому Классификатору Видов Экономической Деятельности

Если их несколько, то все коды ОКВЭД указываются через точку с запятой, принимая во внимание, что первый указанный ОКВЭД является основным.

Пример: 24.16; 23.1

КПП

Индивидуальным предпринимателям КПП не присваивается.

Код причины постановки на учет: 9-значный цифровой код, который вместе с ИНН организации позволяет однозначно идентифицировать ее обособленные подразделения.

Пример: 771601001

ОГРН

Для индивидуальных предпринимателей указывается номер в ЕГРИП

Пример: 304770000157342

Указывается Основной Государственный Регистрационный номер записи о создании юридического лица

Пример: 1037700910675

Р/с

Указывается Номер расчетного счета Страхователя в соответствующем банке (20-ти значный)

Пример:

К/с

Указывается номер Корреспондентского счёта банка Страхователя в подразделении Центрального банка (20-ти значный)

Пример:

Банк

Указывается полное наименование банка Страхователя и его отделения, в котором находится расчетный счет

Пример: Московский банк Сбербанка России ОАО

БИК

Указывается Банковский идентификационный код — уникальный идентификатор банка, используемый в платежных документах на территории России (9-значный)

Пример: 044525225

5. Контактная информация лица, ответственного за страхование

Ф. И.О. – указывается полностью фамилия, имя и отчество сотрудника Страхователя, ответственного за страхование

Пример:

e-mail: указывается адрес электронной почты вышеуказанного сотрудника

Пример: *****@***ru

Контактный телефон: указывается номер телефона с указанием кода

Пример: 8(495)956-84-56

На срок

Данное поле рекомендуется заполнять при выдаче страхового полиса страхователю.

Заполняется арабскими цифрами.

Указываются даты начала и окончания срока действия договора обязательного страхования., наименование месяца указывается прописью полностью.

Пример: с 01 января 2012 года по 31 декабря 2012 года

Страховая премия уплачивается:

Выбранную периодичность оплаты страховой премии отметить галочкой или крестиком в соответствующем квадратике.

Раздел II.

Сведения о гидротехническом сооружении

1. Владелец ГТС

Дата рождения ИП

ИНН юридического лица, индивидуального предпринимателя

Свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность

Серия

Номер

Адрес места нахождения владельца:

Индекс

Государство, Республика, Край, Область

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Квартира

Отметить галочкой или крестиком в соответствующем квадратике владельца ГТС – страхователя или иное лицо. Если владельцем является страхователь, то рядом с полем «владельцем является страхователь» ставится галочка или крестик и нижерасположенные сведения о владельце не заполняются, если владельцем является иное лицо, то рядом с полем «Владельцем является(ются) иное(ые) лицо(а)» ставится галочка или крестик и ниже указываются сведения о нем.

Если владельцев более одного, то соответствующие сведения заполняются по каждому из владельцев.

Если владельцев более двух, то соответствующие сведения заполняются по каждому из владельцев и прикладываются в виде списка к заявлению

Указывается полностью фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя.

Пример:

Заполняется в соответствии с данными, указанными в паспорте, либо ином документе, удостоверяющем личность Страхователя. Вписывается арабскими цифрами в формате дд. мм. гггг,

Пример: 05.06.1975.

В графе ставится прочерк

___

Заполняется в соответствии с данными, указанными в Свидетельстве о постановке на налоговый учет.

Пример: 773602134803

Заполняется в соответствии с данными, указанными в Свидетельстве о постановке на налоговый учет.

Пример: 7716012930

Указывается тип документа: «Свидетельство о регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя», вписывается его серия и номер Указывается тип документа, удостоверяющего личность ИП, его серия и номер

Серия и номер документов, удостоверяющих ИП, заполняется такими же знаками, как в документах

Пример: серия 77 № 000

Серия и номер документа, подтверждающего регистрацию юридического лица, заполняется такими же знаками, как в документе

Пример: серия 77 № 000

Заполняется арабскими цифрами

Пример: 129345

В случае, если владелец ГТС проживает (для юридических лиц – зарегистрирован) в Российской Федерации, то в заявлении на страхование страна не указывается. Вместе с наименованием субъекта Российской Федерации обязательно указывается тип субъекта в сокращении (р. — республика; кр. — край; обл. — область)

Пример: Нижегородская обл.

В случае, если владелец ГТС проживает (для юридических лиц - находится) в городе федерального, республиканского, краевого или областного подчинения (например, в столице субъекта Российской Федерации), данное поле не заполняется и в нем ставится прочерк.

г. — город;

п. — поселок;

рп. – рабочий поселок;

пгт. — поселок городского типа;

с. — село;

д. — деревня;

в/ч – воинская часть.

Также можно использовать и другие сокращения, для обозначения населенных пунктов, не указанных в Перечне сокращений.

Пример: г. Москва

Указывается название улицы (квартала, микрорайона и др.) печатными буквами и арабскими цифрами.

