Витамин D и кальций для предотвращения переломов у взрослых

Витамин D и кальций для предотвращения переломов у взрослых

U. S. Preventive Services Task Force

Витамин D и кальций для предотвращения переломов у взрослых

U. S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement

USPSTF дает рекомендации об эффективности конкретных клинических профилактических мер для пациентов без сопутствующих признаков или симптомов.

Она основывает свои рекомендации на доказательствах, как пользы, так и вреда, и оценки их равновесия. При этой оценке USPSTF не учитывает расходы на обслуживание.

USPSTF признает, что принятие клинического решения обусловлено не только доказательствами. Клиницисты должны учитывать доказательства, но индивидуализировать принятия решений к конкретному пациенту или ситуации. Кроме того, USPSTF отмечает, что идея и полноценность решения связаны с учетом доказательности клинических преимущества и недостатков.

Источник http://www. uspreventiveservicestaskforce. org/uspstf12/vitamind/finalrecvitd. htm

Эта статья была впервые опубликована в Annals of Internal Medicine ( Ann Intern Med 2013;26 Feb). .

Резюме рекомендаций и доказательств

USPSTF пришла к выводу, что в настоящее время данные недостаточны для оценки баланса преимуществ и недостатков комбинированных витамина D и кальция для первичной профилактики переломов у женщин в пременопаузе и у мужчин ( I statement) .

USPSTF пришла к выводу, что в настоящее время данные недостаточны для оценки баланса преимуществ и недостатков ежедневного приема более 400 МЕ витамина D 3 и более 1000 мг кальция для первичной профилактики переломов у неинституционализированных женщин в постменопаузе ( I statement ) .




USPSTF рекомендует ежедневный прием 400 МЕ или меньше витамина D3 и 1000 мг или меньше кальция для первичной профилактики переломов у неинституционализированных женщин в постменопаузе ( рекомендация D) .

USPSTF ранее заключила в отдельной рекомендации, что добавление витамина D является эффективным в предотвращении падений у пожилых лиц, проживающих дома в возрасте 65 лет и старше, которые имеют повышенный риск падений ( рекомендация B).

Определения класса

USPSTF присваивает классу одну из пяти буквы (A, B, C, D или I). USPSTF изменила определения классов в мае 2007 года и еще раз в июле 2012 года

 

Определения класса после июля 2012

Класс

Определение

Предложения по практике

A

USPSTF рекомендует процедуру. Существует высокая вероятность, что чистая польза является существенной.

Предлагать или предоставлять эту процедуру.

В

USPSTF рекомендует прцедуру. Существует высокая вероятность, что чистая польза является умеренной или есть средняя вероятность, что чистая польза является от умеренной до значительной.

Предлагать или предоставлять эту процедуру.

C

USPSTF рекомендует выборочно предлагать или предоставлять эту процедуру для отдельных пациентов на основе профессионального суждения и предпочтения пациента. Существует, по крайней мере, средняя вероятность, что чистая польза невелика.

Предлагать или предоставлять эту процедуру отдельным пациентам в зависимости от индивидуальных обстоятельств.

D

USPSTF не рекомендует. Существует средняя или высокая степень вероятности, что процедура не имеет чистой пользы или вред перевешивает пользу.

Препятствовать использованию этой процедуры.

I Statement

USPSTF заключает, что нынешних доказательств недостаточно, чтобы оценить баланс пользы и вреда от процедуры. Данные отсутствуют, плохого качества, или противоречивые, а баланс пользы и вреда не может быть определен.

Читайте раздел клинических обсуждений. Если процедура предоставляется, пациенты должны знать о неопределенности в отношении баланса пользы и вреда.

Обоснование

Значение

Переломы, в частности, переломы бедра, связаны с хронической болью и утратой трудоспособности, потерей независимости, снижением качества жизни и увеличением смертности ( 1 ). Половина всех женщин в постменопаузе будет иметь связанные с остеопорозом переломы в течение своей жизни.




