ЗАПОЛНЕНИЕ БЛАНКА ЗАЯВЛЕНИЯ.
1. Страхователь несет ответственность за полноту и достоверность сведений, указанных в заявлении, в соответствии с действующим законодательством.
2. Заявление оформляется отдельно в отношении каждого опасного объекта в соответствии с конкретным заключаемым договором обязательного страхования.
3. Заявление заполняется по формам согласно Приложениям к Правилам обязательного страхования, с приложениями к нему согласно правилам профессиональной деятельности «Порядок определения вреда, который может быть причинен в результате аварии на опасном объекте, максимально возможного количества потерпевших и уровня безопасности опасного объекта» (далее – Порядок определения вреда):
3.1. Заявление ОПО, а также заявление для автозаправочных станций жидкого моторного топлива (далее – АЗС) заполняются по форме согласно Приложению №2 к Правилам обязательного страхования.
3.2. Заявление ГТС заполняется по форме согласно Приложению №3 к Правилам обязательного страхования.
4. При заключении договора обязательного страхования до регистрации опасного производственного объекта страхователь вместе с заявлением представляет страховщику сведения, характеризующие опасный производственный объект, подготовленные в порядке, установленном федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим в пределах своей компетенции функции по контролю и надзору в области безопасности соответствующих опасных производственных объектов или гидротехнических сооружений. После государственной регистрации опасного производственного объекта страхователь обязан сообщить регистрационный номер опасного производственного объекта в течение 3 рабочих дней страховщику, который на основании полученных данных вносит соответствующую запись в страховой полис, а также представить страховщику остальные документы, предусмотренные Правилами обязательного страхования.
5. В случае если владение опасным объектом осуществляют несколько владельцев и заключается единый договор обязательного страхования, к заявлению должны прилагаться документы, регламентирующие полномочия и ответственность всех владельцев опасного объекта.
6. Заявление является неотъемлемой частью страхового полиса.
7. Заявление заполняется печатными буквами путем внесения необходимых сведений в незаполненные поля бланка заявления в соответствии с нижеследующими таблицами:
7.1.Образец заполнения заявления ОПО/ заявления АЗС
Поле бланка заявления | Рекомендации по заполнению | |||||||||||||||||||
Раздел I Сведения о страхователе (владельце опасного производственного объекта) | ||||||||||||||||||||
1. Страхователь | Для индивидуальных предпринимателей (ИП) | Для юридических лиц | ||||||||||||||||||
Указывается полностью фамилия, имя и отчество ИП. Пример: | Указывается полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы (ОАО, ЗАО, др.) в полном соответствии со свидетельством о регистрации. Пример: | |||||||||||||||||||
Дата рождения ИП | Заполняется в соответствии с данными, указанными в паспорте, либо ином документе, удостоверяющем личность страхователя. Вписывается арабскими цифрами в формате дд. мм. гггг, пример: 05.06.1975. | В строке ставится прочерк. | ||||||||||||||||||
ИНН (Индивидуальный налоговый номер) юридического лица/индивидуального предпринимателя | Заполняется в соответствии с данными, указанными в Свидетельстве о постановке на налоговый учет Пример: 773602134803 | Заполняется в соответствии с данными, указанными в Свидетельстве о постановке на налоговый учет. Пример: 7716012930 | ||||||||||||||||||
Свидетельство о регистрации юридического лица либо индивидуального предпринимателя Серия Номер | Основными документами ИП являются Свидетельство о регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя и выписка из единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП), паспорт. Серия и номер документов, удостоверяющего ИП, заполняется такими же знаками, как в документах. Пример: серия 77 № 000 | Указывается тип документа: «свидетельство о регистрации», либо «свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ», вписывается его серия и номер. Серия и номер документа, подтверждающего регистрацию юридического лица, заполняется такими же знаками, как в документе. Пример: серия 77 № 000 | ||||||||||||||||||
2 Адрес места нахождения страхователяДля физических лиц (ИП) указывается адрес места жительства. Для юридических лиц указывается адрес места нахождения юридического лица | Индекс | Заполняется арабскими цифрами | ||||||||||||||||||
Государство, Республика, Край, Область | В случае если страхователь проживает (для юридических лиц – зарегистрирован) в Российской Федерации, то в заявлении на страхование страна не указывается. Вместе с наименованием субъекта Российской Федерации обязательно указывается тип субъекта в сокращении (р. — республика; кр. — край; обл. — область) Пример: Нижегородская обл. | |||||||||||||||||||