Пример: улица Осташковская

Указывается номер дома арабскими цифрами и печатными буквами.

Пример: дом. 28А

Указывается номер корпуса (строения) арабскими цифрами и печатными буквами.

Пример: кор. 2

Указывается номер квартиры арабскими цифрами и печатными буквами.

Для страхователей - юридических лиц в данное поле может вписываться номер офиса,

Пример: офис 102.

Наименование ГТС

Указывается в соответствии с данными Выписки из Российского регистра гидротехнических сооружений или Приложения к Приказу Минприроды России от 01.01.2001 N 412 (п. 9.2.1. Основные параметры ГТС), или формы II.2.1 Приложения 2 к Порядку определения вреда

Пример: Плотина

Назначение ГТС

Указывается в соответствии с данными Выписки из Российского регистра гидротехнических сооружений или Приложения к Приказу Минприроды России от 01.01.2001 N 412 (п. 9.3.1. Основные характеристики ГТС), или формы II.2.1 Приложения 2 к Порядку определения вреда

Пример: Водохранилищное

Вид ГТС

Пример: Водоподпорные и водонапорные ГТС

Тип ГТС

Пример: Плотины водохранилищ низконапорные

Класс ГТС

Пример: II

Идентификационный код ГТС

Указывается в соответствии с данными Выписки из Российского регистра гидротехнических сооружений или Приложений к Приказу Минприроды России от 01.01.2001 N 412 (п. 9.2.1. Основные параметры ГТС).

Пример: 10026R413010050

Наличие декларации безопасности ГТС

Отмечается знаком (Ö) на клеточке одного из приведенных вариантов :да или нет

Дата утверждения декларации

Заполняется в соответствии с данными, указанными в Декларации безопасности гидротехнических сооружений. Вписывается арабскими цифрами в формате дд. мм. гггг,

Пример: 05.06.2010г.

Регистрационный номер декларации

Заполняется в соответствии с данными, указанными в Декларации безопасности гидротехнических сооружений. Заполняется такими же знаками, как в документе.

Срок действия декларации (при его установлении)

Заполняется в соответствии с данными, указанными в Декларации безопасности гидротехнических сооружений. Вписывается арабскими цифрами в формате «с дд. мм. гггг до дд. мм. гггг.»

Пример: с 23.06.2011 до 22.06.2014

Наименование организации, разработавшей декларацию

Заполняется в соответствии с данными, указанными в Декларации безопасности гидротехнических сооружений.

2. Максимально возможное количество потерпевших, жизни и здоровью которых может быть причинен вред в результате аварии на ОПО

Определяется на основании данных Декларации безопасности гидротехнических сооружений, отмечается знаком (Ö) на клеточке одного из приведенных вариантов

Пример: Ö  от 11 до 75 человек

3. Данные о регистрации ГТС:

Дата регистрации

ГТС

Указывается в соответствии с данными выписки из Российского регистра гидротехнических сооружений. Число и год вписываются арабскими цифрами, месяц – печатными буквами

Пример: 05 июня 2010г.

4. Адрес места нахождения ГТС:

Индекс

Республика, Край, Область

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Указывается в соответствии с фактическим местом расположения ГТС:

в соответствии с Выпиской из Российского регистра гидротехнических сооружений

или Приложений к Приказу Минприроды России от 01.01.2001 N 412 (п. 9.2.1 и п. 23)

Заполняется арабскими цифрами

Вместе с наименованием субъекта Российской Федерации обязательно указывается тип субъекта в сокращении (р. — республика; кр. — край; обл. — область)

Пример: Ростовская обл.

В случае, если ГТС расположено в городе федерального, республиканского, краевого или областного подчинения (например, в столице субъекта Российской Федерации), данное поле не заполняется и в нем ставится прочерк.

г. — город;

п. — поселок;

рп. – рабочий поселок;

пгт. — поселок городского типа;

с. — село;

д. — деревня;

в/ч – воинская часть.

Также можно использовать и другие сокращения, для обозначения населенных пунктов, не указанных в Перечне сокращений. Пример: г. Красный Сулин

Указывается название улицы (квартала, микрорайона и др.) печатными буквами и арабскими цифрами

Указывается номер дома арабскими цифрами и печатными буквами.

Указывается номер корпуса (строения) арабскими цифрами и печатными буквами

5. Адрес места нахождения страхователя:

Данный пункт заполняется аналогично пункту 2 раздела I Заявления ГТС

Раздел III.

