Синдром Германского--Пудлака: особенности дифференциальной диагностики редкой формы наследственной тромбоцитопатии
1, 2, 2, 2, 2, 1,3,4
1ФГБУ ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева Минздрава России, 117997, Москва, Россия;
2ФГБУ Гематологический научный центр Минздрава России, 125167, Москва, Россия;
3Центр теоретических проблем физико-химической фармакологии РАН, 119334, Москва, Россия;
4 Физический факультет Московского государственного университета им. , 119234, Москва, Россия
Для корреспонденции: , E-mail: *****@***ru.
For correspondence: Demina Irina Andreevna, E-mail: *****@***ru.
Резюме. Редко встречающиеся наследственные тромбоцитопатии требуют особого внимания при диагностике. Недостаточное количество информации об их патогенезе и особенностях течения делает каждый клинический случай важным элементом в накоплении опыта для врача-гематолога. В данной статье описан случай редкого аутосомно-рецессивного синдрома Германского--Пудлака, представлен обзор тематической литературы и обсуждены подходы к дифференциальной диагностике наследственных тромбоцитопатий, сопровождающихся фенотипическим альбинизмом.
Ключевые слова: наследственные тромбоцитопатии; альбинизм; синдром Германского--Пудлака; синдром Чедиака--Хигаси; дифференциальная диагностика.
Синдром Германского--Пудлака (Hermansky--Pudlak syndrome, HPS) впервые был описан в 1959 г. у двух неродственных пациентов [1], он является редким аутосомно-рецессивным заболеванием, для которого характерны нарушения агрегации тромбоцитов, альбинизм и, зачастую, отложения цероидоподобных пигментов в лизосомах различных тканей. Это приводит к формированию фиброзов различной локализации (в первую очередь легочных), гранулематозного колита, кардиомиопатии. Показатель распространенности HPS крайне неоднороден в разных регионах: так в Пуэрто-Рико ее оценивают как 1:1800 человек, с учетом носительства – 1:21, в то время как в среднем по миру он составляет 1:500 000--1 000 000 [2]. Вероятнее всего случаи возникновения таких генетических нарушений происходят спорадически во всех этнических группах.
Развитие синдрома связано в первую очередь с дефектами гена HPS1, расположенного на хромосоме 10 в регионе 10q24.2. Синдром характеризуется генетической гетерогенностью (различают 9 подтипов HPS), и его проявления могут быть связаны с мутациями в нескольких генах, таких как AP3B1, HPS3, HPS5, HPS6, DTNBP1, BLOC1S3, PLDN (таблица). Наиболее выраженными клиническими признаками сопровождается подтип HPS1 и приближающийся к нему по тяжести проявлений HPS4. Остальные встречаются крайне редко и представляют собой мягкие формы течения заболевания. Некоторые подтипы синдрома имеют характерные особенности. Так, больные с подтипом HPS2, как правило, имеют иммунодефицит и страдают от рецидивирующих инфекций, зачастую дающих серьезные осложнения. Девятый подтип HPS9 был описан сравнительно недавно у одного пациента и связан с мутациями в гене BLOC1S6 [3]. Данный пациент, страдающий тотальным альбинизмом и нистагмом, не имел никаких геморрагических проявлений и инфекционных проблем. Тем не менее, электронная микроскопия тромбоцитов показала отсутствие в них плотных гранул, что позволило диагностировать наличие у пациента HPS.
Ген HPS1 кодирует трансмембранный белок, который является компонентом различных внутриклеточных органелл (лизосом, меланосом, плотных гранул тромбоцитов) и, очевидно, играет жизненно важную роль в их нормальном функционировании. Альбинизм при этом синдроме не связан с дефектом тиразиназы, а является следствием изменения накопления и хранения меланина в гранулах-меланосомах. Окраска волос при этом варьирует от белой до рыжеватой, радужки глаз – от светло-серой до зеленоватой. Альбинизм сопровождается выраженным нистагмом, нарушением остроты зрения, светобоязнью, иногда косоглазием. Накопление цероид-липофусцинового аморфного комплекса в клетках системы фагоцитирующих мононуклеаров приводит к нарушению их функций и формированию фиброзов, почечной недостаточности, кардиомиопатии [4]. Гистологически в клетках костного мозга, легких, печени, селезенки, почек, в циркулирующих макрофагах, а также мочевом осадке могут выявляться цероид-подобные отложения в виде желтой гранулированной субстанции, флюоресцирующей в УФ-диапазоне.
