ДИАГНОЗ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ СИНДРОМА ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ С ГИПЕРАКТИВНОСТЬЮ У ДЕТЕЙ
Методические рекомендации
Клиницисты проявляют значительный интерес к синдрому дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) в связи с его высокой распространенностью в детской популяции (5—9%). У детей с таким синдромом наблюдаются трудности в обучении и нарушения в поведении. В целом проблема имеет большую социальную значимость.
Клиническую картину СДВГ определяют избыточная двигательная активность, расстройства внимания и импульсивность поведения, которые сопровождаются слабой успеваемостью в школе, заниженной самооценкой. Характерная для детей с СДВГ двигательная неловкость обусловлена статико-локомоторной недостаточностью.
Формирование концепции СДВГ имело тесную связь с развитием представлений о минимальных мозговых дисфункциях (ММД). В настоящее время ММД рассматриваются как последствия ранних локальных повреждений головного мозга, выражающиеся в возрастной незрелости отдельных высших психических функций и их дисгармоничном развитии. СДВГ представляет собой наиболее распространенный вариант ММД.
Постановка диагноза СДВГ основывается на критериях десятого пересмотра Международной классификации болезней (ВОЗ, 1994) для гипердинамического (гиперкинетического) синдрома с дефицитом внимания (F-90). Одновременно используются критерии классификации DSM-IV (1994) Американской психиатрической ассоциации, рекомендованные ВОЗ для практического применения в качестве критериев диагноза СДВГ (ВОЗ, 1994). Критерии диагноза СДВГ по DSM-IV приводятся в табл. 1.
В клинической практике чаще всего приходится встречаться с детской гиперактивностью и нарушениями внимания, обусловленными СДВГ. Однако помимо СДВГ эти нарушения могут служить внешними признаками других состояний. В связи с этим нами была разработана схема дифференциального диагноза СДВГ. Основные принципы дифференциального диагноза СДВГ приводятся в табл. 2.
СДВГ следует разграничивать с нормальной, свойственной многим детям высокой двигательной активностью. Необходимо иметь в виду возможность проявления индивидуальных особенностей темперамента, а также то, что функции внимания и самоконтроля у детей находятся в процессе естественного развития.
Внимание ребенка неразрывно связано с мотивацией: дети не склонны уделять внимание тому или иному занятию до тех пор, пока не поймут, почему они должны это делать.
В других случаях особенности поведения, в том числе нарушение внимания и гиперактивность, могут оказаться реакцией ребенка на психическую травму, например, на кризисную ситуацию в семье, развод родителей, плохое отношение к нему, определение его в несоответствующий класс школы, конфликт с учителем или родителями.
Николай ЗАВАДЕНКО,
доктор медицинских наук,
доцент кафедры детской
неврологии Российского
государственного медицинского университета, г. Москва
Таблица 1. Диагностические критерии СДВГ по классификации DSM-IV (1994)
А. Для постановки диагноза необходимо наличие | |
(1) шести или более из перечисленных симптомов невнимательности, которые сохраняются у ребенка на протяжении как минимум шести месяцев и выражены настолько, что свидетельствуют о недостаточной адаптации и несоответствии нормальным возрастным характеристикам НЕВНИМАТЕЛЬНОСТЬ 1. Часто неспособен удерживать внимание на деталях; из-за небрежности, легкомыслия допускает ошибки в школьных заданиях, в выполняемой работе и других видах деятельности. | (2) шести или более из перечисленных симптомов гиперактивности и импульсивности, которые сохраняются на протяжении по меньшей мере шести месяцев и выражены настолько, что свидетельствуют о недостаточной адаптации и несоответствии нормальным возрастным характеристикам ГИПЕРАКТИВНОСТЬ 1. Часто наблюдаются беспокойные движения в кистях и стопах; сидя на стуле, крутится, вертится. ИМПУЛЬСИВНОСТЬ 7. Часто отвечает на вопросы не задумываясь, не выслушав их до конца. |
В. Некоторые симптомы импульсивности, гиперактивности и невнимательности начинают вызывать беспокойство окружающих в возрасте ребенка до семи лет. | |
С. Проблемы, обусловленные вышеперечисленными симптомами, возникают в двух и более видах окружающей обстановки (например, в школе и дома). | |
D. Имеются убедительные сведения о клинически значимых нарушениях в социальных контактах или школьном обучении. |
Согласно принципам классификации DSM-IV, в случаях полного соответствия наблюдаемой клинической картины за последние шесть месяцев одновременно разделам (1) и (2) перечисленных критериев ставится диагноз сочетанной формы СДВГ.
