Приложение к Условиям

осуществления депозитарной деятельности

ПАО АКБ «Связь-Банк»

Форма № 15

Поручение на исполнение депозитарной операции

№ _________ от «____» _________________ 20____г.

o Блокирование ценных бумаг o Снятие блокирования ценных бумаг

o Обременение ценных бумаг обязательствами o Снятие обременения ценных бумаг обязательствами

Депонент (Залогодатель)

Инициатор

(заполняется в случае отличия от Депонента)

Номер счета депо

Раздел

Место хранения

Депонент

Номер счета депо

Раздел

Место хранения

Срок блокировки:

с

по

 

Иные условия

Наименование эмитента

Вид ценной бумаги

Номер государственной

регистрации выпуска / ISIN

Количество, шт.

(цифрами и прописью)

Основание для операции

1.

2.

Депозитарий не несет ответственности за несоответствие условий залога, предусмотренных договором залога, условиям прекращения залога, предусмотренным настоящим поручением

Депонент (Залогодатель) _________________________ / ____________________/

ФИО

Залогодержатель _________________________ / ____________________/

ФИО

Заполняется работником Депозитария

Вх. № _________ от «____» ______________ 20____г. Подпись принявшего поручение _______________ /_______________/

Дата исполнения «___» _____________ 20____г. Подпись исполнителя: ____________________ /______________________/

Дебет Синтетический счет: 980____________ Кредит Синтетический счет: 980___________