Соответствующее потребление витамина D и кальция необходимо для здоровья в целом.  Институт медицины опубликовал рекомендуемое диетическое пособия ( таблицы ). Тем не менее, преимущества и недостатки ежедневного приема более 400 МЕ витамина D 3 и более 1000 мг кальция для предотвращения переломов четко не понято.

Таблица. Институт Медицины, 2011. Рекомендуемое диетическое рособие для витамина D и кальция

Популяция

Рекомендуемая суточная доза

Витамин D

Кальций

Женщины
в возрасте 19-50 л 
в возрасте 51-70 л 
в возрасте> 70 лет


600 МЕ 
600 МЕ 
800 МЕ


1000 мг 
1200 мг 
1200 мг

Беременные женщины
в возрасте <18 лет 
в возрасте> 18 лет


600 МЕ 
600 МЕ


1300 мг 
1000 мг

Кормящие женщины
в возрасте <18 лет 
в возрасте> 18 лет


600 МЕ 
600 МЕ


1300 мг 
1000 мг

Мужчины
в возрасте 19-50 л 
в возрасте 51-70 л 
в возрасте> 70 лет


600 МЕ 
600 МЕ 
800 МЕ


1000 мг 
1000 мг 
1200 мг

Преимущества профилактического лечения

Пока недостаточно данных, чтобы определить влияние комбинации витамина D 3 и кальция на частоту переломов у женщин в пременопаузе и у мужчин. У женщин в постменопаузе имеется достаточно данных того, что ежедневный прием 400 МЕ витамина D 3 в сочетании с 1000 мг кальция не влияет на частоту переломов. Тем не менее, недостаточно данных о влиянии высоких доз комбинации витамина D и кальция на частоту переломов у неинституционализированных женщин в постменопаузе.




Вред профилактических лекарств

Соответствующие данные свидетельствуют о том, что добавка 400 МЕ или меньше витамина D 3 и 1000 мг или меньше кальция увеличивает частоту почечных камней. USPSTF оценила величину этого вреда, как маленькую.

Оценка USPSTF

Неинституционализированные, активно передвигающиеся женщины в постменопаузе. 

USPSTF пришла к выводу, что недостаточно данных для суждения о пользе ежедневного приема более 400 МЕ витамина D 3 и более 1000 мг кальция для первичной профилактики переломов, и не может быть определен баланс пользы и вреда.

USPSTF заключает с умеренной вероятностью, что ежедневный прием 400 МЕ или меньше витамина D 3 и 1000 мг или меньше кальция не имеет чистую пользу для первичной профилактики переломов.

Мужчины и женщины до менопаузы . 

USPSTF пришла к выводу, что данных не хватает о пользе витамина D. с или без кальция для первичной профилактики переломов, а баланс пользы и вреда не может быть определен.

 

Клинические соображения

Рассматриваемые популяции

Эта рекомендация относится и к неинституционализированным или активно передвигающимся бессимптомным взрослым без переломов в анамнезе. "Активно передвигающиеся" определяются как не живущие в учреждениях помощи жизни, домах престарелых или в других институциональных домах по уходу. Эта рекомендация не распространяется на лиц, страдающим остеопорозом или дефицитом витамина D.

Вопросы практики, касающиеся I Statement

Потенциальное предотвращение вреда. 




Тяжесть для здоровья переломов является существенной у старшего взрослого населения.

Потенциальный вред. 

Women's Health Initiative (WHI) сообщает о статистическом увеличении заболеваемости мочекаменной болезнью у женщин, принимающих добавки витамина D и кальция. Камни мочевых путей были диагностированы у одной из 273 женщин, получавших добавки за 7-летний период наблюдения.

Расходы. 

Витамин D и кальций являются недорогими и доступными без рецепта.

Существующая практика. 

