Дифтерия (стр. 4 )

Кроме того, могут возникнуть паралич гортани ( 1 балл) (голос и кашель становятся беззвучными), поражение глотки ( 1 балл). (больной не может проглотить пищу и даже слюну), паралич диафрагмы( 1 балл). (парадоксальные движения брюшной стенки – втяжение живота при вдохе), возможно поражение механизмов иннервации сердца. Перечисленные симптомы встречаются изолированно или в различных сочетаниях и могут угрожать жизни больного.

Эксперты фиксируют фамилии учащихся, высказывания которых соответствуют правильному решению проблем и баллы, которые соответствуют этим ответам.

6.9.Исходная проблемная ситуация: Учитывая клинику заболевания необходимо составить перечень возможных методов диагностики дифтерии и обосновать их.

Учащимся предлагается высказывать любые идеи. Все предложения записываются секретарями. Предлагается, не думать о том, реальны они или не реальны. Указывается, что нельзя критиковать другие предложения. Проводится атака мыслей. Каждый учащийся выступает с краткими деловыми предложениями в свободной форме. Секретари фиксируют предложения, указывая фамилии выступающих. Эксперты помогают кратко формулировать мысли, которые секретари фиксируют. На предложения учащихся никто не отвечает, по их поводу не дискутируют, их не оценивают и не анализируют, а записывают в том виде, в котором они излагаются.

Когда активность учащихся иссякла и предложения не поступают, атака мыслей заканчивается. Преподаватель сообщает правильное решение проблемной ситуации:

Диагноз дифтерии основывается на обнаружении характерных фибринозных, плотных белесовато-сероватых налетов, располагающихся на поверхности слизистой оболочки или кожи.(1 балл)

Клиническая диагностика имеет решающее значение, так как медлить с введением противодифтерийной сыворотки и ждать результаты лабораторного исследования не представляются возможным. .(1 балл)

Из методов лабораторной диагностики наибольшее значение имеет бактериологическое исследование.(1 балл) Материал, собранный стерильным ватным тампоном из места поражения, засевают на элективные среды (Леффлера, Клауберга и др.) и после роста в термостате при температуре 37°С в течение 24 ч. проводят бактериологическое исследование. В случае обнаружения коринебактерий дифтерии дают предварительный результат, а окончательный – через 48-72 ч после изучения биохимических и токсигенных свойств выделенной чистой культуры. Исследование выделенных культур на токсигенность имеет решающее значение для подтверждения диагноза дифтерии, особенно в сомнительных и сложных для диагностики случаях. Определить токсигенность коринебактерий можно in vivо на морских свинках, (1 балл) однако в практической работе определение проводят in vitro – на плотных питательных средах методом преципитации в агаре по Оухтерлони. (1 балл)

Серологические методы исследования основаны на обнаружении антимикробных антител в РПГА.(1 балл) Реакцию ставят с культурой дифтерийной палочки. Она считается положительной, если отмечается нарастание титра антител в динамике заболевания. Для определения напряженности антитоксического противодифтерийного иммунитета имеет значение реакция Шика (1 балл) и метод количественного определения антитоксина в крови по Йенсену (1 балл)при этой инфекции.

Эксперты фиксируют фамилии учащихся, высказывания которых соответствуют правильному решению проблем и баллы, которые соответствуют этим ответам.

6.10.Лечение дифтерии.

Успех в лечении дифтерии зависит исключительно от своевременного введения противодифтерийной сыворотки. Доза сыворотки зависит от формы и тяжести дифтерии. Раннее введение сыворотки обеспечивает благоприятный исход даже при тяжелых токсических формах. При локализованных формах дифтерии сыворотку вводят обычно однократно, но если задерживается очищение зева от налетов, через 24 ч вводят сыворотку повторно. При токсической форме II-III степени противодифтерийную сыворотку вводят 2 раза в сутки на протяжении первых 2 или 3 дней лечения. Введение сыворотки прекращают после явной тенденции к уменьшению налетов.

Для уменьшения симптомов интоксикации и улучшения гемодинамики больному с токсической дифтерией II-III степени показано внутривенное введение нативной плазмы (50-150 мл), неокомпенсана, реополиглюкина, гемодеза (50-150 мл) в сочетании с капельным введением 10% раствора глюкозы из расчета20-50 мл/кг массы тела ребенка в сутки. Вместе с растворами вводят кокарбоксилазу (50-100 мг), аскорбиновую кислоту, инсулин. Для коррекции кислотно-основного состояния используют 4% раствор гидрокарбоната натрия, с целью дегидратации – эуфиллин, лазикс, маннитол. При токсических формах показаны гормональные препараты коры надпочечников. В 1-й день внутривенно или внутримышечно вводят гидрокортизон, одновременно внутрь назначают преднизолон из расчета 2-3 мг/кг массы тела в сутки. Курс лечения 5-7 дней. Для профилактики синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови назначают гепарин.