Статистика убытков:

1. Аварии или инциденты на ГТС за последние 5 лет

В таблице указываются сведения по каждому случаю из имевших место за период эксплуатации:

- дата аварии/инцидента – указывается арабскими цифрами в формате дд. мм. гггг.;

- дата страхового случая – указывается арабскими цифрами в формате дд. мм. ггг. дата нанесения ущерба жизни, здоровью или имуществу третьих лиц;

- дается краткое описание аварии/инцидента;

- указывается причина наступления аварии/инцидента;

- указываются сведения о документе (название, номер, дата), содержащем данные об аварии/инциденте;

- указывается общий размер причиненного ущерба (арабскими цифрами, с указанием размерности – руб./тыс. руб./млн. руб.) третьим лицам, включая работников страхователя (при его наличии);

- указывается общий размер страховой выплаты арабскими цифрами с указанием величины размерности (руб./тыс. руб./млн. руб.).

В случае отсутствия аварий/инцидентов за последние 5 лет, в таблице ставится «нет

2. Существуют ли претензии (иски/требования) к страхователю, находящиеся на стадии разбирательства, известны ли страхователю какие-либо обстоятельства, которые могут послужить основанием для претензии по заявленному страхованию

Отмечается знаком (Ö) на клеточке «да» или «нет». При ответе «да» привести подробности.

3. Предыдущий страховой полис обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного производственного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте:

Указать арабскими цифрами серию, номер предыдущего страхового полиса, печатными буквами - страховщика, выдавшего предыдущий страховой полиса

Пример: 111 0567293847

4. Дополнительные сведения

На усмотрение страхователя указываются дополнительные сведения, которые могут повлиять на степень страхового риска и размер вреда, который может быть причинен в результате аварии на ГТС, не указанные в предыдущих пунктах заявления или прилагаемых документах.

Приложения к заявлению:

перечислить печатными буквами полные наименования и реквизиты документов, являющиеся приложениями к данному заявлению:

- копия выписки из Российского регистра гидротехнических сооружений или Приложения к Приказу Минприроды России от 01.01.2001 N 412 (п. 9.2.1. Основные параметры ГТС);

- копии документов, подтверждающих право собственности и/или владения опасным объектом;

- сведения, характеризующие этот опасный объект, подготовленные в порядке, установленном федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим в пределах своей компетенции функции по контролю и надзору в области безопасности соответствующих гидротехнических сооружений;

- формы представления исходных сведений и дополнительных сведений в соответствии с Приложением 2 (формы II.1, II.2) к Порядку определения вреда – перечислить конкретные формы предоставленных исходных и дополнительных сведений (в зависимости от конкретного типа гидротехнического сооружения).

Все предоставляемые страхователем документы должны быть заверены печатью страхователя.

Подписи, дата

Заявление должно быть подписано руководителем страхователя или уполномоченным лицом, действующим от имени страхователя. Подпись руководителя страхователя должна быть расшифрована с указанием Ф. И.О. и должности подписавшего лица. Если заявление подписывается уполномоченным лицом, действующим от имени страхователя, необходимо требовать предоставление доверенности, подтверждающей его полномочия, а также документа, удостоверяющего его личность. Номера и даты доверенностей должны быть указаны в расшифровке подписей.

Указывается дата заполнения заявления.

Заявление заверяется печатью страхователя.

5. Страховая премия

Страховщик заполняет таблицу и рассчитывает размер страховой премии.

- наименование ГТС – в соответствии со Страховыми тарифами;

- код вида ГТС – в соответствии с Приложением №1 к Правилам организации ОПО;

- страховая сумма – в соответствии с п.18 Правил обязательного страхования;

- базовая тарифная ставка – в соответствии со Страховыми тарифами;

- коэффициенты к страховым тарифам К1, К2 и К3 , зависящие от максимально возможного количества потерпевших, наличия или отсутствия страховых случаев, произошедших в период действия предшествующего договора обязательного страхования, уровня безопасности опасного объекта

- страховой тариф = (базовая тарифная ставка)*( К1)*( К2)*( К3)

Страховая премия рассчитывается путем умножения страхового тарифа на страховую сумму.

Пример:

Наименование гидротехнического сооружения	Код вида гидротехнического сооружения	Страховая сумма	Базовая ставка	Коэффициенты страховых тарифов	Страховой тариф	Страховая премия
К 1	К 2	К 3
Плотины	19.2.1	100 000 000	0.1	1	1	1	0.1	100 000

Отметка о выдаче страхового полиса обязательного страхования

Указывается серия и номер выданного страхового полиса

Особые отметки

Указываются дополнительные сведения на усмотрение страховщика

Подпись, реквизиты страховщика, дата выдачи полиса

Расчет страховой премии и «Особые отметки» заверяются подписью страховщика (уполномоченного лица) с указанием Ф. И.О. и должности, а также реквизитов соответствующей доверенности, и печатью страховщика.

Банковские реквизиты страховщика указываются арабскими цифрами.

Дата выдачи полиса вписывается арабскими цифрами в формате дд. мм. гггг.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2

Заполнение бланка заявления (стр. 2 )

1.Страхователь

2 Адрес места нахождения Страхователя

Индекс

Домашний очаг

Справочная информация

Техника

Общество

Образование и наука

Мир

Бизнес и финансы