Витамин D и кальций часто рекомендуются женщинам, особенно женщинам в постменопаузе, чтобы предотвратить переломы, хотя фактическое использование является неопределенным. По данным опросов 56% женщин в возрасте 60 лет и старше принимают добавки витамина D, и 60% принимают добавки, содержащие кальций. Точная дозировка не известна ( 2 ).

Другие подходы к профилактике

USPSTF рекомендует скрининг на остеопороз у женщин в возрасте 65 лет или старше, и у молодых женщин, у которых риск переломов равен или больше, чем 65-летняя белая женщина, которая не имеет дополнительных факторов риска. Эта рекомендация доступна на сайте USPSTF ( www. uspreventiveservicestaskforce. org ).

USPSTF рекомендует витамина D. (средняя доза витамина D в имеющихся исследованиях была 800 МЕ), чтобы предотвратить падения у активно передвигающихся взрослых в возрасте 65 лет и старше, которые имеют повышенный риск падений из-за анамнеза предыдущих падений или дефицита витамина D ( B рекомендация ). Эта рекомендация доступна на сайте USPSTF ( www. uspreventiveservicestaskforce. org ).




 

Другие вопросы

Исследование потребности и интервалов

Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, снижает ли частоту переломов у женщин в постменопаузе и у мужчин старшего возраста ежедневный прием более 400 МЕ витамина D 3 и более 1000 мг кальция. Необходима оценка сравнительной эффективности различных препаратов витамина D (например, D 2 по сравнению с D 3 ) или различных соединений кальция. Перспективные исследования должны оценить потенциальную пользу витамина D и кальция в раннем взрослом возрасте для частоты переломов в поздней жизни. Необходимы исследования для оценки влияния витамина D на различные группы населения. Из-за того, что белые женщины имеют высокий риск переломов, большинство исследований по профилактике переломов сделано в этой группе населения, и трудно экстраполировать результаты на небелое население.

 

Обсуждение

Тяжесть болезни

Каждый год в Соединенных Штатах происходит около 1,5 млн. переломов. Почти половина всех женщин старше 50 лет будет иметь в течение своей жизни переломы, связанные с остеопорозом. Переломы ассоциируются с хронической болью, инвалидностью и снижением качества жизни. Переломы бедра значительно повышают заболеваемость и смертность. В течение первых 3 месяцев после перелома шейки бедра риск смерти возрастает в 2,8-4 раза от риска у активно двигающегося такого же человека без переломов. Почти у 20% больных перелом шейки бедра впоследствии требует долгосрочной помощи ( 3 ).




Обзор литературы

USPSTF использовала 2 систематических обзора фактических данных и обновленные мета-анализы по витамину D с или без кальция ( 4-6 ), чтобы оценить последующее: влияние добавок на состояние костного аппарата у активно передвигающихся взрослых, ассоциацию витамина D и кальция с состоянием кости, а также неблагоприятные последствия добавок. USPSTF не рассматривает вопросы, связанные с адекватным ежедневным потреблением кальция и витамина D, а также не изучает влияние одного только кальция. Не рассматриваются другие последствия для здоровья, такие как осложнения беременности, падения, профилактика сердечно-сосудистых заболеваний, определенных типов рака, или общей смертности.

Оценка витамина D с или без кальция в предотвращении рака была снята с этой рекомендации и будет включена в отдельную последующую рекомендацию.

Эффективность профилактических лекарств

Шестнадцать рандомизированных контролируемых исследований значительно неоднородной популяции исследовали влияние витамина D с или без кальция на частоту переломов у взрослых ( 6 ). Женщины в постменопаузе представляли ​​самую большую группу участников исследований. Ни одно из исследований не включало женщин детородного возраста или мужчин моложе 50 лет. Почти все участники исследований были белыми. В шести исследованиях сообщалось о переломах в анамнезе у 10,6% - 26% участников. Два исследования включали только взрослых с анамнезом переломов, и 5 исследований включали только пожилых институционализированных лиц.