Особенности ухода за больным дифтерией:

1.Запрещается поднимать больного и даже усаживать его в постели. Все процедуры, связанные с лечением, кормлением, туалетом, должны производится в лежачем положении. При токсической дифтерии I-II степени постельный режим назначают на 3-5 нед., при III степени – на 5-7 нед.

2.Следует уделять большое внимание поддержанию чистоты ротовой полости, глотки, носовым ходам, освобождая их от некротических масс, скопившейся слизи и образовавшихся корок с помощью полосканий и ватных тампонов, смоченных в дезинфицирующих растворах.

3.Нельзя пытаться отмывать дифтерийные плёнки и тем более удалять их механически шпателем, так как это приводит к усилению местного процесса и общего токсикоза.

4.При явлениях крупа следует придать пациенту полусидящее положение.

5.Постоянное присутствие возле пациента, если пациенту сделана интубация или трахеотомия и предупреждение всего, что может вызвать возбуждение или беспокойство больного.

6.Если происходит закупоривание трубки густой слизью или плёнкой, у больного начинают выслушиваться клокочущий дыхательный шум. Необходимо извлечь трубку, чтобы прочистить или убрать её совсем.

7.При уходе за больным дифтерией следует одевать отдельный халат и маски – респираторы.

6.11.Профилактика дифтерии.

Основное значение в профилактике дифтерии имеет активная иммунизация. Для этих целей применяют дифтерийный анатоксин в составе комбинированной АКДС-вакцины (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина). Вакцинацию начинают в возрасте 3 мес. Вводят по 0,5 мл вакцины АКДС троекратно с интервалом 30-40 дней. Через 1,5 года проводят первую ревакцинацию той же вакциной и в той же дозе. Вторую и третью ревакцинации проводят в 6 и 11 лет АДС-М анатоксином (адсорбированный дифтерийно - столбнячный анатоксин с уменьшенным количеством анатоксина) в дозе 0,5 мл. Дети, имеющие относительные противопоказания к прививкам, прививаются АДС-М анатоксином. По показаниям АДС-М анатоксином прививают также подростков и взрослых.

6.12.Меоприятия в очаге дифтерии.

1.Выявление, ранняя диагностика заболевших.

2. Экстренная сигнализация.

3. Изоляция больного с момента выявления заболевания.

4. Текущая дезинфекция заключается во влажной уборке помещения (пол, кровать, дверные ручки, судно) с применением любого дезинфицирующего средства, обладающего вирулицидным действием. Посуда после каждого использования кипятится в 2% растворе соды или мыла 15 минут с момента закипания.

5. Немедленная госпитализация больного в инфекционное отделение до клинического выздоровления. Выписка после 2-х кратного отрицательного бактериологического исследования.

6.Заключительная дезинфекция.

7.Выявление, регистрация контактных. Осмотр контактных Лор-врачом и бактериологическое обследование слизи с задней стенки носоглотки. До получения отрицательного результата контактные не допускаются в коллектив.

8. Наблюдение за контактными в течении 7 дней. Во время наблюдения:

·  Ежедневное измерение температуры

·  Ежедневный осмотр Лор-врачом

·  Бактериологическое обследование носоглотки

·  При появлении признаков заболевания помещение больного в изолятор учреждения

·  Вакцинация всех детей, у которых подошёл срок вакцинации.

·  Вакцинация АД-М или АДС анатоксином всех контактных в возрасте 16 лет и старше и не имеющих противопоказаний к вакцинации.

·  Вакцинация АД-М или АДС анатоксином в населённом пункте, где зарегистрирован случай дифтерии, всех лиц повышенного риска, не получавших ревакцинацию последние 10 лет:

-лиц, проживающих в общежитии

-работников сферы обслуживания

-студентов и сотрудников средних и высших учебных заведений

-учителей, обслуживающий персонал школ, работников детских и медицинских учреждений.

9.Лечение выявленных носителей.

6.13.Исходная проблемная ситуация:

Фельдшер ФАПа, вызванный к ребенку 5 лет, диагностировал у него дифтерию. Ребенок болен 3 дня. Мать заболевшего — учительница 1-го класса школы - сообщила фельдшеру, что она сама за 10 дней до заболевания ребенка перенесла ангину, однако работы в школе не прекращала и к врачу не обращалась. Семья больного занимает комнату в общежитии. Кроме заболевшего в семье есть еще один ребенок; 2 лет, не посещающий детского учреждения, вакцинированный против дифтерии в соответствии с календарём прививок. В соседней комнате живет продавщица отдела детских игрушек и ее мать — санитарка детской соматической больницы. На этаже находятся еще 4 детей, из них ребенок 4 лет, посещающий детский сад, вакцинированный и ревакцинированный год тому назад, и двое школьников 10 и 11 лет, ревакцинированные против дифтерии 4 года тому назад. Установите возможный источник инфекции. Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге.