Лекция Тема: «Сестринский процесс, степени сестринского процесса» (стр. 3 )

5. История болезни: ______________________________________________

- когда началось __________________________________________________

- как началось ____________________________________________________

- проводимые исследования ________________________________________

- лечение, его эффективность _______________________________________

6. История жизни: _______________________________________________

- условия, в которых рос и развивался (бытовые условия) _______________

________________________________________________________________________________________________________________________________

- условия труда, профвредности, окружающая среда ___________________

________________________________________________________________

- перенесенные заболевания, операции ______________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

- гинекологический анализ (начало менст., болез., обильн., длит., посл. менст., кол-во беремен., аборты, дети, менопауза – возраст) ______

________________________________________________________________________________________________________________________________

- курит ли больной (со скольких лет, сколько в день) _____________________

- отношение к алкоголю: не употребляет, умеренно, избыточно ____________

- образ жизни (занимается ли спортом, увлечения, работа на участке)

- социальный статус (роль в семье, на работе (в школе), финансовое положение)

- наследственность: (наличие у кровных родственников следующих заболеваний) диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, рак. заболевания, желудка, заболевания почек, щитовидной железы, аллергия (пищевая, на медикаменты), эпидемический анамнез (thc, вен. заболев., гепатит) ______

________________________________________________________________________________________________________________________________

II этап – объективное обследование

Физиологические данные

1.  Сознание: ясное, спутанное, отсутствует

2.  Поведение: адекватное, неадекватное

3.  Настроение: спокойный, печальный, замкнутый, сердитый, прочее

______________________________________________________________

4.  Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

5.  Рост __________ Вес _________ Температура ______________________

6.  Состояние кожи и слизистых

тугор, влажность ______________________________________________

цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность) _______________

дефекты (пролежни) ДА НЕТ

отеки ДА НЕТ

лимфатические узлы: увеличены, не увеличены

7.  Костно-мышечная система:

деформация скелета: ДА НЕТ

деформация суставов ДА НЕТ

атрофия мышц ДА НЕТ

мышечная сила ________________________________________________

______________________________________________________________

8.  Дыхательная система:

изменение голоса: ДА НЕТ

число дыхательных движений : __________________________________

дыхание: глубокое, порывистое

дыхание ритмичное: ДА НЕТ

характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

9.  Экскурсия грудной клетки:

симметричность: ДА НЕТ

кашель ДА НЕТ

мокрота: ДА НЕТ

характер мокроты: гнойная геморрагическая, серозная, пенистая)

запах (специфичный) ДА НЕТ

Аускультация легких:

дыхание: везикулярное, жесткое

хрипы: наличие, отсутствие ____________________________________

_____________________________________________________________

10.  Сердечно-сосудистая система:

PS (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность ______

______________________________________________________________

Rcc ________________дефицит рs ________________________________

АД на двух руках ( левая, правая)

Отеки ДА НЕТ

Аускультация сердца: (на верхушке, только сердцебиение) ___________

________________________________________________________________

тоны: ясные, приглушенные, глухие

шумы: наличие, отсутствие ДА НЕТ

аритмия: ДА НЕТ

11.  Желудочно-кишечный тракт:

аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен

глотание: нормальное, затрудненное

съемные зубные протезы: ДА НЕТ

язык (обложен) ДА НЕТ

рвота ДА НЕТ

характер рвотных масс ____________________________________________

стул: оформлен, запор, понос, недержание

примеси: кровь, слизь, гной

Живот:

обычной формы __________________________________________________

увеличен в объеме (метеоризм, асцит) _______________________________

ассиметричен ДА НЕТ

болезненность при пальпации ДА НЕТ

напряжен ДА НЕТ

аускультация живота (наличие перестальтики) ДА НЕТ

12.  Мочевыделительная система (со слов пациента):

мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненное, учащено

цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, «мясных помоев», «пива»)

диурез __________________________________________________________

________________________________________________________________

прозрачность ДА НЕТ

13.  Эндокринная система:

характер оволосения: мужской, женский

распределение подкожной жировой клетчатки: мужское, женское

видимое увеличение щитов. железы ДА НЕТ

гинекомастия: ДА НЕТ

14.  Нервная система:

тремор: ДА НЕТ

нарушение походки: ДА НЕТ

парезы, параличи: ДА НЕТ

чувствительность сохранена нарушена

III. Основные потребности человека (нарушение)

Нужное подчеркнуть:

Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддер-живать температуру, спать и отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности обращаться, поклоняться, работать (играть, учиться).

IV. Сестринский анализ лабораторных и инструментальных данных (сравнить с нормативными показателями)

________________________________________________________________________________________________________________________________

V. Работа по карте сестринского процесса

________________________________________________________________________________________________________________________________

VI. Выполнение листа динамической оценки пациента

Оценка принимаемого лекарства

Ф. И.О. _________________________________________________________________________________________________

Диагноз ________________________________________________________________________________________________

	1	2	3	4
Название Группа препаратов Фармакологическое действие Показания Побочные явления Противопоказания Способ приема пациентом Доза: Высшая разовая Назначенная Минимальная Особенности введения Признаки передозировки Помощь

Лист динамического наблюдения

Ф. И.О. больного

Дата

Дни в стационаре

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Сознание: ясное спутанное отсутствует

Сон: нормальный нарушенный

Настроение

Температура

Кожные покровы без изменений дефекты бледные (гиперм.) цианоз (желтушн.)

Отеки

Дыхание / ЧДД

Кашель

Мокрота

Одышка

Пульс

АД

Для диабетиков уровень сахара в крови

Боль

Вес

Суточный диурез

Аппетит

Личная гигиена самостоятельная требуется помощь

Двигательная активность: самостоятельная требуется помощь: каталка костыли трость

Смена белья: самостоятельная требуется помощь

Физиологическое отправление: стул мочеиспускание

Купание: душ ванна частично в постели

Полная независимость

Осмотр на педикулез

Посетители

Условные обозначения: (+) наличие или (-) отсутствием симптома действия. Температура обозначяается цифрой (36,5-40,1)