Район | В случае если страхователь проживает (для юридических лиц - находится) в городе федерального, республиканского, краевого или областного подчинения (например, в столице субъекта Российской Федерации), данное поле не заполняется и в нем ставится прочерк. | |||||||||||||||||||
Населенный пункт | Обязательно указываются сокращения перед названием населенного пункта (например, г. Москва). Перечень сокращений, используемых для обозначения населенного пункта: г. — город; п. — поселок; рп. – рабочий поселок; пгт. — поселок городского типа; с. — село; д. — деревня; в/ч – воинская часть. Также можно использовать и другие сокращения, для обозначения населенных пунктов, не указанных в Перечне сокращений. Пример: г. Москва | |||||||||||||||||||
Улица | Указывается название улицы (квартала, микрорайона и др.) печатными буквами и арабскими цифрами. Пример: улица Осташковская | |||||||||||||||||||
Дом | Указывается номер дома арабскими цифрами и печатными буквами. Пример: дом. 28А | |||||||||||||||||||
Корпус | Указывается номер корпуса (строения) арабскими цифрами и печатными буквами. Пример: кор. 2 | |||||||||||||||||||
Квартира | Указывается номер квартиры арабскими цифрами и печатными буквами. Для страхователей - юридических лиц в данное поле может вписываться номер офиса Пример: офис 102. | |||||||||||||||||||
3.Руководитель страхователя – юридического лица | Указывается полностью фамилия, имя и отчество руководителя организации и название его должности в соответствии с записью в трудовой книжке (Уставе организации). Пример: Генеральный директор | |||||||||||||||||||
4. Реквизиты | ИНН | Идентификационный номер налогоплательщика. Заполняется в соответствии с данными, указанными в свидетельстве о постановке на налоговый учет. | ||||||||||||||||||
12-значный Пример: 773602134803 | 10-значный Пример: 7716012930 | |||||||||||||||||||
ОКПО | Указывается код по Общероссийскому Классификатору Предприятий и Организаций. Код ОКПО - это основной код организаций и индивидуальных предпринимателей в базах Росстата. | |||||||||||||||||||
10-значный Пример: 0125507348 | 8-значный Пример: 00205073 | |||||||||||||||||||
ОКВЭД | Указывается код страхователя по Общероссийскому Классификатору Видов Экономической Деятельности Если их несколько, то все коды ОКВЭД указываются через точку с запятой, принимая во внимание, что первый указанный ОКВЭД является основным. Пример: 24.16; 23.1 | |||||||||||||||||||
КПП | Индивидуальным предпринимателям КПП не присваивается. | Код причины постановки на учет: 9-значный цифровой код, который вместе с ИНН организации позволяет однозначно идентифицировать ее обособленные подразделения. Пример: 771601001 | ||||||||||||||||||
ОГРН | для ИП указывается номер из единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП) Пример: 304770000157342 | Указывается Основной Государственный Регистрационный номер записи о создании юридического лица Пример: 1037700910675 | ||||||||||||||||||
Р/с | Указывается Номер расчетного счета страхователя в соответствующем банке (20-ти значный) Пример: | |||||||||||||||||||
К/с | Указывается номер Корреспондентского счёта банка страхователя в подразделении Центрального банка (20-ти значный) Пример: | |||||||||||||||||||
Банк | Указывается полное наименование банка страхователя и его отделения, в котором находится расчетный счет Пример: Московский банк Сбербанка России ОАО | |||||||||||||||||||
БИК | Указывается Банковский идентификационный код — уникальный идентификатор банка, используемый в платежных документах на территории России (9-значный) Пример: 044525225 | |||||||||||||||||||
5. Контактная информация лица, ответственного за страхование | Ф. И.О. – указывается полностью фамилия, имя и отчество сотрудника страхователя, ответственного за страхование Пример: | |||||||||||||||||||
e-mail: указывается адрес электронной почты вышеуказанного сотрудника Пример: *****@***ru | Контактный телефон: указывается номер телефона с указанием кода Пример: 8(495)956-84-56 | |||||||||||||||||||
На срок | Данное поле рекомендуется заполнять при выдаче страхового полиса страхователю. Заполняется арабскими цифрами. Указываются даты начала и окончания срока действия договора обязательного страхования., наименование месяца указывается прописью полностью. Пример: с 01 января 2012 года по 31 декабря 2012 года | |||||||||||||||||||
Страховая премия уплачивается: | Выбранную периодичность оплаты страховой премии отметить галочкой или крестиком в соответствующем квадратике. | |||||||||||||||||||
Раздел II. Сведения об опасном производственном объекте | ||||||||||||||||||||
1. Владелец Дата рождения ИП ИНН юридического лица, индивидуального предпринимателя Свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность Серия Номер Адрес места нахождения владельца: Индекс Государство, Республика, Край, Область Район Населенный пункт Улица Дом Корпус Квартира | Отметить галочкой или крестиком в соответствующем квадратике владельца ОПО – страхователя или иное лицо. Если владельцем является страхователь, то рядом с полем «владельцем является страхователь» ставится галочка или крестик и нижерасположенные сведения о владельце не заполняются; если владельцем является иное лицо, то рядом с полем «Владельцем является(ются) иное(ые) лицо(а)» ставится галочка или крестик и ниже указываются сведения о нем. Если владельцев более одного, то соответствующие сведения заполняются по каждому из владельцев. Если владельцев более двух, то соответствующие сведения заполняются по каждому из владельцев и прикладываются в виде списка к заявлению | |||||||||||||||||||
Указывается полностью фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя. Пример: | Указывается полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы (ОАО, ЗАО, др.) в полном соответствии со свидетельством о регистрации. Пример: | |||||||||||||||||||
Заполняется в соответствии с данными, указанными в паспорте, либо ином документе, удостоверяющем личность страхователя. Вписывается арабскими цифрами в формате дд. мм. гггг, пример: 05.06.1975. | В графе ставится прочерк --- | |||||||||||||||||||
Заполняется в соответствии с данными, указанными в Свидетельстве о постановке на налоговый учет. Пример: 773602134803 | Заполняется в соответствии с данными, указанными в свидетельстве о постановке на налоговый учет. Пример: 7716012930 | |||||||||||||||||||
Указывается тип документа: «Свидетельство о регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя», вписывается его серия и номер Указывается тип документа, удостоверяющего личность ИП, его серия и номер. Серия и номер документов, удостоверяющего ИП, заполняется такими же знаками, как в документах Пример: серия 77 № 000 | Указывается тип документа: «свидетельство о регистрации», либо «свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ», вписывается его серия и номер. Серия и номер документа, подтверждающего регистрацию юридического лица, заполняется такими же знаками, как в документе Пример: серия 77 № 000 | |||||||||||||||||||
Заполняется арабскими цифрами Пример: 129345 | ||||||||||||||||||||
В случае, если владелец ОПО проживает (для юридических лиц – зарегистрирован) в Российской Федерации, то в заявлении на страхование страна не указывается. Вместе с наименованием субъекта Российской Федерации обязательно указывается тип субъекта в сокращении (р. — республика; кр. — край; обл. — область) Пример: Нижегородская обл. | ||||||||||||||||||||
В случае, если владелец ОПО проживает (для юридических лиц - находится) в городе федерального, республиканского, краевого или областного подчинения (например, в столице субъекта Российской Федерации), данное поле не заполняется и в нем ставится прочерк. | ||||||||||||||||||||
Обязательно указываются сокращения перед названием населенного пункта (например, г. Москва). Перечень сокращений, используемых для обозначения населенного пункта: г. — город; п. — поселок; рп. – рабочий поселок; пгт. — поселок городского типа; с. — село; д. — деревня; в/ч – воинская часть. Также можно использовать и другие сокращения, для обозначения населенных пунктов, не указанных в Перечне сокращений. Пример: г. Москва | ||||||||||||||||||||
Указывается название улицы (квартала, микрорайона и др.) печатными буквами и арабскими цифрами. Пример: улица Осташковская | ||||||||||||||||||||
Указывается номер дома арабскими цифрами и печатными буквами Пример: дом. 28А | ||||||||||||||||||||
Указывается номер корпуса (строения) арабскими цифрами и печатными буквами. Пример: кор. 2 | ||||||||||||||||||||
Указывается номер квартиры арабскими цифрами и печатными буквами. Для страхователей - юридических лиц в данное поле может вписываться номер офиса, Пример: офис 102. | ||||||||||||||||||||
2. Наименование ОПО | Наименование указывается печатными буквами в соответствии со свидетельством о регистрации ОПО в Государственном реестре опасных производственных объектов Пример: Участок транспортирования опасных веществ Для АЗС данный пункт заполняется следующим образом: Автозаправочная станция жидкого моторного топлива | |||||||||||||||||||
3.а) Дата утверждения декларации | Заполняется в случае если для ОПО предусмотрена обязательная разработка Декларации промышленной безопасности. Заполняется в соответствии с данными, указанными в Декларации промышленной безопасности. Вписывается арабскими цифрами в формате дд. мм. гггг. Пример: 05.06.2010г. Для АЗС в данном пункте ставится прочерк. | |||||||||||||||||||