Дозы витамина D варьировались от 300 до 1370 МЕ в день, хотя большинство исследований использовало не менее 800 МЕ ежедневно. Пять исследований сравнивали витамина D с плацебо, 8 РКИ сравнивали витамин D и кальций с плацебо, 4 исследования сравнивало витамин D и кальций с одним только кальцием, и 1 исследование сравнивало витамин D и кальций с одним только витамином D; 1 исследование имело несколько целей. Большинство испытаний использовали витамин D 3 , но 3 исследования использовали витамин D 2 . Препараты кальция разнообразны, как известно. Большинство испытаний использовало карбонат кальция, в то время как другие использовали цитрат, лактат, или препараты на основе фосфата. Методы определения переломов включали самоотчеты, рентгеновские подтверждения, архивные данные, врачебную верификацию, или их комбинацию.

USPSTF выделила в рамках этой рекомендации 6 рандомизированных исследований по оценке применения витамина D и кальция. Эти исследования были проведены у активно передвигающихся взрослых, и менее 26% из них имели в анамнезе переломы. В этих исследованиях не наблюдалось статистически значимое снижение переломов (объединенный относительный риск 0,89 [95% CI, 0,76 до 1,04]). В крупнейшем исследовании переломов WHI ( 7 ), включенном в мета-анализ, приняли участие 36282 здоровых женщин в постменопаузе в возрасте от 50 до 79 лет. Примерно 83% из зарегистрированных женщин были белые, 9% были черными, 4% составляли выходцы из Испании, и 4% других рас. В группе вмешательства получали 400 МЕ витамина D 3 и 1000 мг кальция в день, контрольная группа получала плацебо. Это исследование не сообщает о статистически значимом снижении переломов шейки бедра (отношение риска 0,88 [95% CI, 0,72 до 1,08]) или вообще переломов (отношение риска 0,96 [95% CI, 0,91 до 1,02]). Тем не менее, USPSTF не смогла обобщить результаты исследования WHI за рамки конкретной дозы, препарата и изучаемой популяции. Почти 30% участников исследования уже принимали 500 мг и более кальция ежедневно до начала исследования.




Испытания витамина D не показали статистических различий (объединенный относительный риск 1,03 [95% CI, 0,84 до 1,26]). В 5 из 12 исследований базовый уровень витамина D был менее 30 нмоль / л, такой уровень считается дефицитным. Однако, ни базовый уровень витамина D, ни дополнительная доза не коррелируют с увеличением эффективности.

Данные мета-анализа ( 8 ) опубликованы после обзора USPSTF и включают в себя 31022 человека в возрасте от 65 лет и старше из 11 исследований, многие из которых были включены в обзор USPSTF. Мета-анализ показал, что переломы могут быть уменьшены у лиц, принимающих высокие дозы витамина D (≥ 800 МЕ в день). Эффект был замечен как у институциональных, так и у активно передвигающихся взрослых. Пороговая подгруппа не были предопределена авторами оригинального исследования, и снижение не было статистически значимым при поправке на анализ нескольких подгрупп. Таким образом, любые положительные результаты следует рассматривать с осторожностью.

Потенциальный вред профилактического лечения

Сообщения о неблагоприятных исходах в клинических испытаниях и наблюдательных исследованиях витамина D и кальция ограничены.  Исследование WHI ( 9 ) указывает на повышенный риск почечно-каменной болезни (отношение риска 1,17 [95% CI, 1,02 до 1,34]). Абсолютный риск составил 2,5% в группе вмешательства и 2,1% в группе плацебо, при этом NNH  равно 273. Неясно, случается ли это неблагоприятное воздействие с витамин D-дефицитным населением. Мета-анализ добавок кальция ( 10 ) предполагает связь между употреблением кальция и повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, но связь не была последовательно продемонстрирована. Эффект был в первую очередь виден у лиц, принимающих только кальций, а не в сочетании с витамином D. USPSTF не рассматривала исследования об этом негативном эффекте.