Геморрагические проявления при HPS связаны с нарушением формирования и наполнения плотных гранул в мегакариоцитах. В норме количество плотных гранул (δ-гранул) составляет 3--8 на тромбоцит, диаметр 100--300 нм. Они являются производными аппарата Гольджи мегакариоцитов, отшнуровываясь от него в процессе формирования тромбоцитов [5]. Плотные гранулы в основном содержат малые молекулы, такие как серотонин, пирофосфат, аденозинтрифосфат и аденозиндифосфат (АТФ и АДФ), антиплазмин, адреналин, гистамин, ионы Ca2+ – основной ко-фактор коагуляции. Высвобождаемый в кровоток АДФ стимулирует специфические пуринергические рецепторы, локализованные в мембране тромбоцитов. Через рецепторы, связанные с Gj-белками, АДФ вызывает угнетение аденилатциклазы и снижение количества циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), что приводит к повышению содержания Са2+ в цитоплазме тромбоцитов и их активации. Серотонин, высвобождаясь при дегрануляции, вызывает локальное сужение сосудов, что также способствует остановке кровотечения. Дефицит пула хранения плотных гранул, как правило, является наследственным нарушением и может быть как изолированным, так и проявляться в составе сложных синдромов, таких как HPS или синдром Чедиака--Хигаси (Chediak--Higashi Syndrome, CHS), для которого также характерен альбинизм. Таким образом, необходимо проводить дифференциальную диагностику между двумя этими синдромами.
CHS впервые описан в 1943 г., является крайне редким аутосомно-рецессивным заболеванием, как и HPS (с момента описания в мире зарегистрировано всего 200 больных [6]) и связан с мутацией в гене LYST (CHS1) (см. таблицу). Белок, кодируемый этим геном, отвечает за формирование внутриклеточных везикул у разных типов клеток. В результате его повреждения возникают аномалии широкого спектра лизосомальных белков (перфорин, HLA класса II, CTLA-4, гранзимы и др.). Также отмечается появление крупных патологических гранул в лейкоцитах, что отрицательно влияет на хемотаксис и цитотоксическую активность лимфоцитов -- естественных киллеров, в частности, и приводит к иммунодефицитным состояниям. Для CHS характерны нейтропения, деформация и малые размеры ядер клеток, резкое снижение фагоцитарной активности гранулоцитов. Из-за недостаточности неспецифического иммунитета отмечается высокая чувствительность к инфекциям – постоянно обостряющиеся отиты, легочные заболевания, тонзиллиты, гнойничковые поражения кожи. Часто выявляются лимфаденопатия, гепатоспленомегалия. Нередко наблюдается гипохромная анемия. Пигментация кожи лица, туловища и конечностей – неравномерная из-за неправильного распределения меланоцитов, характерен альбинизм, радужка прозрачна, с красноватым оттенком, волосы серебристого цвета, часты хориоретиниты, фотофобия, нистагм. Геморрагический синдром проявляется мелкими кровоизлияниями, синяками и носовыми кровотечениями, но на поздних стадиях болезни возможны неконтролируемые желудочно-кишечные кровотечения. Окончательный диагноз ставят по данным морфологического исследования крови, где наблюдаются гранулоциты с массивными патологическими включениями, и/или по результатам генетического анализа. Прогноз неблагоприятен. Больные умирают в возрасте до 10 лет от инфекционных заболеваний (пневмония, менингоэнцефалит, кишечные инфекции), осложненных кровотечениями и анемией.
Для HPS, как правило, характерно сочетание геморрагического синдрома, патологии пигментного обмена и сохранение нормального пула клеток периферической крови. Количество тромбоцитов остается, как правило, нормальным, ретракция кровяного сгустка не снижается. Геморрагический синдром при HPS обычно умеренно выражен и не представляет серьезной опасности. Встречаются формы HPS без альбинизма, отличительной особенностью которых является более высокое содержание гранул высокой плотности, серотонина и пероксидазы липидов в тромбоцитах по сравнению с альбиносами. Патоморфологически у больных HPS встречаются гигантские меланосомы, в тучных клетках кожи при окраске толуидиновым синим обнаруживают крупные цитоплазматические включения.
Таким образом, возможно проведение первичной дифференциальной диагностики HPS и CHS по морфологической картине периферической крови вкупе с клиническим фенотипом заболевания.
Случай клинического наблюдения
30 лет, обратилась в ноябре 2014 г. в ФГБУ Гематологический научный центр Минздрава РФ (Москва) на сроке гестации 6–7 нед (первая беременность). Из анамнеза выяснено, что с 1993 г. страдает наследственной тромбоцитопатией. Дебют геморрагического синдрома -- в возрасте 8 лет в виде длительного луночкового кровотечения после удаления молочного зуба. На протяжении жизни у пациентки отмечались периодически десневые кровотечения, спонтанные и провокационные экхимозы. Mensis по 4 дня, умеренные, цикл сохранен. Проводились хирургические вмешательства: удаление зуба, удаление прикорневой кисты; удаление фиброаденомы правой молочной железы -- без проведения специфической гемостатической терапии и геморрагических осложнений.
Семейный анамнез отягощен по коагулопатиям: у отца пациентки отмечаются кровотечения из слизистых полости носа, рта; в коагулограмме выявлено снижение агрегации тромбоцитов с адреналином (9%).
При объективном осмотре пациентки обращало на себя внимание наличие альбинизма: белый цвет кожи, волос, светло-серое окрашивание радужки глаз. Кроме того, имелись умеренно выраженные признаки недифференцированной коллагенопатии: гиперэластоз кожи, гипермобильность суставов, плоскостопие.
При обследовании в плазменном гемостазе отклонений от нормы не выявлено: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) 34%, протромбиновый индекс (ПТИ) 98%, фактор VIII (FVIII) 124%, фактор фон Виллебранда (vWF) 105%. В результате исследования тромбоцитарного звена гемостаза обнаружено снижение агрегации тромбоцитов с адреналином (13%) при их нормальном количественном содержании.
С целью детализации характера нарушений гемостаза в ФГБУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии. онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева (ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева) проведено исследование функциональной активности тромбоцитов (ФАТ) с помощью проточной цитофлюориметрии на приборе Novocyte (“Acea Bioscience”, США). Тест основан на детекции специфических антител, меченых флюорофорами, связывающихся с различными тромбоцитарными антигенами. Позволяет определить активность поверхностных интегринов (способность к адгезии), гликопротеинов (способность к агрегации), α- и плотных гранул (выход белков и низкомолекулярных веществ, способствующих образованию тромба), а также выход фосфатидилсерина – маркера максимальной степени активации, как на покоящихся, так и на активированных тромбоцитах. В качестве активаторов используются пептидные аналоги коллагена и тромбина. Таким образом, метод позволяет оценить функциональный потенциал тромбоцитов. По результатам ФАТ выявлено снижение количества плотных гранул и их функциональная неполноценность (см. рисунок) при сохраненном содержании гликопротеина I (CD42b), активных форм интегрина IIb/IIIa (PAC1) с повышением суммарной фракции интегрина IIb/IIIa (CD61) в покое и при активации. Содержание P-селектина в α-гранулах (CD62p) находилось в пределах референсных значений.
Результаты морфологического исследования крови: тромбоциты 215 х 109/л, нормального размера (2–3 мкр), α-гранулы в небольшом количестве. Морфология гранулоцитов: лейкоциты и лимфоциты без патологии, моноциты содержали множество вакуолей голубоватого цвета.
На основании анамнеза, клинического фенотипа заболевания (рецидивирующий геморрагический синдром, альбинизм, наличие фиброзных изменений в молочной железе), данных исследования функциональной активности тромбоцитов (снижение количества и нарушение функций плотных гранул тромбоцитов), нарушения агрегационных свойств тромбоцитов, был верифицирован диагноз синдром Германского--Пудлака.