Регистрационный номер декларации | Заполняется в соответствии с данными, указанными в Декларации промышленной безопасности. Заполняется такими же знаками, как в документе. Пример: А18-01856-003 Для АЗС в данном пункте ставится прочерк. | |||||||||||||||||||
Срок действия декларации (при его установлении) | Заполняется в соответствии с данными, указанными в Декларации промышленной безопасности. Вписывается арабскими цифрами в формате «с дд. мм. гггг до дд. мм. гггг.» Пример: с 23.06.2011 до 22.06.2014 Для АЗС в данном пункте ставится прочерк. | |||||||||||||||||||
Наименование организации, разработавшей декларацию | Заполняется в соответствии с данными, указанными в Декларации промышленной безопасности. Для АЗС в данном пункте ставится прочерк. | |||||||||||||||||||
3.б) Максимально возможное количество потерпевших, жизни и здоровью которых может быть причинен вред в результате аварии на ОПО | Определяется на основании данных Декларации промышленной безопасности, отмечается знаком (Ö) на клеточке одного из приведенных вариантов Пример: Ö от 1501 до 3000 человек Для АЗС в данном пункте ставится прочерк. | |||||||||||||||||||
4. Если обязательная разработка декларации не предусматривается, указать категорию ОПО | Отмечается знаком (Ö) на клеточке одного из приведенных вариантов Пример: Сети газопотребления и газоснабжения, в том числе межпоселковые Ö | |||||||||||||||||||
5. Данные о регистрации ОПО: Дата регистрации Регистрационный номер в государственном реестре ОПО | Указывается в соответствии со свидетельством о регистрации ОПО в Государственном реестре опасных производственных объектов. Вписывается арабскими цифрами в формате дд. мм. гггг. Заполняется такими же знаками, как в документе. Пример: А12-03059-005 | |||||||||||||||||||
6. Адрес места нахождения ОПО: Индекс Республика, Край, Область Район Населенный пункт Улица Дом Корпус | Указывается в соответствии с фактическим местом расположения ОПО Заполняется арабскими цифрами Вместе с наименованием субъекта Российской Федерации обязательно указывается тип субъекта в сокращении (р. — республика; кр. — край; обл. — область) В случае, если ОПО расположен в городе федерального, республиканского, краевого или областного подчинения (например, в столице субъекта Российской Федерации), данное поле не заполняется и в нем ставится прочерк. Обязательно указываются сокращения перед названием населенного пункта (например, г. Москва). Перечень сокращений, используемых для обозначения населенного пункта: г. — город; п. — поселок; рп. – рабочий поселок; пгт. — поселок городского типа; с. — село; д. — деревня; в/ч – воинская часть. Также можно использовать и другие сокращения, для обозначения населенных пунктов, не указанных в Перечне сокращений. Указывается название улицы (квартала, микрорайона и др.) печатными буквами и арабскими цифрами Указывается номер дома арабскими цифрами и печатными буквами. Указывается номер корпуса (строения) арабскими цифрами и печатными буквами | |||||||||||||||||||
7. Признаки опасности ОПО | Указываются арабскими цифрами числовые обозначения в соответствии с данными карты учета ОПО Пример: 2.1 Для АЗС в данном пункте ставится прочерк. | |||||||||||||||||||
8. Тип ОПО | Указывается арабскими цифрами числовое обозначение в соответствии с картой учета ОПО Пример: 3.1 Для АЗС в данном пункте ставится прочерк. | |||||||||||||||||||
9. Численность наибольшей работающей смены ОПО | Указывается арабскими цифрами. Для ОПО, обладающих только одним признаком опасности с числовым обозначением 2.3 (использование стационарно установленных грузоподъемных механизмов, эскалаторов, канатных дорог, фуникулеров) данный пункт не заполняется. Пример: 12 Для АЗС в данном пункте ставится прочерк. | |||||||||||||||||||
Раздел III. Статистика убытков, заявленные (предполагаемые) претензии: | ||||||||||||||||||||
1. Количество аварий/инцидентов за последние 5 лет: | В таблице указываются сведения по каждому случаю из имевших место в течение последних 5 лет: - дата аварии/инцидента – указывается арабскими цифрами в формате дд. мм. гггг.; - дата страхового случая – указывается арабскими цифрами в формате дд. мм. ггг. дата нанесения ущерба жизни, здоровью или имуществу третьих лиц; - дается краткое описание аварии/инцидента; - указывается причина наступления аварии/инцидента; - указываются сведения о документе (название, номер, дата), содержащем данные об аварии/инциденте; - указывается общий размер причиненного ущерба (арабскими цифрами, с указанием размерности – руб./тыс. руб./млн. руб.) третьим лицам, включая работников страхователя (при его наличии); - указывается общий размер страховой выплаты арабскими цифрами с указанием величины размерности (руб./тыс. руб./млн. руб.). В случае отсутствия аварий/инцидентов за последние 5 лет, в таблице ставится «нет» | |||||||||||||||||||