Оценка величины чистой пользы

За исключением женщин в постменопаузе, не существует достаточных данных, чтобы оценить преимущества витамина D и кальция для предотвращения переломов у неинституционализированных взрослых. В связи с отсутствием влияния на частоту переломов и увеличение заболеваемости мочекаменной болезнью в группе вмешательства исследования WHI, USPSTF заключает с умеренной вероятностью, что ежедневный прием 400 МЕ витамина D 3 и 1000 мг кальция не имеет чистую пользу для первичной профилактики переломов у неинституционализированных женщин в постменопаузе. Хотя женщины, исследуемые в WHI, были преимущественно белыми, низкий риск переломов у небелых женщин делает очень маловероятным существование пользы в этой группе населения.

Ответ на внешние комментарии

Проект версии этой рекомендации был размещен для публичного обсуждения на сайте USPSTF с 12 июня по 10 июля 2012 года. USPSTF получила более 40 комментариев. В ответ на это была добавлена информация ​​в раздел Обоснование о подтверждении основных диетических требований для витамина D и кальция. Были рассмотрены не так давно опубликованные исследования о пользе и вреде витамина D и кальция, и их результаты были освещены в разделе Обсуждение. Была разъяснена доза кальция, используемая в исследовании WHI.

Как данные согласуются с биологическим пониманием?

Кальций является одним из основных строительных блоков роста костей. Витамин D помогает усвоению кальция костями. Нормальные здоровые кости транспортируют кальций постоянно, компенсируя потери кальция новым кальцием, полученным от пищи. Есть 2 главных источников витамина D в организме человека. Эргокальциферол, или витамин D 2 , потребляется в рационе питания в основном в виде жирной рыбы. Обогащенные продукты, такие как молоко, йогурт и апельсиновый сок, обеспечивают другие пищевые источники витамина D. Холекальциферол, или витамин D 3 , синтезируется в коже под воздействием ультрафиолетовых B лучей солнца. Витамин D 3 превращается в активную форму с помощью ферментативных процессов в печени и почках.  Большинство клеток содержат специфические рецепторы для активной формы витамина D. Стимуляция рецепторов скелетных мышц способствует синтезу белка и витамина D, оказывает благотворное влияние на мышечную силу и обмен. Витамин D контролирует всасывание кальция в тонком кишечнике, взаимодействует с паратгормоном для поддержания гомеостаза кальция между кровью и костями, и необходим для роста костей и поддержания плотности костной ткани.  Недостаточное количество витамина D, полученного с пищей или от пребывания на солнце, может привести к недостаточному уровню гормона кальцитриола (активной формы витамина D), который, в свою очередь, может привести к нарушению диетического всасывания кальция. Впоследствии, организм использует кальций из депо скелета, ослабляя существующие костей.




Другие рекомендации

Институт медицины ( Таблица ) ( 11 ) и Всемирная организация здравоохранения ( 12 ) рекомендовали стандарты адекватного ежедневного потребления кальция и витамина D, как часть общего состояния здоровья. Ни одна организация не выпустила рекомендации для профилактики переломов. Институт медицины отмечает, что проблема определения диетического потребления заключается в сложной взаимосвязи между кальцием и витамином D, несоответствии исследования по изучению последствий для здоровья костей, а также в необходимости ограничить пребывание на солнце, чтобы минимизировать риск рака кожи.