На сроке гестации около 10 нед при ультразвуковом исследовании у пациентки зарегистрирована «замершая» беременность. С целью определения дальнейшей тактики ведения больной, в том числе и при последующей беременности, планируется выполнение генетического исследования мутаций, характерных для HPS.
Таким образом, диагностический поиск при наследственных тромбоцитопатиях должен исключить тромбоцитопению, нарушения плазменного гемостаза, после чего необходимо проведение специальных тестов, характеризующих агрегационные свойства и функциональную активность тромбоцитов. Для дифференциальной диагностики HPS и CHS немаловажным является морфологическое исследование клеток периферической крови и генетический анализ.
Работа поддержана грантом РНФ 14-14-00195.
This work was supported by grant 14-14-00195 RSF.
Молекулярные особенности и клинические проявления врожденных заболеваний, сопровождающихся фенотипическим альбинизмом и дефицитом плотных гранул тромбоцитов [7]
Синдром | Мутация в гене | Клинические проявления |
HPS1 | HPS1 | Геморрагический диатез, различные варианты гипопигментации, высокий риск легочных заболеваний и гранулематозного колита |
HPS2 | AP3B1 | Геморрагический диатез, различные варианты гипопигментации, иммунодефицит, рецидивирующие респираторные инфекции |
HPS3 | HPS3 | Геморрагический диатез, различные варианты гипопигментации |
HPS4 | HPS4 | Геморрагический диатез, различные варианты гипопигментации, высокий риск легочных заболеваний и гранулематозного колита |
HPS5 | HPS5 | Геморрагический диатез, различные варианты гипопигментации |
HPS6 | HPS6 | Геморрагический диатез, различные варианты гипопигментации |
HPS7 | DTNBP1 | Геморрагический диатез, различные варианты гипопигментации |
HPS8 | BLOC1S3 | Геморрагический диатез, различные варианты гипопигментации |
HPS9 | BLOC1S6 | Отсутствие геморрагических проявлений, гипопигментация, первичный иммунодефицит (?) |
CHS | LYST (CHS1) | Геморрагический диатез, различные варианты гипопигментации, рецидивирующие респираторные и кожные инфекции, неврологические симптомы |
Рисунок 1. Интенсивность флюоресценции мепакрина, захваченного плотными гранулами пациента.
Литература/References
1. Hermansky F., Pudlak P. Albinism associated with hemorrhagic diathesis and unusual pigmented reticular cells in the bone marrow: report of two cases with histochemical studies. Blood. 1959; 14(2): 162–9.
2. Pierson D. M., Ionescu D., Qing G., Yonan A. M., Parkinson K., Colby T. C., Leslie K. Pulmonary fibrosis in Hermansky--Pudlak syndrome. A case report and review. Respiration Int. Rev. Thorac. Dis. 2006; 73(3): 382–95.
3. Cullinane A. R., Curry J. A., Carmona-Rivera C., Summers C. G., Ciccone C., Cardillo N. D., Dorward H., Hess R. A., White J. G., Adams D., Huizing M., Gahl W. A. A BLOC-1 mutation screen reveals that PLDN is mutated in Hermansky–Pudlak syndrome type 9. Am. J. Hum. Genet. 2011; 88 (6): 778–87. doi: 10.1016/j. ajhg.2011.05.009.
4. Avila N. A., Brantly M., Premkumar A., Huizing M., Dwyer A., Gahl W. A., Hermansky--Pudlak syndrome: Radiography and CT of the chest compared with pulmonary function tests and genetic studies. Am. J. Roentgenol. 2002; 179(4): 887–92.
5. Youssefian T., Cramer E. M. Megakaryocyte dense granule components are sorted in multivesicular bodies. Blood. 2000; 95(12), 4004–7.
6. Saeed N., Al-Saad Kh., Shome D., Jamsheer H. A child with Chédiak--Higashi and trisomy 21 syndromes. Royal rg. Ireland Stud. Med. J. 2012; 5(1): 47–9.
7. Masliah-Planchon J., Darnige L., Bellucci S. Molecular determinants of platelet delta storage pool deficiencies: an update. Br. J. Haematol. 2013; 160(1): 5--11. doi: 10.1111/bjh.12064.
Поступила 18.07.15