2. Существуют ли претензии (иски/требования) к страхователю, находящиеся на стадии разбирательства, известны ли страхователю какие-либо обстоятельства, которые могут послужить основанием для претензии по заявленному страхованию | Отмечается знаком (Ö) на клеточке «да» или «нет». При ответе «да» привести подробности. | |||||||||||||||||||
3. Предыдущий страховой полис обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного производственного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте: | Указать арабскими цифрами серию, номер предыдущего страхового полиса, печатными буквами - страховщика, выдавшего предыдущий страховой полиса Пример: 111 0567293847 | |||||||||||||||||||
4. Дополнительные сведения | На усмотрение страхователя указываются дополнительные сведения, которые могут повлиять на степень страхового риска и размер вреда, который может быть причинен в результате аварии на опасном объекте, не указанные в предыдущих пунктах заявления или прилагаемых документах. | |||||||||||||||||||
Приложения к заявлению: | Перечислить печатными буквами полные наименования и реквизиты документов, являющиеся приложениями к данному заявлению: - копия свидетельства о регистрации опасного производственного объекта в Государственном реестре опасных объектов; - копии документов, подтверждающих право собственности и/или владения опасным объектом; - карта учета опасного производственного объекта в государственном реестре опасных производственных объектов и сведения, характеризующие опасный производственный объект; - формы представления исходных сведений и дополнительных сведений в соответствии с Приложением №2 (формы I.1, I.2) к Порядку определения вреда – перечислить конкретные формы предоставленных исходных и дополнительных сведений (в зависимости от конкретного типа опасного производственного объекта). Все предоставляемые страхователем документы должны быть заверены печатью страхователя. | |||||||||||||||||||
Подписи, дата | Заявление должно быть подписано руководителем страхователя или уполномоченным лицом, действующим от имени страхователя. Подпись руководителя страхователя должна быть расшифрована с указанием Ф. И.О. и должности подписавшего лица. Если заявление подписывается уполномоченным лицом, действующим от имени страхователя, необходимо требовать предоставление доверенности, подтверждающей его полномочия, а также документа, удостоверяющего его личность. Номера и даты доверенностей должны быть указаны в расшифровке подписей. Указывается дата заполнения заявления. Заявление заверяется печатью страхователя. | |||||||||||||||||||
5. Страховая премия | Страховщик заполняет таблицу и рассчитывает размер страховой премии. - наименование ОПО – в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 1.10.2011 № 000 «Об утверждении страховых тарифов по обязательному страхованию гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте, их структуры и порядка применения страховщиками при расчете страховой премии» (далее – Страховые тарифы); - код вида ОПО – указывается страховщиком в соответствии с Приложением №1 к правилам профессиональной деятельности «Правила организации обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте» (далее – Правила организации ОПО); - страховая сумма – в соответствии с п.18 Правил обязательного страхования; - базовая тарифная ставка – в соответствии со Страховыми тарифами; - коэффициенты к страховым тарифам К1, К2 и К3 , зависящие от максимально возможного количества потерпевших, наличия или отсутствия страховых случаев, произошедших в период действия предшествующего договора обязательного страхования, уровня безопасности опасного объекта - страховой тариф = (базовая тарифная ставка)*( К1)*( К2)*( К3) Страховая премия рассчитывается путем умножения страхового тарифа на страховую сумму. Пример:
| |||||||||||||||||||
Отметка о выдаче страхового полиса | Указывается серия и номер выданного страхового полиса | |||||||||||||||||||
Особые отметки | Указываются дополнительные сведения на усмотрение страховщика (например, сведения, характеризующие ОПО до момента его регистрации в Государственном реестре опасных производственных объектов) | |||||||||||||||||||
Подпись, реквизиты страховщика, дата выдачи полиса | Расчет страховой премии и «Особые отметки» заверяются подписью страховщика (уполномоченного лица) с указанием Ф. И.О. и должности, а также реквизитов соответствующей доверенности, и печатью страховщика. Банковские реквизиты страховщика указываются арабскими цифрами. Дата выдачи полиса вписывается арабскими цифрами в формате дд. мм. гггг. | |||||||||||||||||||
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 |