Ссылки

1. Nelson HD, Haney EM, Dana T, Bougatsos C, Chou R. Screening for osteoporosis: an update for the U. S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2010;153(2):99-111.
2. Gahche J, Bailey R, Burt V, Hughes J, Yetley E, Dwyer J, et al. Dietary supplement use among U. S. adults has increased since NHANES III (). NCHS Data Brief. 2011:1-8. 
3. Office of the Surgeon General. Bone Health and Osteoporosis: A Report of the Surgeon General. Rockville, MD: U. S. Department of Health and Human Services, Office of the Surgeon General; 2004. Accessed at http://www. ncbi. nlm. nih. gov/books/NBK45513/ on 31 May 2012.
4. Cranney A, Horsley T, O’Donnell S, Weiler H, Puil L, Ooi D, et al. Effectiveness and Safety of Vitamin D in Relation to Bone Health. Evidence Report/Technology Assessment No. 158. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2007. Accessed atwww. ncbi. nlm. nih. gov/books/NBK38410/ on 31 May 2012.
5. Chung M, Balk EM, Brendel M, Ip S, Lau J, Lee J, et al. Vitamin D and Calcium: A Systematic Review of Health Outcomes. Evidence Report No. 183. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2009. Accessed atwww. ncbi. nlm. nih. gov/books/NBK32603/ on 31 May 2012.
6. Chung M, Lee J, Terasawa T, Lau J, Trikalinos T. Vitamin D with or without calcium supplementation for prevention of cancer and fractures: an updated meta-analysis for the U. S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2011;155(12):827-38.
7. Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M, Wallace RB, Robbins J, Lewis CE, et al. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures. N Engl J Med. 2006;354(7):669-83.
8. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Orav EJ, Oray EJ, Lips P, Meunier PJ, et al. A pooled analysis of vitamin D dose requirements for fracture prevention. N Engl J Med. 2012;367:40-9. 
9. Wallace RB, Wactawski-Wende J, O'Sullivan MJ, Larson JC, Cochrane B, Gass M, Masaki K. Urinary tract stone occurrence in the Women's Health Initiative (WHI) randomized clinical trial of calcium and vitamin D supplements. Am J Clin Nutr. 2011;94(1):270-7.
10. Bolland MJ, Avenell A, Baron JA, Grey A, MacLennan GS, Gamble GD, et al. Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: meta-analysis. BMJ. 2010;341:c3691.
11. Ross CA, Taylor CL, Yaktine AL, Del Valle HB, eds; Committee to Review Dietary Reference Intakes for Vitamin D and Calcium; Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington, DC: National Academy Press; 2011. Accessed at http://www. nap. edu/catalog. php? record_id=13050 on 31 May 2012.
12. World Health Organization and Food and Agriculture Organization of the United Nations. Vitamin and Mineral Requirements in Human Nutrition. 2nd ed. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2004. Accessed athttp://www. who. int/nutrition/publications/micronutrients//en/index. html on 31 May 2012.



Подпишитесь на рассылку:


В здоровом теле здоровый дух
как восстановить и сохранить здоровье

Витамины

Кальций

Проекты по теме:

Основные порталы, построенные редакторами

Домашний очаг

ДомДачаСадоводствоДетиАктивность ребенкаИгрыКрасотаЖенщины(Беременность)СемьяХобби
Здоровье: • АнатомияБолезниВредные привычкиДиагностикаНародная медицинаПервая помощьПитаниеФармацевтика
История: СССРИстория РоссииРоссийская Империя
Окружающий мир: Животный мирДомашние животныеНасекомыеРастенияПриродаКатаклизмыКосмосКлиматСтихийные бедствия

Справочная информация

ДокументыЗаконыИзвещенияУтверждения документовДоговораЗапросы предложенийТехнические заданияПланы развитияДокументоведениеАналитикаМероприятияКонкурсыИтогиАдминистрации городовПриказыКонтрактыВыполнение работПротоколы рассмотрения заявокАукционыПроектыПротоколыБюджетные организации
МуниципалитетыРайоныОбразованияПрограммы
Отчеты: • по упоминаниямДокументная базаЦенные бумаги
Положения: • Финансовые документы
Постановления: • Рубрикатор по темамФинансыгорода Российской Федерациирегионыпо точным датам
Регламенты
Термины: • Научная терминологияФинансоваяЭкономическая
Время: • Даты2015 год2016 год
Документы в финансовой сферев инвестиционнойФинансовые документы - программы

