F-05 : Стандартный гемодиализ
Принятые в отделении концентрации кальция в диализате и клинические исходы у больных, получающих гемодиализ: ретроспективное наблюдательное исследование
Steven M. Brunelli, MD, MSCE, PhD, MPH, Thy P. Do, PhD, MPH, Kerry Cooper, MD, Brian D. Bradbury, DSc
Журнал: AJKD
Год: 2015 / Месяц: Октябрь
Том: 66
Стр.: 655–665
DOI: 10.1053/j.ajkd.2015.03.038
РЕЗЮМЕ
Введение
В США в некоторых диализных отделениях по умолчанию снижают концентрацию кальция в диализате с 2,5 мэкв/л до более низких значений. Полноценных систематических исследований эффектов такого снижения в отношении клинических и биохимических исходов не проводилось.
Дизайн исследования
Ретроспективное когортное исследование.
Условия и участники
Пациенты, включенные в программу Medicare (государственная программа бесплатной медицинской помощи лицам от 65 лет в США) и получавшие амбулаторный гемодиализ в крупной компании, предоставляющей диализную помощь, в период с января 2008 г. по декабрь 2010 г.
Прогностические факторы
Перевод отделения с премущественного использования (≥ 75% больных) диализата с концентрацией кальция 2,50 мэкв/л на преимущественное использование диализата с более низким содержанием кальция в сравнении с сохранением преимущественного использования диализирующего раствора с концентрацией кальция, равной 2,5 мэкв/л.
Исходы
Общая смертность, смертность от определенных причин, частота госпитализаций, лабораторные маркеры минеральных и костных нарушений, применение лекарственных средств.
Оцениваемые показатели
Для сравнения различий исходов до и после перехода между отделениями, переведенными на использование диализата с более низким содержанием кальция, и соответствующими контрольными отделениями использовали совмещенную иерархическую смешанную линейную модель и модель Пуассона. Результаты, выраженные отношением рисков (ОР) и дельта-дельта (изменение средних значений), оценивали в раннем (0-2 месяца) и позднем (3-12 месяцев) периоде после перевода, чтобы учесть возможные скрытые эффекты.
Результаты
Перевод на использование диализата с более низким содержанием кальция был ассоциирован с более высокой частотой госпитализаций по поводу нарастания тяжести сердечной недостаточности (ОР в позднем периоде 1,27 [95% ДИ 1,06-1,51]), гипокальциемии (ОР в раннем периоде 1,19 [95% ДИ 1,05-1,35]; ОР в позднем периоде 1,39 [95% ДИ 1,20-1,60]) и интрадиализной гипотензии (ОР в раннем периоде 1,07 [95% ДИ 1,02-1,11]; ОР в позднем периоде 1,05 [95% ДИ 1,01-1,10]), но показатели общей смертности или частоты госпитализаций не различались. Кроме того, перевод отделения на использование диализата с более низким содержанием кальция был ассоциирован со сравнительно временным снижением концентрации кальция и увеличением уровней фосфора и паратиреоидного гормона в крови, а также увеличением применения фосфат-связывающих препаратов, витамина D и кальцимиметиков.
Ограничения
Возможное остаточное искажение; возможность распространения за пределы выборки популяции больных, включенных в программу Medicare (т. е. генерализуемость), неизвестна.
Выводы
Существует потенциальная угроза безопасности, связанная с использованием по умолчанию диализата с концентрацией кальция < 2,50 мэкв/л, а также биохимические доказательства худшего контроля заболевания, несмотря на сопутствующее увеличение объема лекарственной терапии. Следует скорее обсуждать индивидуальный подбор содержания кальция в диализате, чем преимущественное использование диализата с концентрацией кальция < 2,50 мэкв/л.
Ключевые слова: терминальная почечная недостаточность (ТПН), сердечная недостаточность, гипокальциемия, интрадиализная гипотензия, концентрация кальция в диализирующем растворе, состав диализирующего раствора, метаболические и костные нарушения, смертность, вторичный гиперпаратиреоз
КОММЕНТАРИИ
Поддержание уровней кальция в крови в относительно узком диапазоне физиологических значений является критическим условием для протекания многих биологических процессов, в том числе сердечной проводимости и сократимости, тонуса гладкомышечных клеток сосудов и проводимости нервов.
В 2003 г. Клинические практические рекомендации NKF-KDOQI (National Kidney Foundation [Национальный почечный фонд] − Kidney Disease Outcomes Quality Initiative [Инициатива по улучшению качества исходов заболеваний почек]) одобрили использование диализирующего раствора с концентрацией кальция 2,5 мэкв/л. В Руководстве KDIGO рекомендуется использовать диализат с концентрацией кальция в пределах 2,5-3,0 мэкв/л (и признается необходимость определения индивидуальных уровней).
В последнем десятилетии в литературе особое внимание уделялось потенциальным рискам, связанным с «перегрузкой» кальцием, например, кальцификации сосудов и клапанов, кальцифицирующей уремической артериолопатии.
Учитывая одномоментный характер приготовления диализата, о концентрации кальция в диализирующем растворе, используемом в отделении по умолчанию, можно судить по концентрации кальция в диализате, преимущественно используемом в отделении.
Всего было идентифицировано 79 отделений, перешедших на преимущественное использование диализирующего раствора с концентрацией кальция < 2,50 мэкв/л, из них 43 отделения перешли на преимущественное использование диализата с концентрацией кальция 2,00 мэкв/л, 33 – на использование диализата с концентрацией кальция 2,25 мэкв/л и 3 – на использование диализирующих растворов с концентрацией кальция 2,25 и 2,00 мэкв/л. К этим отделениям были подобраны 274 контрольных отделения, в которых в течение периода исследования преимущественно использовали диализат с концентрацией кальция, равной 2,50 мэкв/л.
Наблюдалось относительное увеличение частоты госпитализаций по поводу сердечной недостаточности и эпизодов интрадиализной гипотензии и гипокальциемии в отделениях, переведенных на применение диализатов с концентрацией кальция < 2,50 мэкв/л, по сравнению с отделениями, использующими диализат с концентрацией кальция 2,5 мэкв/л; напротив, авторы не обнаружили преимуществ в отношении какого-либо клинического исхода, которые могли бы формально изучаться. Кроме того, отмечалось снижение уровней кальция в крови и повышение уровней ПТГ и фосфора, а также увеличение объема терапии по поводу вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ).
Таким образом, в этом исследовании были получены доказательства потенциальной угрозы безопасности при переходе на использование диализата с концентрацией кальция < 2,50 мэкв/л. Переход был ассоциирован с более высоким риском интрадиализной гипотензии, гипокальциемии и госпитализации по поводу застойной сердечной недостаточности. Кроме того, наблюдалось нарастание выраженности ВГПТ и увеличение объема терапии по поводу ВГПТ. Принимая во внимание эти результаты, следует скорее обсуждать индивидуальный подбор содержания кальция в диализате, чем преимущественное использование диализата с концентрацией кальция < 2,50 мэкв/л.
Жак ШАНАР (Jacques CHANARD)
Профессор нефрологии