Если за последние шесть месяцев отмечалось полное соответствие симптомов критериям раздела (1) при частичном соответствии критериям раздела (2), то ставится диагноз «СДВГ с преимущественными нарушениями внимания».
Если за последние шесть месяцев отмечалось полное соответствие симптомов критериям раздела (2) при частичном их соответствии критериям раздела (1), то используется диагностическая формулировка: «СДВГ с преобладанием гиперактивности и импульсивности».
Таблица 2. Дифференциальный диагноз СДВГ
Состояния и заболевания | Дифференциально-диагностические признаки | Дополнительные консультации и исследования |
Индивидуальные особенности темперамента | Развитие внимания и других когнитивных функций соответствует возрастной норме. | Анализ анамнестических сведений, психологическое обследование |
Неврозы и невротические реакции | Особенности поведения ребенка связаны с действием психотравмирующих факторов. | Анализ анамнестических сведений, психологическое обследование |
Церебрастенический синдром при соматических заболеваниях | Высокая психическая и физическая истощаемость, частые головные боли, симптомы вегетативной лабильности. | Обследование педиатром, лабораторные и инструментальные исследования по показаниям |
Побочные эффекты лечения некоторыми препаратами (антигистаминными средствами, теофиллином) | Основными являются болезни органов дыхания, аллергии (например, бронхиальная астма). | Обследование педиатром, лабораторные и инструментальные исследования по показаниям |
Резидуальные явления перенесенной черепно-мозговой травмы, нейроинфекции, интоксикации | Когнитивные и поведенческие нарушения имеют четкую связь с черепно-мозговой травмой, нейроинфекцией или интоксикацией, отличаются по своим проявлениям и возрастной динамике от СДВГ. Обычно более выражены очаговые неврологические симптомы | Неврологическое обследование, лабораторные инструментальные исследования по показаниям |
Другие формы ММД: дислексия, дисграфия, дискалькулия | Нарушения внимания и гиперактивность являются вторичными симптомами. | Неврологическое психологическое обследование |
Заболевания щитовидной железы | Наряду с нарушениями внимания и гиперактивностью наблюдаются симптомы дисфункции щитовидной железы. Заболевания щитовид-ной железы могут иметь место у ближайших родственников. | Обследование эндокринологом, анализ гормонального профиля |
Значительное снижение остроты слуха | Особенности развития и поведения отчетливо связаны с дефицитом слуха. | Анализ анамнестических сведений, отоневрологическое обследование |
Эпилепсия | Гиперактивность и дефицит внимания чаще встречаются при лока-лизационно обусловленных симптоматических формах эпилепсии. Они могут быть связаны с длительным приемом барбитуратов. | Анализ анамнестических сведений, неврологическое и нейрофизиологическое обследование |
Психические расстройства: | При дифференциальной диагностике учитываются основные признаки психических расстройств и особенности развития детей с этими нарушениями. | Анализ анамнестических сведений, обследование психиатром |
Синдром Туретта | Основным признаком заболевания являются множественные тики, включая вокальные. | Анализ анамнестических сведений и родословной, неврологическое обследование |
Наследственные синдромы: Вильямса, Смита-Мажениса, Беквита-Видеманна, фрагильной Х-хромосомы и другие | Характерно наличие умственной отсталости и типичных фенотипических признаков. | Анализ анамнестических сведений, генетическое обследование, психоневрологическое обследование |
|
|
Гиперактивный ребенок
Портрет гиперактивного ребенка
Такого ребенка часто называют «живчиком», «вечным двигателем», неутомимым. Малыш, встав на ножки, сразу побежал, с тех пор торопится куда-то, опережая сам себя. Он весь как будто на шарнирах. Особенно непослушны руки, они все трогают, хватают, ломают, дергают, бросают. А ноги? У гиперактивного ребенка нет такого слова, как «ходьба», его ноги целый день носятся, кого-то догоняют, вскакивают, перепрыгивают. Даже голова у этого ребенка в постоянном движении. Но стараясь увидеть больше, ребенок редко улавливает суть. Взгляд скользит лишь по поверхности, удовлетворяя сиюминутное любопытство. Любознательность ему не свойственна, редко задает вопросы «почему», «зачем». А если и задает, то забывает выслушать ответ. Хотя ребенок находится в постоянном движении, есть нарушения координации: неуклюж, при беге и ходьбе роняет предметы, ломает игрушки, часто падает. Тело его в царапинах и шишках, занозы невозможно перечесть, но тем не менее он снова набивает те же «шишки», не делая вывод из предыдущего опыта. У такого малыша инстинкта самосохранения как будто совсем нет. Неусидчивость, рассеянность, невнимательность, негативизм – характерные черты его поведения. Такой ребенок импульсивнее своих сверстников, у него очень быстро меняется настроение: то безудержная радость, то бесконечные капризы. Часто ведет себя агрессивно. Обычно он самый шумный, в центре драки, кутерьмы, так, где баловство, проказы. Такой малыш с трудом усваивает навыки и не понимает многие задания. Самооценка у него чаще всего заниженная. Малыш не знает, что такое расслабление, успокаивается, только когда спит. Но днем его не уложишь, спит лишь ночью, но очень беспокойно. В общественных местах такой ребенок сразу привлекает к себе внимание окружающих, потому что пытается все потрогать руками, везде залезть, что-то схватить, совершенно не слушается родителей. Родителям гиперактивных детей приходится несладко с самого рождения малыша. С самого начала он плохо, мало и очень беспокойно спит, рано отказывается от дневного сна. С таким малышом постоянно приходится быть рядом, следить за каждым его движением.
Вы узнали в описании своего ребенка? Тогда эта статья именно для Вас!
Причины гиперактивности
Существует много мнений о причинах возникновения гиперактивности. Многие исследователи отмечают, что количество таких детей растет с каждым годом. Изучение таких особенностей развития идет полным ходом. На сегодняшний день среди причин возникновения выделяют:
-- генетические (наследственная предрасположенность);
-- биологические (органические повреждения головного мозга во время беременности, родовые травмы);
-- социально–психологические (микроклимат в семье, алкоголизм родителей, условия проживания, неправильная линия воспитания).
Как определить, является ли Ваш ребенок гиперактивным
Прочитав начало статьи, не спешите ставить своему ребенку диагноз! Гиперактивность (СДВГ) – медицинский диагноз, который вправе поставить только врач на основе специальной диагностики, заключений специалистов. Мы же можем заметить особенности поведения, определенные симптомы и обратиться к врачу – невропатологу, психологу - за консультацией, а затем вместе с ними помогать ребенку. Если диагноз «гиперактивность» поставлен достаточно рано и родители выполняют рекомендации специалистов, к школе симптомы сходят на нет. Но, к сожалению, многие родители обращаются за помощью, когда ребенок уже посещает школу и, начались проблемы с учебой. Резко ухудшается общее состояние и поведение ребенка, теряется интерес к учебе, не усваивается программа, появляется неадекватное поведение.
Чтобы определить, есть ли у Вашего ребенка особенности, характерные для детей с гиперактивностью, ознакомьтесь с системой критериев, по которым она определяется.
1. При невнимании:
– имеет незаконченные проекты;
– отличается нарушением устойчивого внимания (не может долго сосредотачиваться на интересном занятии);
– слышит, когда к нему обращаются. Но не реагирует на обращение;
– с энтузиазмом берется за задание, но не заканчивает его;
– имеет трудности в организации (игры, учебы, занятий);
– часто теряет вещи;
– избегает скучных задач и таких, которые требуют умственных усилий;
– часто бывает забывчив.
2. Сверхактивность:
– ерзает, не может усидеть на месте;
– проявляет беспокойство (барабанит пальцами, постоянно двигается, даже сидя);
– мало спит, даже в младенчестве;
– находится в постоянном движении (с «мотором»);
– очень говорлив.
3. Импульсивность:
– отвечает до того, как его спросят;
– не способен дождаться своей очереди;
– часто вмешивается, прерывает;
– резкие смены настроения;
– не может отложить вознаграждение (сразу и сейчас же);
– не подчиняется правилам (поведения, игры);
– имеет разный уровень выполнения заданий (на одних занятиях спокоен, на других – нет).
Если в возрасте до 7 лет проявляются 6 из перечисленных моментов, требуется консультация специалиста. Необходимо сначала проконсультироваться с педагогами, психологом, а потом уже обращаться к невропатологу. Важно не перепутать проявление гиперактивности с различными заболеваниями, а также с темпераментом холерика.
Как помочь гиперактивному ребенку
· Установите причину гиперактивности, проконсультируйтесь со специалистами. Часто в анамнезе такого ребенка есть родовая травма, ММД (минимальная мозговая дисфункция).
· Если врач - невропатолог назначает курс лекарств, массаж, особый режим, необходимо строго соблюдать его рекомендации.
· Сообщите педагогам, воспитателям о проблемах ребенка, чтобы они учитывали особенности его поведения, дозировали нагрузку.
· Всегда убирайте опасные предметы из поля зрения малыша (острые, бьющиеся предметы, лекарства, бытовую химию и т. д.).
· Вокруг ребенка должна быть спокойная обстановка. Любое разногласие в семье усиливает отрицательные проявления.
· Важна единая линия поведения родителей, согласованность их воспитательных воздействий.
· С таким ребенком необходимо общаться мягко, спокойно, т. к. он, будучи очень чувствительным и восприимчивым к настроению и состоянию близких людей, «заражается» эмоциями, как положительными, так и отрицательными.
· Не превышайте нагрузки, не стоит усиленно заниматься с ребенком, чтобы он был таким, как другие сверстники. Бывает, что такие дети обладают неординарными способностями, и родители, желая их развить, отдают ребенка сразу в несколько секций, «перескакивают» через возрастные группы. Этого делать не следует, т. к. переутомление ведет к ухудшению поведения, к капризам.
· Не допускайте перевозбуждения. Важно строго соблюдать режим до мелочей. Обязателен дневной отдых, ранний отход ко сну на ночь, подвижные игры и прогулки должны сменяться спокойными играми, прием пищи в одно и тоже время и т. д. Друзей не должно быть слишком много.
· Старайтесь делать меньше замечаний, лучше отвлеките ребенка. Количество запретов должно быть разумным, адекватным возрасту.
· Чаще хвалите за то, что получается. Хвалите не слишком эмоционально во избежание перевозбуждения.
· Когда просите что-то сделать, старайтесь, чтобы речь не была длинной, не содержала сразу несколько указаний. («Пойди на кухню и принеси оттуда веник, потом подмети в коридоре» – неправильно, ребенок выполнит лишь половину просьбы.) Разговаривая, смотрите ребенку в глаза.
· Не заставляйте ребенка долгое время спокойно сидеть. Если Вы читаете сказку, дайте ему в руки мягкую игрушку, малыш может встать, походить, задать вопрос. Следите за ним, если вопросов становится слишком много и не по теме, ребенок ушел в другой угол комнаты, значит, он уже устал.
· Приобщайте ребенка к подвижным и спортивным играм, в которых можно разрядиться от вьющей ключом энергии. Ребенок должен понять цель игры и учиться подчиняться правилам, учиться планировать игру. Желательно занять каким-то видом спорта, доступного по возрасту и темпераменту.
· Освойте элементы массажа, направленные на расслабление и регулярно проводите его. Поможет сосредоточиться легкое поглаживание по руке, по плечу в процессе чтения или другого занятия.
· Прежде чем отреагировать на неприятный поступок ребенка, сосчитайте до 10 или сделайте несколько глубоких вдохов, постарайтесь успокоиться и не терять хладнокровие. Помните, что агрессия и бурные эмоции порождают те же чувства и у малыша.
· Гасите конфликт, в котором замешан Ваш ребенок, уже в самом начале, не ждите бурной развязки.
· Гиперактивный ребенок - особый, являясь очень чувствительным, он остро реагирует на замечания, запреты, нотации. Иногда ему кажется, что родители его совсем не любят, поэтому такой малыш очень нуждается в любви и понимании. Причем в любви безусловной, когда ребенка любят не только за хорошее поведение, послушание, аккуратность, но и просто за то, что он есть!
· Когда становится совсем тяжело, вспомните, что к подростковому возрасту, а у некоторых детей и раньше, гиперактивность проходит. Важно, чтобы ребенок подошел к этому возрасту без груза отрицательных эмоций и комплексов неполноценности.