Техника

АвиацияАвтоВычислительная техникаОборудование(Электрооборудование)РадиоТехнологии(Аудио-видео)(Компьютеры)

Общество

БезопасностьГражданские права и свободыИскусство(Музыка)Культура(Этика)Мировые именаПолитика(Геополитика)(Идеологические конфликты)ВластьЗаговоры и переворотыГражданская позицияМиграцияРелигии и верования(Конфессии)ХристианствоМифологияРазвлеченияМасс МедиаСпорт (Боевые искусства)ТранспортТуризм
Войны и конфликты: АрмияВоенная техникаЗвания и награды

Образование и наука

Наука: Контрольные работыНаучно-технический прогрессПедагогикаРабочие программыФакультетыМетодические рекомендацииШколаПрофессиональное образованиеМотивация учащихся
Предметы: БиологияГеографияГеологияИсторияЛитератураЛитературные жанрыЛитературные героиМатематикаМедицинаМузыкаПравоЖилищное правоЗемельное правоУголовное правоКодексыПсихология (Логика) • Русский языкСоциологияФизикаФилологияФилософияХимияЮриспруденция

Мир

Регионы: АзияАмерикаАфрикаЕвропаПрибалтикаЕвропейская политикаОкеанияГорода мира
Россия: • МоскваКавказ
Регионы РоссииПрограммы регионовЭкономика

Бизнес и финансы

Бизнес: • БанкиБогатство и благосостояниеКоррупция(Преступность)МаркетингМенеджментИнвестицииЦенные бумаги: • УправлениеОткрытые акционерные обществаПроектыДокументыЦенные бумаги - контрольЦенные бумаги - оценкиОблигацииДолгиВалютаНедвижимость(Аренда)ПрофессииРаботаТорговляУслугиФинансыСтрахованиеБюджетФинансовые услугиКредитыКомпанииГосударственные предприятияЭкономикаМакроэкономикаМикроэкономикаНалогиАудит
Промышленность: • МеталлургияНефтьСельское хозяйствоЭнергетика
СтроительствоАрхитектураИнтерьерПолы и перекрытияПроцесс строительстваСтроительные материалыТеплоизоляцияЭкстерьерОрганизация и управление производством

Каталог авторов (частные аккаунты)

Авто

АвтосервисАвтозапчастиТовары для автоАвтотехцентрыАвтоаксессуарыавтозапчасти для иномарокКузовной ремонтАвторемонт и техобслуживаниеРемонт ходовой части автомобиляАвтохимиямаслатехцентрыРемонт бензиновых двигателейремонт автоэлектрикиремонт АКППШиномонтаж

Бизнес

Автоматизация бизнес-процессовИнтернет-магазиныСтроительствоТелефонная связьОптовые компании

Досуг

ДосугРазвлеченияТворчествоОбщественное питаниеРестораныБарыКафеКофейниНочные клубыЛитература

Технологии

Автоматизация производственных процессовИнтернетИнтернет-провайдерыСвязьИнформационные технологииIT-компанииWEB-студииПродвижение web-сайтовПродажа программного обеспеченияКоммутационное оборудованиеIP-телефония

Инфраструктура

ГородВластьАдминистрации районовСудыКоммунальные услугиПодростковые клубыОбщественные организацииГородские информационные сайты

Наука

ПедагогикаОбразованиеШколыОбучениеУчителя

Товары

Торговые компанииТоргово-сервисные компанииМобильные телефоныАксессуары к мобильным телефонамНавигационное оборудование

Услуги

Бытовые услугиТелекоммуникационные компанииДоставка готовых блюдОрганизация и проведение праздниковРемонт мобильных устройствАтелье швейныеХимчистки одеждыСервисные центрыФотоуслугиПраздничные агентства

Блокирование содержания является нарушением Правил пользования сайтом. Администрация сайта оставляет за собой право отклонять в доступе к содержанию в случае выявления блокировок.