Изучение состояния микроценоза в полости рта у обследованных беременных показало, что нормоценоз в группе беременных с начавшимся выкидышем встречался лишь в 12,0% случаев, у 40,0% - в группе сравнения, а в группе беременных с прервавшейся беременностью нормоценоз не встречался вообще. В остальных случаях имели место дисбиотические нарушения различной степени выраженности. Аналогичные изменения выявлены и при изучении состояния кишечника, которые коррелировали с показателями микроценоза влагалища всех обследованных групп. Так, у беременных I-й подгруппы нормоценоз выявлен лишь в 16,0% случаев, во II-й подгруппе - 4,3% и у 45% беременных группы сравнения. Причем, дисбактериоз кишечника III степени в I-й и II-й подгруппе выявлялся достоверно чаще (р<0,05), чем в группе сравнения и составил 25,3%, 34,1% и 5,0% соответственно.

Клинические проявления дисбактериоза кишечника у обследованных женщин были выражены умеренно. Дисбактериоз I-й степени клинически себя не проявлял. У женщин с дисбактериозом II-й и III-й степени преобладающей симптоматикой являлись метеоризм, запоры и снижение аппетита.

Нами впервые было проведено сопоставление показателей дисбиоза различных биотопов, которое показало, что у 32% (24 человека) обследованных I-й подгруппы, 50% (13 человек) – II подгруппы и 30% (6 пациенток) – группы сравнения выявлены равноценные и взаимозависимые микроэкологические изменения биотопов влагалища, кишечника и полости рта. Из указанных 32% беременных I подгруппы у 8% (6 человек) определялась I степень дисбиотических нарушений, у 14,7% (11 человек) – II степень дисбиотических нарушений и у 9,3% (7 человек) – III степень дисбиотических нарушений всех исследованных биотопов. У 50% (3 человек) II подгруппы наблюдалась II степень микроэкологических нарушений биотопов влагалища, ротоглотки и кишечника. Из 30% обследованных группы сравнения в 15% случаев (3 человека) были выявлены изменения I степени, у 10% (2 пациентки) – изменения II степени и у 5% (1 пациентка) – изменения III степени в исследованных биотопах.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Наши данные подтверждают мнение и других исследователей о
высокой частоте дисбиотических нарушений с доминирующим проявлением во влагалище или кишечнике ( и соавт, 2000; , 2005)

Результаты впервые проведенного нами одновременного изучения состояния микроценоза репродуктивного и пищеварительного трактов, к которому относится не только кишечник, но и полость рта, свидетельствуют о микроэкологической взаимосвязи этих систем. Так, у 1/3 беременных (более 30%) дисбиотические нарушения носили системный характер.

Изменения микроценоза в обследованных биотопах характеризовались повышением числа ассоциаций факультативных условно-патогенных микроорганизмов на фоне нарушений локальных факторов противоинфекционной защиты, которые проявлялись в дисбалансе основных групп иммуноглобулинов. Выявленные нарушения нашли свое отражение в различной степени выраженности дисбиозов, что диктует необходимость проведения микробиологических исследований и коррекций выявленных нарушений не только во влагалище или кишечнике, но и в полости рта.

Корреляционный анализ микробиологических и иммунологических показателей биотопа влагалища выявил отсутствие достоверной корреляционной зависимости между количеством условно-патогенной микрофлоры и концентрациями IgA, slgA, IgM и sc (r < 0,3). Вместе с тем, наблюдалась выраженная обратная корреляция уровней IgG и содержания условно-патогенных микроорганизмов в секрете влагалища при дисбиотических нарушениях I-III степени (г>-0,3).

Для биотопа полости рта выявлена незначительная обратная корреляционная зависимость уровней IgA и содержания условно-патогенной микрофлоры в этой области при дисбиотических нарушениях I-III степени, и slgA – при дисбиозе I степени (г>-0,2).

Выявлена выраженная обратная корреляция уровней slgA и условно-патогенной микрофлоры при дисбиозах полости рта II-III степени (г>-0,3).

Биотоп кишечника больных характеризовался отсутствием IgM и IgG в копрофильтратах. Выявлена незначительная обратная корреляция IgA и содержания условно-патогенных микроорганизмов при дисбиозе I степени и slgA – при дисбиозе I-II степени (г>-0,2). Определена выраженная обратная корреляция концентраций IgA и уровней условно-патогенной микрофлоры при дисбиозах II-III степени, slgA и sc – при дисбиозе III степени (г>-0,3).

При оценке концентрации иммуноглобулинов в зависимости от генеза невынашивания не выявлено отличий в показателях иммунитета различных биотопов от средних показателей в обследованной группе.

Вместе с тем, во влагалище при смешенном генезе невынашивания отмечено наиболее выраженное повышение уровня секреторных иммуноглобулинов (IgA, sIgA, sc), что свидетельствует о напряжении локального иммунитета.

Таким образом, в результате нашей работы была подтверждена роль условно-патогенной микрофлоры в развитии дисбиотических нарушений влагалища, кишечника и полости рта у женщин с невынашиванием беременности.

Сопоставление результатов иммунологического и микробиологического исследований выявило взаимосвязь между дисбиозом и состоянием локального иммунитета, и позволило выделить различные типы дисбиотических нарушений в исследованных биотопах.

В результате проведенных исследований была установлена тесная взаимосвязь между состоянием дисбиоза влагалища, кишечника и полости рта. Низкое содержание иммуноглобулинов всех классов в секретах влагалища, кишечника и полости рта, а также снижение уровней иммуноглобулинов при нарастании количества условно-патогенной микрофлоры в указанных биотипах (обратная корреляционная связь) свидетельствуют о резко сниженной местной иммунологической реактивности беременных, что может явиться одной из причин невынашивания беременности и развития внутриутробного инфицирования плода на ранних сроках гестации.

Полученные данные являются теоретическим обоснованием необходимости своевременной диагностики и проведения патогенетически обоснованной терапии с включением пробиотиков и иммунокорректоров для восстановления микрофлоры не только генитального, но и пищеварительного трактов.

ВЫВОДЫ

1.  Микроценоз влагалища во всех обследованных группах беременных характеризовался большой вариабельностью количественных и качественных показателей микроорганизмов. Однако, у пациенток с невынашиваем беременности по сравнению с группой сравнения имелись более выраженные дисбиотические нарушения, которые проявлялись в снижении частоты индигенной флоры бифидобактерий и более широким спектром транзиторной флоры. В 72% случаев наблюдалось формирование 3-5 компонентных ассоциаций УПМ, с повышением колонизации до 5-7 lg КОЕ/г.

2.  Преобладающей микрофлорой полости рта во всех группах являлись представители индигенной флоры, выявляющиеся в 93,3 - 100% случаев в количестве 6-7 lg КОЕ/г. У беременных с начавшимся выкидышем по сравнению с группой сравнения выявлен более широкий спектр УПМ. В 45,3% случаев наблюдалось формирование 3-5 компонентных ассоциаций. Однако в отличие от биотопа влагалища популяционный уровень микроорганизмов не относящихся к индигенной флоре в полости рта был ниже и не превышал 4-5 lg КОЕ/г.

3.  У пациенток с невынашиванием беременности (I подгруппа) выявлены существенные изменения в биоценозе кишечника, которые проявились в снижении индигенной флоры, широким спектром УПМ (в 77,3% случаев выявлялись 4-6 компонентные ассоциации) и увеличением частоты микроорганизмов, не свойственных данному биотопу (гемолизирующая кишечная палочка в I-й и II-й подгрупп встречалась в 2 раза чаще, чем в группе
сравнения).

4. Отмечена зависимость показателей микробной флоры от генеза невынашивания. Выявленные нарушения микроценоза не только у беременных с инфекционным, но и с гормональным и смешанным генезом, свидетельствуют о необходимости проведения бактериологического исследования для своевременной и адекватной коррекции нарушений.

5. У беременных с начавшимся выкидышем выявлены отличия в показателях гуморального иммунитета во всех биотопах по сравнению со здоровыми беременными (группа сравнения), которые выражались в достоверном (р<0,05) увеличении всех классов иммуноглобулинов во влагалище, что может свидетельствовать об активации воспалительного процесса, достоверном снижении sIgA в слюне и копрофильтратах, которое позволяет говорить об истощении показателей локального иммунитета и возможно, связано с наличием хроничского процесса в кишечнике и полости рта.

6. Комплексное исследование микроценоза по данным микроскопического, бактериологического и иммунологического исследований выявило наличие взаимосвязи между биотопами. У 32% обследованных I подгруппы, 50% – II подгруппы и у 30% –группы сравнения выявлены взаимозависимые микроэкологические изменения биотопов влагалища, кишечника и полости рта.

7. Выявлена выраженная обратная корреляционная связь между показателями различных классов иммуноглобулинов и степенью дисбиотических нарушений во влагалище, кишечнике и полости рта (р>-0,3). Снижение уровней иммуноглобулинов при нарастании микроорганизмов в указанных биотопах свидетельствуют о резко сниженной местной иммунологической реактивности беременных, что может быть скрининговым тестом прогнозирования невынашивания беременности и возможности развития ВУИ на ранних сроках гестации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  Для объективного определения состояния микроценоза и выделения различных типов дисбиотических нарушений слизистых влагалища, кишечника и полости рта необходимо проведение комплексного исследования, включающего микроскопическое, бактериологическое и иммунологическое обследование.

2.  Наличие дисбиотических нарушений различных биотопов не только при инфекционном, но и гормональном генезе невынашивания диктует необходимость проведения микробиологических и иммунологических исследований у всех беременных с осложненным течением I триместра гестации.

3.  Выявленная тесная взаимосвязь между генитальной и пищеварительной системой позволяет нам рекомендовать одновременное проведение микробиологических исследований влагалища, полости рта и кишечника.

4.  Наличие обратной корреляционной связи между различными показателями локального гуморального иммунитета и содержанием условно-патогенной микрофлоры (УПМ) в исследуемых биотопах свидетельствует о необходимости проведения корригирующей терапии. Снижение Ig G менее 7,1 ±5,22 мкг/мл и повышение УПМ более 4,36±0,23 Ig КОЕ/г во влагалище; снижение SIgA менее 2,08±3,21 мкг/мл и повышение УПМ более 3,76±0,82 Ig КОЕ/г в слюне; снижение Ig А и SIgA менее 0,73±0,73, Sc менее 0,54± 0,27 мкг/мл и повышение УПМ более 4,32±1,17 Ig КОЕ/г в кишечнике являются обоснованием для назначения пробиотиков и иммунокорригирующих препаратов.

5.  Наличие дисбиотических нарушений у беременных в I триместре можно расценивать как критерий группы риска по невынашиванию беременности и развитию ВУИ.

Список опубликованных работ

1.  , , Денисова нарушений интерферонового статуса в комплексной терапии острых воспалительных заболеваний придатков матки// Юбилейный сборник, посвященный 90-летию кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РГМУ, Москва, 1999, с. 103-105.

2.  ,, Протопопова подходы к диагностике и лечению острых воспалительных заболеваний внутренних половых органов// Вестник РГМУ, 2002г, №2, с.56-61.

3.  , , Протопопова кровотечения //Лечащий врач, №10, 2004, с. 50-54.

4.  , , Протопопова маркеров острой фазы при беременности //Материалы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя», 3-6 октября, 2006, Москва, с.147-148.

5.  , , Протопоповап врожденных дефицитов изотопов С4 комплемента при нарушениях беременности и родов //Материалы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя», 3-6 октября, 2006, Москва, с.150-151.

6.  , , Протопопова общего и местного иммунитета у беременных с генитальным кандидозом в I-м триместре беременности //Материалы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя», 3-6 октября, 2006, Москва, с.151.

7.  , , Протопопова видового состава и чувствительности к антимикотическим препаратам у беременных с кандидозным вульвовагинитом на ранних сроках беременности // I Международный конгресс по репродукции, медицина, Москва, 2006, с. 221-222.

8.  , , Протопопова в акушерстве и гинекологии (руководство для врачей под редакцией проф. ) //Москва, Медпресс – 2007. – 435с9.

9.  , Протопопова и иммунологические особенности биотопов слизистых генитального и пищеварительного трактов и их коррекция при невынашивании беременности в первом триместре.//Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии, февраль, 2007, с.38-47.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4